林金燕,林飛飛,朱嘉子

溫州市第七人民醫(yī)院(溫州市心理衛(wèi)生中心)老年精神科(浙江溫州 325000)

精神分裂癥是一種較常見的精神障礙性疾病[1]，近年來，患病率、致殘率均有持續(xù)增加趨勢。因其病程遷延、反復住院，患者常表現(xiàn)為精神衰退、意志要求減退、被動合作等始動性缺乏狀態(tài)，治療依從性較低，日常生活能力減退明顯，由此給家庭及社會帶來的負擔不斷增加[2]。由于精神分裂癥目前尚不存在治愈的可能，患者一旦罹患此病無法康復，而且患者的病情會逐漸惡化，社會與家庭功能等逐漸退縮。相當比例的精神分裂癥患者最后只能以長期住院的方式生活。在近些年以來，多種抗精神病藥物被研發(fā)出來，并且對于患者癥狀的控制效果已經(jīng)得到普遍的認可，雖然無法逆轉(zhuǎn)患者的病情惡化，但在療效方面已經(jīng)取得長足的進步。盡管患者的癥狀尚可控制，但是由于該種疾病的特點和長期住院的屬性，患者治療的依從性和生活能力的下降，依然是難以處理的問題。目前也被認為是無法通過藥物干預所改變的。我科為提高慢性住院精神分裂癥患者的日常生活能力，在藥物治療的基礎(chǔ)上采取了一系列的強化干預策略，取得較好的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1—10月在我院精神分裂癥科住院治療的精神分裂癥患者100例作為研究對象，采用隨機數(shù)字法將全部患者分成對照組和觀察組，每組各50例。納入標準：(1)年齡18～70歲；(2)所有患者均符合《中國精神障礙分類與診斷標準》第3版(CCMD-3)與《國際疾病分類》第10版(ICD-10)的診斷標準[3]；(3)病程≥3年，病情穩(wěn)定，藥物治療各類和劑量已保持穩(wěn)定2年以上；(4)法定監(jiān)護人簽定知情同意書。排除標準：(1)合并軀體殘疾者；(2)存在聽力、語言溝通障礙者；(3)酒精或藥物依賴者或吸毒史者；(4)合并重要器官疾病者。本次研究已獲得我院倫理委員會批準。所有患者均已簽署知情同意書，并表示對研究內(nèi)容理解。兩組患者的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般資料比較

所有患者入院后均予以完善相關(guān)檢查，并遵醫(yī)囑均給予抗精神病藥物治療。

1.2.1 對照組 按照精神科常規(guī)給予正常護理，并給予娛療活動，由責任護士對患者進行精神分裂癥管理教育。

1.2.2 觀察組 在對照組基礎(chǔ)上運用強化式干預，干預時間為6個月。具體措施如下。

1.2.2.1 健康教育 制定《精神分裂癥患者健康管理手冊》，手冊以圖文并茂的形式，內(nèi)有簡單易懂的小漫畫詮釋關(guān)于精神分裂癥的管理方法、自我癥狀觀察等內(nèi)容。由責任護士對照著手冊講解關(guān)于精神分裂癥的相關(guān)知識。保證每周對患者的講解時間不低于2 h。

1.2.2.2 康復訓練 主要包括3方面內(nèi)容，分別為心理康復、認知康復、日常生活能力訓練。(1)心理康復。主管護士每天對患者心理狀態(tài)進行評估，根據(jù)評估結(jié)果，在患者穩(wěn)定期運用安慰性、鼓勵性語言進行疏導治療，教會患者以正常方式表達或發(fā)泄不良情緒，以促進其自知力的康復。對伴痛苦表示同情的患者，首先通過溝通掌握患者心理問題，教會患者使用放松、深呼吸和冥想等方法來改善應激情緒，并幫助患者尋找合適的發(fā)泄途徑，如書寫、撕紙片和運動等，消除或緩解其身心癥狀。(2)認知康復主要是教會患者進行自我癥狀觀察，識別疾病復發(fā)的先兆。(3)日常生活能力訓練。生活處理能力訓練，有計劃、有步驟地訓練患者洗臉、刷牙、洗衣服、洗澡、穿脫衣褲、剪指甲，協(xié)助其進食飲水，逐步實現(xiàn)個人自理；工具性日常生活能力訓練，如打電話、購物、做晚飯、整理衣柜、乘坐公交車、子女教育等。同伴支持日常生活能力訓練：由責任護士為每例患者選取一位病情穩(wěn)定、自知力恢復好、生活完全可處理、有一定組織協(xié)調(diào)能力及語言表達能力的病友作為患者生活訓練的支持者，由同伴每周一、三分別與患者一起進行生理自理訓練及工具訓練，并對每周訓練的情況進行總結(jié)并記錄在個性化檔案中，采用正性強化法促進患者回歸社會。(4)同時護理過程中對患者進行藥物處置技能訓練及社會交往能力訓練，如設置家庭、職場等人際互動情景，讓患者參與模擬演練，為患者更好的回歸社會奠定良好的基礎(chǔ)。

1.2.2.3 目標訓練 采取“奇跡式詢問”方法引導患者說出對未來的期望，為達到期望引導患者為自己設定階段性目標，并以患者描述的目標作為努力方向，采取由簡到難的方法，由護士進行跟蹤患者達到目標的進程，并時時給予鼓勵。

1.2.2.4 康復俱樂部 每個月舉辦1次“康復管理”活動，每次60 min，活動要求責任護士、患者及家屬均參與。活動內(nèi)容包括PPT講授、患者康復管理經(jīng)驗分享、家屬照護經(jīng)驗分享、角度模仿等內(nèi)容，并預留10 min為頒獎時間，對于治療依從性佳，積極參與康復訓練的患者給予獎品獎勵，并對所有患者在康復過程中無論有無進步均給予表揚，培養(yǎng)患者積極參與康復訓練活動，養(yǎng)成良好的治療依從性。活動除要求責任護士及患者參與外，要求有一名家屬參與。除對家屬進行對精神分裂癥復發(fā)先兆、常見藥物治療不良反應、處置方法、注意事項等強化教育外。讓家屬觀摩患者的活動內(nèi)容，見證患者活動效果，多支持和鼓勵患者。

1.2.2.5 總結(jié) 責任護士根據(jù)每月對所負責的一名患者的護理情況，歸納本段時間內(nèi)強化式干預療的收獲，將有效經(jīng)驗在科里進行分享，從而將好的方法擴大化，更好地對精神分裂癥患者進行干預。

1.3 觀察指標 干預后分別對兩組患者的PANSS評分、認知功能、治療依從性、日常生活能力以及社會交往能力進行比較。

1.3.1 PANSS評分 采用陽性和陰性癥狀量表(positive and negative syndrome scale，PANSS)[4]分別對兩組患者干預治療前后的精神癥狀進行評價，PANSS量表分別由陽性量表、陰性量表和一般精神病理分量表組成，共包含30個條目，每個條目按嚴重程度從無到極重度7個等級進行1～7分的評分，總得分越高表示患者的病情越嚴重。

1.3.2 認知功能評價 采用精神分裂癥認知功能成套測試共識版量表[5](MATRICS Consensus Cognitive Battery,MCCB)對干預治療后兩組患者的認知功能進行評價，MCCB量表共包括7個心理維度，10項分測試：(1)語言學習和記憶(言語記憶)；(2)工作記憶，其包括空間廣度以及數(shù)字序列；(3)視覺學習與記憶(視覺記憶)；(4)處理速度， 包括符號編碼、連線測試以及語義流暢性；(5)推理與問題解決能力(迷宮測試)；(6)注意/警覺(持續(xù)操作測試)；(7)社會認知(情緒管理測試)。MCCB各維度得分越高，說明患者的認知功能越好。

1.3.3 治療依從性評價 采用自知力及對治療的態(tài)度(ITAQ)問卷[6]對干預前后患者自知力及對治療的態(tài)度進行評價，ITAQ問卷共包括11個問題項目，每個問題項目有3個評分標準：0分表示沒有認識，1分表示部分認識，2分表示全部認識?？偡衷礁撸砘颊叩闹委熞缽男栽胶?。

1.3.4 康復狀態(tài)及日常生活能力比較評價 采用康復狀態(tài)量表(MRSS)[7]量表評估患者的康復情況。MRSS依據(jù)患者在依賴性、活動能力、社交能力、癥狀及行為方面的表現(xiàn)分為4個部分，28個條目，0～7級評分，評分越高，患者的依賴性、活動能力缺乏、社會交往能力缺陷、精神癥狀嚴重度越嚴重。采用日常生活能力(ADL)量表評估患者的日常生活能力[8]，ADL量表共有14項，采用1～4 分的4級評分方法，總分14～56分，>14 分有不同程度的功能下降。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的PANSS評分比較 干預治療前兩組患者的各項PANSS評分和總分和比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預治療后兩組患者的各項PANSS評分和總分均前明顯降低(P<0.05)，且觀察組患者的各項PANSS評分和總分顯著低于對照組患者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者的PANSS評分比較 分

2.2 兩組患者的MCCB評分比較 干預治療前兩組患者的各項測試評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3；干預治療后，觀察組的各項認知功能維度MCCB評分均顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義；P<0.05)，見表4。

表3 干預前兩組患者的MCCB評分比較 分

表4 干預后兩組患者的MCCB評分比較 分

2.3 兩組患者治療依從性比較 干預前，兩組患者ITAQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；干預后觀察組患者ITAQ量表評分高于干預前及對照組(P<0.05)，見表5。

表5 兩組患者治療依從性比較 分

干預前，兩組患者MRSS、ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.055)；干預后，觀察組患者MRSE評分及ADL評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組患者康復狀態(tài)及日常生活能力比較 分

3 討論

3.1 強化式干預改善患者的精神癥狀 精神分裂癥是好發(fā)于青壯年時期的一種持續(xù)性的、慢性的重癥精神類疾病，其在年齡16～40歲的人群中的發(fā)病率較高[9]。精神分裂癥的臨床表現(xiàn)主要有：思維及聯(lián)想方面的障礙如思維缺乏、被動體驗、各類妄想以及思維聯(lián)想障礙；感知覺方面的障礙如各類幻覺；情感方面的障礙如情感平淡、遲鈍以及激越；意志以及行為方面的障礙包括緊張綜合征、意志減退等[10]。精神分裂癥患者在發(fā)病時通常無智能方面已經(jīng)意識方面的障礙，但是由于其發(fā)病為具有長期反復性，因此其殘留的病態(tài)退化行為會進一步的造成患者的社會功能的衰退，因此不僅對患者的身心健康帶來嚴重影響并且也嚴重影響者患者的日?；顒幽芰11-12]，此外也給患者家庭甚至是社會帶來了較大的經(jīng)濟負擔。大部分患者需長期住院治療，致使其脫離外界環(huán)境，加重了患者孤獨與退縮，對康復產(chǎn)生不利影響，嚴重者可出現(xiàn)各項功能衰退和精神殘疾[13]。任艷萍等[14]報道顯示，精神癥狀是慢性精神分裂癥患者的核心癥狀，嚴重影響患者的康復進程及生活質(zhì)量。本研究顯示，干預前兩組患者PANSS量表中陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般病理分及總分均較高，而干預后，兩組患者各條目得分較較干預前改善，原因可能是兩組患者均對癥給予抗精神病藥物治療，藥物發(fā)揮治療效果，從而改善患者的精神疾病病情；而干預后觀察組各條目的改善程度優(yōu)于對照組，表明強化式干預可促進精神分裂癥患者精神癥狀的改善。原因可能為強化式干預實施前參與本研究的護士通過查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻，充分的心理評估，良好的健康教育，系統(tǒng)的康復訓練計劃，針對性解決了患者心理、疾病知識及康復訓練方面的問題，促進了康復效果。同時通過每2周舉辦一次的康復俱樂部，加強了醫(yī)護人員與患者及家屬的交流，建立起了相互的信任的關(guān)系，為醫(yī)務人員能夠準確掌握患者病情，并采取有效措施提供了支持，從而將護理干預效果最大好，更好地改善患者的精神癥狀。

3.2 強化式干預提高患者的治療依從性 精神分裂癥發(fā)病原因較多，與生理、心理和社會等諸多因素有關(guān)[15-16]。因發(fā)病的形式、文化層次、獲得疾病知識的途徑、病情反復及多次入院等，致使患者的自知力缺乏，對治療的依從性降低。本研究發(fā)現(xiàn)，干預前，兩組患者ITAQ評分均較低，表明兩組患者治療依從性均較低，而干預后，觀察組患者ITAQ量表評分高于干預前及對照組(P<0.05)，說明強化式干預能夠提高精神分裂癥患者的治療依從性。原因可能為一方面強化式干預密切了護患關(guān)系，增加了患者對醫(yī)護人員的信任，使患者更愿意聽從醫(yī)護人員的治療安排；另一方面強化式干預通過多種途徑的護理，逐步強化了患者對疾病相關(guān)知識的了解[17]，掌握了自我癥狀觀察及識別復發(fā)前兆的表現(xiàn)，學會自我調(diào)適，緩解精神癥狀，感受在治療過程了配合醫(yī)護人員對疾病的康復有幫助，促進其積極配合治療與康復。

3.3 強化式干預提高患者康復狀態(tài)及日常生活能力 精神分裂癥患者隨著病程的延長，康復狀態(tài)及日常生活能力均表現(xiàn)不同程度的降低。本研究發(fā)現(xiàn)，干預前，兩組患者MRSS、ADL評分均較低，表現(xiàn)存在康復狀態(tài)低、日常生活能力下降的表現(xiàn)。而干預后，觀察組患者MRSS、ADL評分均較干預前及對照組改善，說明強化式干預有助于提高患者的康復狀態(tài)及日常生活能力，而常規(guī)護理無此療效，與袁大偉[18]等的研究一致。分析可能的原因是強化式干預通過康復俱樂部的舉辦為患者提供了開放、平等的交流活動機會，豐富多樣的學習形式，同伴的相互支持，家屬的陪伴，激發(fā)了患者的主動性，使他們意識到康復的重要性，更愿意參與到康復訓練中來[19]。同時強化式干預通過責任護士反復對患者的健康教育、心理評估等的手段一次次的鞏固患者學習內(nèi)容，掌握了康復訓練技巧，并在康復訓練中得到滿足感，有助于提高患者的康復訓練依從性，在康復過程中遇到的問題會及時與責任護士溝通，促進了患者康復[20]。

但是本研究樣本量納入較少，干預時間僅為6個月，期望在后續(xù)研究中可延長干預時間，增加樣本量來進一步探討遠期療效。

綜上所述，將強化式干預應用于慢性住院精神分裂癥患者治療中，可促進患者精神癥狀的改善，治療依從性及日常生活能力的提高，促進患者康復。