黃越升 黃巧明

【摘要】 目的 探討急性缺血性腦卒中溶栓早期無再通后遠(yuǎn)期側(cè)支循環(huán)開放及神經(jīng)功能和生活能力的康復(fù)情況。方法 選取36例實(shí)施靜脈溶栓無效的急性缺血性腦卒中患者為研究組， 另選擇36例未接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者為對(duì)照組。兩組患者入院后均實(shí)施降調(diào)脂、抗血小板凝集以及改善微循環(huán)治療， 對(duì)照組皮下注射低分子肝素鈉治療， 研究組實(shí)施尿激酶靜脈溶栓治療。比較兩組患者治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的神經(jīng)功能缺損情況、日常生活活動(dòng)能力、生活質(zhì)量。結(jié)果 治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月， 兩組患者的美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分均低于本組治療前， 且研究組治療后3個(gè)月的NIHSS評(píng)分（9.53±0.85）分顯著低于對(duì)照組的（14.32±1.33）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個(gè)月組間NIHSS評(píng)分比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月， 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分、生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（GQOLI-74）評(píng)分均高于本組治療前， 且研究組治療后3個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分（88.95±4.54）分、GQOLI-74評(píng)分（92.15±5.11）分顯著高于對(duì)照組的（77.32±4.76）、（85.72±5.66）分， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個(gè)月組間Barthel指數(shù)評(píng)分、GQOLI-74評(píng)分比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 早期對(duì)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施靜脈溶栓治療相較于未溶栓治療患者， 其遠(yuǎn)期側(cè)支循環(huán)開放情況更優(yōu)， 患者具有更好的神經(jīng)功能和生活能力恢復(fù)情況。

【關(guān)鍵詞】 急性缺血性腦卒中;溶栓;側(cè)支循環(huán);神經(jīng)功能;生活能力

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.32.001

【Abstract】 Objective? ?To discuss the long-term collateral circulation opening and rehabilitation of nerve function and living ability after early thrombolysis in acute ischemic stroke without recanalization. Methods? ?There were 36 patients with acute ischemic stroke who were ineffective in intravenous thrombolysis selected as the research group， and 36 patients without thrombolytic therapy as the control group. After admission， both groups were treated with lipid lowering， anti-platelet aggregation and microcirculation improvement. The control group was subcutaneously injected with low molecular weight heparin sodium， and the research group was treated with urokinase intravenous thrombolysis. The neurological deficit， activities of daily living and quality of life before treatment， 1 week， 1 month and 3 months after treatment of the two groups were compared. Results? ?1 week， 1 month?and 3 months after treatment， National Institutes of Health stroke scale （NIHSS） score of the two groups were lower than those before treatment， and NIHSS score 3 months after treatment （9.53±0.85） points was significantly lower than （14.32±1.33） points of the control group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in NIHSS score 1 week and 1 month after treatment between the two groups （P>0.05）. 1 week， 1 month and 3 months after treatment， Barthel index score and generic quality of life inventor-74 （GQOLI-74） score of the two groups were higher than those before treatment， and those indexes?3 months after treatment of the research group [（88.95±4.54） and （92.15±5.11） points] were significantly higher than those of the control group [（77.32±4.76） and （85.72±5.66） points]， and the difference was statistically significant （P<0.05）. 1 week and 1 month after treatment， there was no statistically significant difference in Barthel index score and GQOLI-74 score between the two groups （P>0.05）. Conclusion? ?Early intravenous thrombolytic therapy for patients with acute ischemic stroke has better long-term collateral circulation opening than patients without thrombolytic therapy， and patients have better recovery of nerve function and living ability.

【Key words】 Acute ischemic stroke; Thrombolysis; Collateral circulation; Nerve function; Living ability

缺血性腦卒中作為一類因腦部血流缺乏充足的供應(yīng)所導(dǎo)致的腦血管疾病， 疾病進(jìn)展會(huì)造成局部的腦組織出現(xiàn)不可逆受損， 部分腦組織因?yàn)槿毖鴱氐讐乃溃?這就是導(dǎo)致缺血性腦卒中患者出現(xiàn)殘疾甚至死亡的重要因素[1]。缺血性腦卒中具有較為復(fù)雜的致病機(jī)制， 其中最為常見是急性動(dòng)脈血栓阻塞血管， 因此， 早期的靜脈溶栓能夠通過再次疏通閉塞的血管挽救缺血半暗帶， 從而降低患者的致殘及致死率[2]。大多數(shù)溶栓未成功的患者往往容易忽略其遠(yuǎn)期預(yù)后， 只能通過評(píng)估患者的遠(yuǎn)期生活能力和神經(jīng)功能來確認(rèn)其溶栓是否有效果[3]。大量臨床研究發(fā)現(xiàn)， 靜脈溶栓再通率<30%， 其中溶栓無效發(fā)生率>60%， 部分患者甚至發(fā)生嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化癥狀[4]， 可能的原因?yàn)榛颊叽笱荛]塞導(dǎo)致卒中后血管再通的可能性降低， 如大腦中動(dòng)脈M1段的再通率<30%， 頸內(nèi)動(dòng)脈末端再通率<6%， 且動(dòng)脈早期再通后的有效性已經(jīng)得到了臨床的明確肯定[5]。本研究選擇2017年12月～2019年12月在本院實(shí)施靜脈溶栓無效及同期未接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者為研究對(duì)象， 分析其遠(yuǎn)期側(cè)支循環(huán)開放及神經(jīng)功能恢復(fù)情況， 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年12月～2019年12月在本院實(shí)施靜脈溶栓無效的急性缺血性腦卒中患者36例為研究組， 其中男15例， 女21例;年齡44.6～77.1歲， 平均年齡（65.65±7.33）歲;患者發(fā)病5 h內(nèi)采用尿激酶溶栓治療;靜脈溶栓治療早期無效。另選擇在此時(shí)間段內(nèi)36例未接受溶栓治療的急性缺血性腦卒中患者為對(duì)照組， 其中男14例， 女22例;年齡46.3～77.2歲， 平均年齡（65.57±7.28）歲。兩組患者的一般資料比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性?；颊呒捌浼覍偻膺M(jìn)行研究， 并簽訂同意書。研究組納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合2014年中國急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]， 并經(jīng)過頭顱CT證實(shí);患者無其他心血管疾病;未發(fā)現(xiàn)精神類障礙， 配合醫(yī)囑治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有高血壓、糖尿病等疾病;伴有腎、心、肝等嚴(yán)重臟器疾病;具有嚴(yán)重吸煙酗酒嗜好等。

1. 2 治療方法 兩組患者入院1 h內(nèi)均由副主任或以上級(jí)別醫(yī)生判定， 肝腎功能均正常， 血小板計(jì)數(shù)在（1.0～3.0）×1011個(gè)/L， 利用磁共振血管造影（MRA）完善其顱內(nèi)血管評(píng)估， 并實(shí)施抗血小板藥物及口服他汀類藥物治療。為患者建立靜脈通道， 依達(dá)拉奉（先聲藥業(yè)有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20031341）清除氧自由基， 胞二磷膽堿（吉林百年漢克制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H22026208）改善腦循環(huán)、促進(jìn)腦功能恢復(fù)。其中對(duì)照組皮下注射低分子量肝素鈉注射液（齊魯制藥有限公司， 國藥準(zhǔn)字H20000096）100 IU/kg。研究組靜脈滴注尿激酶（南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司， 國藥準(zhǔn)字H10920038）治療， 在100 ml的生理鹽水中加入尿激酶150 U溶解， 30 min內(nèi)滴完。治療1周后密切關(guān)注兩組患者治療過程中出現(xiàn)的病情變化， 實(shí)時(shí)檢測其心電圖、血壓、凝血因子等， 若發(fā)生顱內(nèi)壓升高等癥狀停止溶栓治療， 觀察是否出血顱內(nèi)出血。兩組患者均連續(xù)治療2周。

1. 3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1. 3. 1 比較兩組患者治療前后的神經(jīng)功能缺損情況

采用NIHSS[7]對(duì)患者治療前及治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月的神經(jīng)功能缺損情況進(jìn)行評(píng)分， 分值越低表示神經(jīng)功能越好。

1. 3. 2 比較兩組患者治療前后的日常生活活動(dòng)能力

采用改良Barthel指數(shù)[8]計(jì)分法評(píng)估患者的生活活動(dòng)能力， 該量表內(nèi)容包括進(jìn)食、床與輪椅轉(zhuǎn)移、個(gè)人衛(wèi)生、如廁、洗澡、步行、上下樓梯、穿衣、大便控制、小便控制10項(xiàng)內(nèi)容， 評(píng)分分值為2～4個(gè)等級(jí)（0分， 5分;0分， 5分， 10分;0分， 5分， 10分， 15分）， 總分100分， 評(píng)分越高表示生活活動(dòng)能力越高。

1. 3. 3 比較兩組患者治療前后的生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷（Generic Quality of Life Inventory-74， GQOLI-74）[9]評(píng)定患者的生活質(zhì)量， 包含74個(gè)條目， 從軀體、心理、社會(huì)、物質(zhì)生活狀態(tài)4個(gè)維度評(píng)估， 滿分100分， 評(píng)分越高表示生活質(zhì)量越高。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 兩組患者治療前后的NIHSS評(píng)分比較 治療前， 兩組患者的NIHSS評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月， 兩組患者的NIHSS評(píng)分均低于本組治療前， 且研究組治療后3個(gè)月的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個(gè)月組間NIHSS評(píng)分比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2. 2 兩組患者治療前后的Barthel指數(shù)評(píng)分比較 治療前， 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月， 兩組患者的Barthel指數(shù)評(píng)分均高于本組治療前， 且研究組治療后3個(gè)月的Barthel指數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個(gè)月組間Barthel指數(shù)評(píng)分比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2. 3 兩組患者治療前后的GQOLI-74評(píng)分比較 治療前， 兩組患者的GQOLI-74評(píng)分比較， 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后1周、1個(gè)月、3個(gè)月， 兩組患者的GQOLI-74評(píng)分均高于本組治療前， 且研究組治療后3個(gè)月的GQOLI-74評(píng)分高于對(duì)照組， 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;兩組患者治療后1周、1個(gè)月組間GQOLI-74評(píng)分比較， 差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

3 討論

隨著近年來國內(nèi)居民不斷加快的生活節(jié)奏以及日益升高的工作壓力， 急性缺血性腦卒中發(fā)病率逐年攀升， 為社會(huì)帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。目前， 臨床大量數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)超急性期靜脈溶栓方案治療效果最佳， 在患者發(fā)病5 h內(nèi)實(shí)施尿激酶靜脈溶栓時(shí)臨床首選治療手段。然而， 目前我國采取的溶栓治療患者不足3%， 成功率較低， 靜脈溶栓再通率<30%， >60%的患者溶栓無效， 甚至發(fā)生嚴(yán)重出血轉(zhuǎn)化癥狀[10]。分析其原因可能和閉塞大血管導(dǎo)致急性出血性腦卒中患者很難完成血管再通， 因此， 溶栓治療后具有較高的無側(cè)支循環(huán)開放和無再通的比例;而建立側(cè)支循環(huán)后可以緩解腦細(xì)胞缺血、缺氧情況， 讓梗死面積縮小， 改善腦微循環(huán)功能， 加速治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)[11]。

由于當(dāng)前的靜脈溶栓治療后再通率不高， 且患者具有一定的再出血風(fēng)險(xiǎn)， 溶栓治療結(jié)束后無側(cè)支循環(huán)開放和無再通比例居高不下[12]。建立側(cè)支循環(huán)能夠同時(shí)緩解缺血組織和細(xì)胞供氧、供血情況， 減小梗死面積， 還能夠改善腦微循環(huán)功能， 加快患者的后期神經(jīng)功能恢復(fù)速度[13]。早期溶栓治療實(shí)施側(cè)支循環(huán)能夠改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能和生活功能。雖然早期靜脈溶栓無效， 但促使開放側(cè)支循環(huán)能夠?yàn)槟X部供應(yīng)血流， 改善缺血區(qū)域組織細(xì)胞的缺血缺氧狀態(tài)， 還可以改善微循環(huán)， 從而改善患者遠(yuǎn)期神經(jīng)功能及生活質(zhì)量[10]。

綜上所述， 早期對(duì)急性缺血性腦卒中患者實(shí)施溶栓治療相較于未溶栓治療患者， 其遠(yuǎn)期側(cè)支循環(huán)開放情況更優(yōu)， 患者具有更好的神經(jīng)功能和生活能力恢復(fù)情況。

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[收稿日期：2020-05-27]