★ 易寶秀 毛強(qiáng)健 鄧根 遲振海（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；2.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

小兒推拿建立在中醫(yī)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，采用一定的推拿手法作用于患兒體表特定的穴位或部位，通過(guò)刺激內(nèi)在的肌肉、臟腑、經(jīng)絡(luò)血脈，從而防治疾病，助長(zhǎng)益智。筆者采用文獻(xiàn)計(jì)量分析、總結(jié)小兒推拿治療的優(yōu)勢(shì)病種與適應(yīng)癥，可在一定程度上反應(yīng)其臨床現(xiàn)狀與發(fā)展前景，促進(jìn)小兒推拿醫(yī)學(xué)的發(fā)展及外界社會(huì)對(duì)小兒推拿的認(rèn)識(shí)，造福于更多家庭。

1 資料與方法

1.1 檢索策略以“小兒推拿”“兒推”“小兒按摩”為主題詞，檢索2009 年1 月1 日―2019 年3 月10日間中國(guó)知網(wǎng)、維普、萬(wàn)方、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)中與小兒推拿相關(guān)的文獻(xiàn)，將檢索到的共5 496 篇文獻(xiàn)依次導(dǎo)入NoteExpress 文獻(xiàn)管理器，進(jìn)行重復(fù)篩查并逐一閱讀按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)決定是否納入本次研究。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①小兒推拿臨床應(yīng)用或療效觀察類論文②論文樣本具有一定數(shù)量，通?！?0 例；③治療組以小兒推拿為主，或小兒推拿配合其他療法聯(lián)合干預(yù)，對(duì)照組可采用空白對(duì)照、安慰劑對(duì)照、西醫(yī)療法、中醫(yī)傳統(tǒng)療法等，當(dāng)采用基礎(chǔ)治療時(shí),兩組必須一樣。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①綜述、方法學(xué)類②理論研究、學(xué)術(shù)思想類③個(gè)案、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)類④調(diào)查分析、新聞報(bào)道類⑤動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類⑥無(wú)臨床療效，或臨床療效不顯著、無(wú)治療方法，或臨床數(shù)據(jù)有誤差。

1.4 疾病統(tǒng)計(jì)方法①疾病名的統(tǒng)計(jì)主要參考王艷國(guó)等［1］小兒推拿疾病譜研究，采用西醫(yī)病癥名和中醫(yī)病癥名相結(jié)合的方式；②疾病系統(tǒng)：主要按照世界衛(wèi)生組織關(guān)于國(guó)際疾病和健康有關(guān)問(wèn)題的統(tǒng)計(jì)分類標(biāo)準(zhǔn)（ICD10），③將涉及的兒科病種歸于12 大類，對(duì)于不好歸類的個(gè)別病癥如嬰幼兒生長(zhǎng)發(fā)育、嬰幼兒免疫力低下等不適于歸入11 大系統(tǒng)中，本研究中將其納入“其他”范疇；④疾病頻次：對(duì)文獻(xiàn)中每1 個(gè)臨床療效觀察類疾病所報(bào)道的次數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。建立相關(guān)數(shù)據(jù)庫(kù)，采用頻次統(tǒng)計(jì)方法記錄疾病的種類，統(tǒng)計(jì)其出現(xiàn)的頻次并計(jì)算百分比。

2 結(jié)果

2.1 檢索情況通過(guò)檢索上述四大數(shù)據(jù)庫(kù)，共獲得小兒推拿相關(guān)文獻(xiàn)6 254 篇，導(dǎo)入NoteExpress文獻(xiàn)管理器查重后有2 358 篇，通過(guò)閱讀標(biāo)題、摘要和全文，最終確定符合納入、排除標(biāo)準(zhǔn)的有關(guān)小兒推拿治療各系統(tǒng)疾病的臨床研究文獻(xiàn)共468 篇。納入文獻(xiàn)流程圖詳見圖1。

圖1 文獻(xiàn)檢索流程圖

2.2 年度分布從檢索情況可知，在2009 年1 月1 日―2019 年3 月20 日間發(fā)表的有關(guān)小兒推拿臨床研究文獻(xiàn)中符合標(biāo)準(zhǔn)的有468 篇文獻(xiàn)，其中，2010 年之前其臨床研究一直處于“低落期”；文獻(xiàn)量每年均低于10 篇，2010 年之后臨床研究開始增加，但呈緩慢上升趨勢(shì)；從2012 年開始，小兒推拿臨床研究文獻(xiàn)數(shù)增長(zhǎng)幅度開始加大，尤其是2016 年增長(zhǎng)幅度達(dá)到最大，一年增長(zhǎng)24 篇，至2018 年高達(dá)95 篇，2019 年因文獻(xiàn)檢索時(shí)間截止3月10 日，故文獻(xiàn)量呈下降趨勢(shì)?？傮w而言本次研究納入的有關(guān)小兒推拿文獻(xiàn)平均年發(fā)文量達(dá)46 篇之多，表明近年來(lái)小兒推拿療法臨床應(yīng)用越來(lái)越廣。詳見圖2。

圖2 小兒推拿臨床研究隨時(shí)間變化發(fā)文量

2.3 優(yōu)勢(shì)疾病通過(guò)檢索情況可以看出，在納入的468 篇文獻(xiàn)中，小兒推拿臨床應(yīng)用較為廣泛，病譜多達(dá)52 種，涉及11 個(gè)系統(tǒng)。其中文獻(xiàn)最多的前10種疾病依次是腹瀉、厭食癥、哮喘慢性持緩期、功能性便秘、咳嗽、腦癱、發(fā)熱、呼吸道感染、過(guò)敏性鼻炎、支氣管炎，以上疾病的文獻(xiàn)數(shù)量均≥10，總數(shù)量為301 篇，占總納入文獻(xiàn)的65.72 %。詳見表1。

表1 小兒推拿疾病譜按系統(tǒng)分類的文獻(xiàn)數(shù)量統(tǒng)計(jì)

2.4 優(yōu)勢(shì)疾病系統(tǒng)從檢索情況來(lái)看，小兒推拿治療相關(guān)疾病系統(tǒng)所涉及11 個(gè)系統(tǒng)，但呈現(xiàn)不均勻分布狀態(tài)，且優(yōu)勢(shì)病種較為集中，主要集中在消化和呼吸兩大系統(tǒng)，其病種數(shù)分別為14 種、13 種，文獻(xiàn)量分別為210 篇、153 篇，占總文獻(xiàn)量分別為44.87 %、32.69 %。具體見圖3。

圖3 小兒推拿治療疾病系統(tǒng)的文獻(xiàn)數(shù)排名及其構(gòu)成比

3 討論

3.1 小兒推拿療法概況①小兒推拿的作用特點(diǎn)：小兒推拿是建立在整體觀念、辯證論治的中醫(yī)基礎(chǔ)之上，根據(jù)治病求本，標(biāo)本兼顧的治則，在患兒體表穴位或部位上施以相關(guān)推拿手法，通過(guò)外界刺激以運(yùn)行氣血、協(xié)通陰陽(yáng)、調(diào)理臟腑，最終達(dá)到治病祛邪的目的。②小兒推拿作用優(yōu)勢(shì):推拿療法通過(guò)刺激局部皮膚或穴位進(jìn)而達(dá)到調(diào)理臟腑，疏經(jīng)活絡(luò)的目的，可操作性強(qiáng)、無(wú)痛苦、無(wú)副作用,同時(shí)療效顯著,得到患兒及家屬的認(rèn)可。③小兒推拿的發(fā)展前景：隨著人類疾病譜的不斷變化和健康綠色理念的潛移默化，以及目前國(guó)內(nèi)因兒科抗生素的濫用所帶來(lái)的一系列問(wèn)題，科學(xué)育兒理念的倡導(dǎo)，促使廣大家長(zhǎng)尋求一種更為健康的新型醫(yī)療消費(fèi)，因而通過(guò)推拿激活人體體內(nèi)天然藥庫(kù)和自然物理療法代替部分化學(xué)藥物已成為國(guó)際醫(yī)藥發(fā)展的普遍趨勢(shì)。小兒推拿作為一種非藥物、無(wú)痛苦、無(wú)副作用且有效的外治療法，與人們這一需求正好相契合［2-3］。

3.2 優(yōu)勢(shì)病種的分析此次研究的三個(gè)最高發(fā)的病，即下面三種，大量臨床研究證實(shí)，小兒推拿治療以下三種病療效確切。

腹瀉由多因素引起的以大便次數(shù)增多和大便性狀改變?yōu)樘攸c(diǎn)的疾病?！队子准伞ば篂a證治》說(shuō)：“夫泄瀉之本,無(wú)不由于脾胃”［4］，故小兒推拿治療腹瀉多以調(diào)理脾胃以達(dá)到止瀉目的。臨床上小兒推拿治療腹瀉多選取推脾經(jīng)、推大腸經(jīng)、揉天樞、摩腹、揉臍、揉龜尾等手法。西醫(yī)認(rèn)為，推脾經(jīng)、推大腸、揉天樞、摩腹能調(diào)節(jié)胃腸蠕動(dòng),增強(qiáng)消化吸收功能,而起到健脾和胃止瀉作用。揉臍可以改變紊亂的腸道微循環(huán),促進(jìn)其消化吸收功能的恢復(fù),同時(shí)抑制過(guò)度的腸管運(yùn)動(dòng),從而緩解腹瀉癥狀［5］。江浩等［6］認(rèn)為揉龜尾可興奮支配肛門括約肌的神經(jīng),恢復(fù)肛門括約肌正常運(yùn)作功能,最終以達(dá)到止瀉。

小兒厭食的發(fā)病機(jī)制多為胃腸促消化動(dòng)力不足、胃腸內(nèi)消化液分泌減少、胃腸消化酶活性降低［7］。而有研究表明［8］，推拿可加強(qiáng)胃腸蠕動(dòng),促進(jìn)消化液、消化酶的分泌，增加消化酶活性，加強(qiáng)小腸吸收功能，增加胃腸激素及生長(zhǎng)激素分泌， 促進(jìn)患兒消化及生長(zhǎng)。小兒推拿治療厭食主要手法為補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)胃經(jīng)、運(yùn)內(nèi)八卦、揉板門、推四橫紋、摩腹。彭錦桓等［7］研究表明補(bǔ)脾胃經(jīng)能健脾助運(yùn)消食；順運(yùn)內(nèi)八卦可行滯消食;四橫紋是治療厭食癥要穴，可消積消脹;板門為脾胃之門，揉之能健脾和胃，除脹滿；摩腹可健脾和胃、消食和中、調(diào)理大小腸。此外，推拿還可促進(jìn)微量元素（鈣、鐵、鋅）的吸收，增加體質(zhì)量， 提高臨床療效， 值得臨床推廣應(yīng)用［9］。

哮喘是由多種細(xì)胞和細(xì)胞組分共同參與的氣道慢性炎癥性疾病， 常見為多變的可逆性氣流受限， 從而導(dǎo)致一系列如喘息、胸悶、咳嗽、氣促等臨床表現(xiàn)［10］。從中醫(yī)角度來(lái)說(shuō)，哮喘患兒多為肺、脾、腎先天不足，宿痰伏肺導(dǎo)致肺氣上逆所致，故推拿多以降氣化痰、滋補(bǔ)肺、脾、腎三臟為治則。徐婉琳等［11］認(rèn)為順運(yùn)內(nèi)八卦可以降氣開膈平喘，配合揉膻中、揉天突、揉定喘、推三關(guān)以降氣平喘，揉肺俞、揉脾俞、揉腎俞、揉足三里皆可調(diào)理脾肺腎三臟氣機(jī)， 最終達(dá)到降氣化痰平喘目的。

3.3 優(yōu)勢(shì)系統(tǒng)和適應(yīng)癥分析優(yōu)勢(shì)系統(tǒng)的產(chǎn)生與小兒天生肺虛及脾虛體質(zhì)有關(guān)：相關(guān)文獻(xiàn)表明［12-14］小兒先天臟腑嬌嫩，形氣未充，肺臟生理功能尚未健全，六淫外邪極易侵入；同時(shí)又存在著“肺、脾不足”的生理特點(diǎn)，容易出現(xiàn)飲食停滯，氣血兩虛的?。淮送庑鹤陨砗療o(wú)法自調(diào)，飲食不能自節(jié)，肺脾兩臟，尤其容易患病，故小兒多患呼吸系統(tǒng)及消化系統(tǒng)疾病。

此外，除了上述幾個(gè)優(yōu)勢(shì)病種外，小兒推拿在臨床上也具有廣泛適應(yīng)癥。一種療法是否適應(yīng)于一種疾病的治療，主要可以從疾病的發(fā)病機(jī)理及該療法的作用原理方面分析。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體手指有著最為豐富的神經(jīng)末梢，是小兒調(diào)節(jié)臟腑功能最靈敏處，小兒推拿就是通過(guò)一定手法刺激患兒手指以調(diào)節(jié)臟腑功能，治療防御疾病［5］。如：①腦癱主要是因胎兒先天腎氣不足、肝精血虧虛，或脾胃虛損，氣血生化乏源等引起［15］，臨床治療此病多以補(bǔ)脾經(jīng)、補(bǔ)腎經(jīng)、補(bǔ)肺經(jīng)、瀉肝經(jīng)的五經(jīng)配伍處方為主，加掐揉印堂、百會(huì)，掐老龍、揉精靈以醒神啟閉；②遺尿多因腎氣不足，膀胱失約；心主神明，不能控制排尿；肝失疏瀉，肺失氣化，脾失轉(zhuǎn)輸所致小兒睡中遺尿［16］，小兒推拿治療遺尿多從推經(jīng)治臟理論出發(fā)，即補(bǔ)腎經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)，清肝經(jīng)、心經(jīng)，補(bǔ)瀉兼施以調(diào)和五臟；③小兒濕疹、膿皰瘡等皮膚病多因肺氣不足，外邪侵襲，脾失健運(yùn)，濕邪停滯所致［17］，小兒推拿治療此病多從肺、脾兩臟立論，采用清胃、補(bǔ)脾、揉中脘、揉足三里以健脾祛濕，補(bǔ)肺經(jīng)、揉肺俞以補(bǔ)益肺氣；④小兒功能性便秘多因小兒先天肺脾不足致大腸傳送無(wú)力，肝氣疏瀉不及致大腸傳導(dǎo)不通而致［18-19］，小兒推拿治療便秘多從臟腑著手，實(shí)證采用清大腸、胃為主；虛證則是以補(bǔ)脾胃經(jīng)、肺經(jīng)為主。綜上所述小兒很多疾病的發(fā)生多因臟腑不調(diào)所導(dǎo)致，小兒推拿通過(guò)相關(guān)手法作用于小兒手指(調(diào)節(jié)臟腑功能最靈敏處)、脊背（臟腑俞穴）來(lái)調(diào)節(jié)臟腑，治病保健，這些疾病的發(fā)病機(jī)制與小兒推拿的作用原理有著一定聯(lián)系。

本次研究是對(duì)小兒推拿臨床研究文獻(xiàn)的計(jì)量分析，歸納小兒推拿治療臨床病癥，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，有利于掌握小兒推拿療法的優(yōu)勢(shì)病種及適應(yīng)癥。但因其推拿流派繁多， 尚未形成統(tǒng)一的推拿操作手法及小兒推拿被人們熟知度不夠，導(dǎo)致小兒推拿臨床應(yīng)用范圍不夠廣泛，可能縮小其優(yōu)勢(shì)病種和適應(yīng)癥范圍。通過(guò)分析小兒推拿的作用原理，不難發(fā)現(xiàn)小兒推拿療法在優(yōu)勢(shì)病種和適應(yīng)癥方面存在很大的發(fā)展空間。此外，本次研究不足之處為：①文獻(xiàn)語(yǔ)種僅限定為中文，可能出現(xiàn)文獻(xiàn)納入不全導(dǎo)致結(jié)果形成一定偏倚的問(wèn)題；②研究將論文樣本<10 例及個(gè)案排除在外，納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)可能存有偏差。