曾德傳 李德維 丁兆輝 何軍 萬麗玲

（1 江西中醫(yī)藥大學(xué)岐黃國醫(yī)書院 南昌330004；2 江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌330006）

中華民族在幾千年的發(fā)展歷程中，曾發(fā)生過三百余次大型瘟疫。中醫(yī)人在與瘟疫的生死對(duì)決中，積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)制了諸多有效的方劑，取得了矚目的成就。早在明代，吳有性便認(rèn)為瘟疫乃天地間別有一種異氣所感，這種“異氣”為瘟疫致病之原，開我國傳染病學(xué)研究的先河。自2019 年底以來，以湖北武漢為主要爆發(fā)地的新型冠狀病毒肺炎蔓延全國，以習(xí)近平總書記為代表的黨中央領(lǐng)導(dǎo)人第一時(shí)間及時(shí)采取強(qiáng)有力措施應(yīng)對(duì)此次疫情。世界衛(wèi)生組織（WHO）將此病毒命名為“2019-nCoV”，國內(nèi)簡稱“新冠肺炎”。“白肺”則是本病重癥感染的影像學(xué)表現(xiàn)，它意味著患者病情危重，預(yù)后差。本研究從臨床分期的角度探討新型冠狀病毒肺炎患者“白肺”形成的中醫(yī)病機(jī)。

1 初期—邪犯膜原及上焦焦膜是病機(jī)的核心

1.1 癥狀分析 初期以濕疫毒邪直中膜原，累及上焦焦膜，涉及肺衛(wèi)氣分為主要病變特點(diǎn)。若疫毒邪氣輕微，正氣相對(duì)不足，病邪潛伏于膜原，可無臨床癥狀。膜原居半表半里，濕疫毒邪，侵犯膜原，三焦氣機(jī)受阻，邪入半表半里，正氣奮起抗邪，故見發(fā)熱；濕毒之邪阻礙陽氣，衛(wèi)陽失煦，故見惡寒；中焦氣機(jī)升降失司，津液布散障礙，水濕代謝失常，故見食納差、乏力倦怠、胸悶、胸脘痞悶、大便溏、惡心、苔白膩、脈濡等。

1.2 膜原、三焦焦膜與肺間質(zhì) 吳有性《瘟疫論》：“邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于伏脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原是也?！蹦ぴ课患炔辉谄っ∪猓治催M(jìn)入到胃，是在胸腔、腹腔，胃與肌肉交界之地。丁斗等[1]綜合古代醫(yī)家對(duì)膜原理論的認(rèn)識(shí)，得出膜原的部位在半表半里，在外可達(dá)肌肉腠理，于內(nèi)可近肺臟胃腑的觀點(diǎn)。

《類經(jīng)》言：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀體之內(nèi)，包羅諸臟，一腔之腑也”。三焦焦膜是人體內(nèi)遍布胸腔、腹腔的一大網(wǎng)膜，是人體陽氣及水液通行的通道[2]。從膜原與三焦焦膜的關(guān)系來看，《溫?zé)峤?jīng)緯·薛生白濕熱病篇》言：“膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶?！惫誓ぴ苄翱芍苯佑绊懭箽鈾C(jī)，三焦為決瀆之官，水津敷布通道不利則易形成氣滯、濕痰水飲、郁熱等病理改變。且膜原于內(nèi)可近肺臟胃腑，故最易累及上中焦膜。

肺間質(zhì)為肺泡間、終末氣道上皮以外的支持組織，由肺內(nèi)的結(jié)締組織及其中的血管、淋巴管和神經(jīng)構(gòu)成[3]。間質(zhì)是由交錯(cuò)的膠原纖維束形成不對(duì)稱的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)[4]，肺間質(zhì)包括肺泡間隔、小葉間隔等，其間隔、空隙結(jié)構(gòu)與不少學(xué)者所說的三焦的筋膜、網(wǎng)膜結(jié)構(gòu)類似[5～6]。英國《獨(dú)立報(bào)》亦有報(bào)道稱，美國科學(xué)家發(fā)現(xiàn)人體間質(zhì)組織中液體流速極快，故稱其為流體“高速公路”[7]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》有“三焦者，決瀆之官，水道出焉”等關(guān)于三焦功能的描述，此不正是流體的“高速公路”？從據(jù)以上相關(guān)論述，間質(zhì)組織不管是在結(jié)構(gòu)還是功能上，均與中醫(yī)學(xué)中所描述的三焦相似，故筆者認(rèn)為肺間質(zhì)為上焦焦膜的一部分，肺間質(zhì)的病變可以用焦膜理論分析其病機(jī)。

1.3 影像學(xué)間質(zhì)改變與上焦焦膜 從初期影像學(xué)表現(xiàn)看，新型冠狀病毒肺炎早期多位于肺外周或胸膜下，呈現(xiàn)多發(fā)小斑片影及間質(zhì)改變，以肺外帶明顯，進(jìn)而發(fā)展為雙肺多發(fā)磨玻璃影，浸潤影，嚴(yán)重者可出現(xiàn)肺實(shí)變[8]。據(jù)相關(guān)研究，部分患者，尤其是具有基礎(chǔ)疾病的老年患者，短時(shí)間病情進(jìn)展迅速，肺部出現(xiàn)彌漫性病變，呈現(xiàn)“白肺”表現(xiàn)[9～10]。所謂傳變無常，皆由人使，素有舊病，臟器本虛之人，感邪至深，初期即傳變迅速，疾病逆?zhèn)餍陌叨鹃]肺而成重癥。由此可見，新型冠狀病毒肺炎早期以侵犯肺間質(zhì)為表現(xiàn)，結(jié)合焦膜理論，筆者認(rèn)為本病初期以侵犯上焦焦膜為主，濕、痰、飲、瘀、毒、郁熱留滯為病機(jī)特點(diǎn)。治當(dāng)疏達(dá)透邪，芳香化濕，并根據(jù)濕、痰、瘀、飲的輕重不同，隨證治之，并可加入祛瘀通絡(luò)藥物，以此截?cái)嘁叨窘?jīng)肺間質(zhì)入營入血的趨勢。

2 進(jìn)展期—疫毒閉肺是轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵

本期疫毒閉肺是疾病轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵，正邪劇烈相爭，正勝邪潰則病向愈，正不敵邪則病難治。

2.1 癥狀分析 濕毒疫邪彌漫三焦，正氣奮起抗邪，正邪交爭劇烈則見高熱不退；肺失宣降，津液失布，濕毒化熱，故見咳嗽痰少，或有黃痰，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)；上焦氣機(jī)壅塞，故見胸悶氣促、動(dòng)則氣喘；濕毒化熱，胃腸氣機(jī)不通，津液受損，故見腹脹便秘、舌黃燥等陽明腑證表現(xiàn)。若濕毒化熱，內(nèi)熱熾盛，肺氣壅閉則見高熱；邪入營血，血熱擾心，心神不安，耗血?jiǎng)友室娚窕枳d語，口唇紫紺，或發(fā)斑疹，舌暗紅，脈細(xì)數(shù)等。

2.2 進(jìn)展期影像學(xué)與病機(jī)傳變 從影像學(xué)表現(xiàn)來看，進(jìn)展期病灶分布區(qū)域增多，以胸膜下分布為主，可累及多個(gè)肺葉。部分病變范圍融合擴(kuò)大，可見支氣管血管束增粗或胸膜下多灶性肺實(shí)變軟組織密度影[8]。由此可見，病變已經(jīng)由肺間質(zhì)影響到肺實(shí)質(zhì)。從病機(jī)傳變來看，濕疫毒邪已逐漸由上焦焦膜順傳之肺胃氣分或陽明腑證，若氣分證未罷，濕疫毒邪損傷血中津液，則成氣營兩燔證。

3 危重期—內(nèi)閉外脫是白肺形成的結(jié)局

3.1 癥狀分析 若進(jìn)展期未得到有效控制，濕熱疫毒大量消耗津液，肺化源將竭，擾及心神，則見身熱驟降，氣短喘息，呼吸困難，倦怠神疲，伴神昏煩躁，脈浮大無根，為津氣欲脫之證；若進(jìn)一步發(fā)展，見冷汗淋漓，四肢厥逆，則為亡陽之證。

3.2 影像學(xué)與白肺 從影像學(xué)來看，白肺一般是指重癥肺炎患者肺部在X 光檢查下的表現(xiàn)，肺部顯影呈一大片的白色狀而得名。從胸部CT 來看，“白肺”表現(xiàn)為兩肺彌漫性滲出，累及多個(gè)肺葉[8]。其中部分新型冠狀病毒肺炎患者會(huì)形成“白肺”的影像學(xué)變化，尤其是具有基礎(chǔ)疾病的老年患者，此多提示其肺部有大量炎癥浸潤，病情危重。

3.3 肺間質(zhì)、結(jié)胸與白肺形成 魏素妮等[11]針對(duì)123 例“白肺樣”社區(qū)獲得性肺炎的臨床特征及預(yù)后的研究結(jié)果顯示，患者臨床特征多以發(fā)熱及呼吸困難為表現(xiàn)，病死率高達(dá)55.3%，且預(yù)后較差。社區(qū)獲得性肺炎白肺與新型冠狀病毒肺炎白肺有不同之處，前者以肺實(shí)質(zhì)病變?yōu)橹?，后者雖也有肺實(shí)質(zhì)病變，但以肺間質(zhì)受累為主，以肺間質(zhì)纖維化為病變特點(diǎn)。新冠肺炎“白肺樣”患者表現(xiàn)為急性呼吸窘迫綜合征，治療需機(jī)械通氣支持，甚至體外膜肺氧合[12]。

上焦焦膜為上焦陽氣與水液運(yùn)行的通路，焦膜受邪，水飲、陽氣郁滯則化熱，熱與水結(jié)則成結(jié)胸，結(jié)胸?zé)釋?shí)，肺氣閉阻，痰瘀壅滯肺絡(luò)，進(jìn)而深入營血，內(nèi)陷胸膈，而出現(xiàn)呼吸困難，進(jìn)而形成白肺，危機(jī)生命。

4 小結(jié)與討論

新型冠狀病毒肺炎病變初期多位于肺外周或胸膜下，呈間質(zhì)樣改變，進(jìn)展期病變范圍擴(kuò)大，由肺間質(zhì)影響到肺實(shí)質(zhì)。隨著大量炎癥浸潤，肺間質(zhì)組織增生，形成疤痕組織，使肺順應(yīng)性降低，肺容量減少，肺泡氣體交換障礙，出現(xiàn)進(jìn)行性呼吸困難、喘憋等“白肺”重癥表現(xiàn)。從中醫(yī)病機(jī)角度來看，筆者認(rèn)為濕疫毒邪由口鼻而入，侵犯膜原，上焦焦膜受累，濕、痰、飲、瘀、毒、熱留滯并逐漸發(fā)展，肺間質(zhì)大量受累，痰瘀壅滯肺絡(luò)，深入營血，疫毒閉肺，肺氣壅遏，擾動(dòng)心神，導(dǎo)致患者出現(xiàn)呼吸困難、神昏等白肺形成期表現(xiàn)。中醫(yī)藥治療上，應(yīng)注重截?cái)唷鞍追巍钡陌l(fā)展，臨床可以在辨證選方的基礎(chǔ)上，酌情加用地龍、皂角刺、消瘰丸等藥物化痰活血通絡(luò)，以阻止肺間質(zhì)病變的發(fā)生及發(fā)展[13]。