魏 迪

（煙臺毓璜頂醫(yī)院東區(qū)ICU，山東 煙臺 264000）

經口氣管插管作為機械通氣的重要的途徑之一，即可保證氣道通暢，又可有效清除呼吸道分泌物。VAP為最常見的并發(fā)癥，增加醫(yī)療費用、呼吸機輔助呼吸時間及ICU救治時間以及死亡率[1]。研究發(fā)現(xiàn)，VAP與口咽部細菌的定植與易位有關。在對下呼吸道與口腔細菌的培養(yǎng)中發(fā)現(xiàn)，有67%一樣，說明口腔細菌與VAP的發(fā)生密切相關[2]。

1 口腔護理的意義

口咽部的細菌可沿著經口氣管插管的管壁進入呼吸道，當患者翻身、咳嗽等導致氣管插管氣囊的壓力降低時，唾液攜帶著細菌順著氣囊與氣管壁之間的間隙流入下呼吸道?；颊呃w毛擺動及咳嗽的能力降低，導致流入下呼吸道的分泌物及唾液無法排出，進而導致VAP的發(fā)生[3]。高質量的口腔護理可以預防至少33.3%的VAP發(fā)生[4]。

2 國內外的研究現(xiàn)狀

國內外目前針對經口氣管插管患者在口腔護理的評估、方式、工具、溶液、頻次五個方面進行了大量的臨床干預性研究。近年來，針對流程的規(guī)范，國內外也開始研究，但仍存在與臨床實踐脫節(jié)的現(xiàn)狀，臨床操作不統(tǒng)一。

2.1 口腔評估

臨床采用主觀口腔觀察法，應用手電筒觀察，依據(jù)為我國制定的《臨床護理實踐指南（2011版）》。Hayes的BRUSHED評估表包括出血、紅腫、潰瘍、唾液、口臭、外部因素、殘渣等 7 個方面[5]，Lisa 等[6]對該模型進行改良，增加牙齒，即 BRUSHEDTeeth。溫淼淼[7]等結合國內現(xiàn)狀，制定了具有良好的信效度的口腔護理評估量表，但只將評估項目具體化并未量化。目前應用最為廣泛的是Beck口腔評估表， Ames N.J.結合經口氣管插管患者實際情況，再次改良，去掉聲音激吞咽功能的評估，使該評估量表更加適用于經口氣管插管的患者，評估項目包括對唇、牙齦和口腔黏膜、舌頭、牙齒、唾液六個方面的評分[8]。有研究將牙菌斑作為評估內容，采用牙菌斑指數(shù)檢測表，但牙菌斑的檢測均需染色處理，極大增加了工作量，并不適用日常評估，夏立平[9]等首次采用了16sDNA鑒定來評估口腔定制菌，但其涉及菌種鑒定，操作復雜，并不能廣泛應用于臨床。

2.2 口腔護理方式方法

目前主要采用口腔棉球擦拭法、口腔護理液沖洗法、牙刷刷洗法，大多選擇三種方法隨意搭配。也采用改良版的成人牙刷加紗布的方法[10]，能夠提高口護質量，但國外研究不建議使用棉紡或者紗布擦拭[11]。在《臨床護理實踐指南（2011 版）》中指出的經口氣管插管的口腔護理仍使用鑷子或止血鉗結合生理鹽水浸濕的棉球按普通患者的擦拭方法及順序擦拭。但口腔內分泌物、齒縫、齒齦接觸處的牙菌斑不易被清除，尤其是干澀的痂皮。我國棉球擦拭仍然占據(jù)主要位置，牙刷刷洗法僅占19.93%，83.2%ICU 護士使用擦拭法或擦拭加沖洗法為患者實施口腔護理[7]。澳大利亞 NSW Health 重癥監(jiān)護指南、英國殘疾和口腔健康協(xié)會（BSDH）、美國重癥監(jiān)護護士協(xié)會（AACN）[12，13，14]推薦使用牙刷口腔護理，減少口腔內分泌物及定植菌，即便是牙齒部分或者全部缺失，均應使用軟毛的牙刷對口腔黏膜、牙齦、舌頭進行刷洗， AACN推薦至少每天2次，每次3-4分鐘，護理內容為牙齒+舌頭+牙齦，可以清除牙菌斑。近年來負壓吸引式牙刷進行口腔進行沖洗+刷洗作為口腔護理的新方式，可邊沖洗邊吸引，牙刷的使用可滿足口腔內靈活操作，有效清除口腔分泌物、食物殘渣、齒縫、齒齦接觸處的牙菌斑，同時可對舌頭清潔，有效減輕口腔異味/口臭[15]。也降低了棉球擦拭過程中遺落在患者口腔的風險，使經口氣管插管患者的口腔護理更加的安全。通過對口腔定植菌的有效清除，減少了細菌流入下呼吸道的發(fā)生率，明顯降低VAP的發(fā)生率。

2.3 口腔護理的溶液

口腔護理溶液有生理鹽水、氯己定、過氧化氫液、酸化水、口腔黏膜炎患者適用的漱口液、碳酸氫鈉、還有中藥復方制劑等。口腔內特殊感染可選擇抗生素成分的口腔護理液，國內常用的為呋喃西林、甲硝唑和各種抗生素稀釋液等，殺菌效果明顯優(yōu)于其他護理液，但長期應用可耐藥?；赗CT及類實驗性研究的的Meta分析[16]結果表明，氯已定可抑制和殺滅革蘭陽性菌、革蘭陰性菌、真菌等，使用氯己定護理液可明顯減少口腔內細菌的定植，從而降低VAP的發(fā)生率。

2.4 氣囊壓的測量時機

目前存在集束化措施及口腔護理方案中，均將氣囊壓力的評估作為操作前評估的一部分，但我國人工氣囊管理共識中提出采用氣囊測壓表手動測氣囊壓力，連接氣囊指示球閥門時會出現(xiàn)漏氣，研究結果顯示每次測量后氣囊壓力下降約2 cmH20。氣囊壓力下降將導致囊上分泌物及口腔分泌物的下移，所以應將口腔吸引及囊上吸引放置于氣囊壓力測量之前。若應用持續(xù)氣囊壓力監(jiān)測系統(tǒng)，則可將氣囊壓力測量置于口腔評估中。操作結束后需再次進行口腔吸引及囊上吸引后再測量氣囊壓。所以氣囊壓的測量時機仍需進一步循證規(guī)范。

2.5 口腔吸引及聲門下吸引

AACN推薦需經常的口腔或咽部吸引。（持續(xù)吸引，推薦級別為Ⅱ級；間斷的吸引，推薦級別為Ⅳ級）。國內研究均集中在聲門吸引，方法包括持續(xù)性或間斷性聲門下吸引，但持續(xù)或間斷的聲門下吸引可引起患者氣道黏膜干燥、刺激并引起氣管壁損傷等并發(fā)癥[17]。所以有研究推薦按需行聲門下吸引[7]。研究[18]發(fā)現(xiàn)，口腔部定植菌流入下呼吸道是發(fā)生VAP的重要原因，使用口腔持續(xù)低負壓吸引能有效清除口腔內分泌物，保持口腔清潔，減少細菌定植。臨床護理實踐指南（2011版）中并未涉及口腔吸引。國內外口腔吸方法主要為間斷吸引和持續(xù)吸引。間斷吸引為口腔分泌物外溢時及時吸引及擦拭，持續(xù)吸引則是將口腔內分泌物持續(xù)吸引。研究表明[19，20，21]持續(xù)吸引可明顯降低VAP的發(fā)生率，且護理工時、住院時間等也明顯優(yōu)于間斷吸引。持續(xù)吸引均采用負壓吸引連接吸痰管[25]或連接其他自制設備進行吸引。

3 討 論

我國《臨床護理實踐指南（2011版）》中操作過程同普通口腔護理，為棉球擦拭法。AACN在經口氣管插管的口腔護理中將最佳證據(jù)綜合，進行了程序化護理。但未具體規(guī)范牙刷應用手法、牙刷刷洗步驟、經口氣管插管（口腔內）及牙墊的護理等，以致并未對臨床護士的具體操作進行細節(jié)規(guī)范。

4 小 結

綜上所述，國內外對ICU經口氣管插管患者的口腔護理進行了大量臨床干預性研究，但目前存在的經口氣管插管集束化措施及方案，仍需進一步循證將經口氣管插管患者口腔護理方案各方面內容具體化。