丁 黎，余 蓉，辜德英

（四川大學華西醫(yī)院，四川 成都 610041）

垂體瘤是一組從垂體前葉和后葉及顱咽管上皮殘余細胞發(fā)生的腫瘤，垂體瘤約占顱內(nèi)腫瘤的10%，此腫瘤以前葉的腺瘤占大多數(shù)。垂體瘤生長于重要功能區(qū)鞍區(qū)，周圍有視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈瘤、下丘腦等重要結(jié)構(gòu)。因此，垂體瘤手術(shù)難度大，術(shù)后易出現(xiàn)并發(fā)癥，如尿崩癥、低鈉血癥、垂體功能低下等［1］。而垂體功能低下又可導致垂體前葉功能減退，增加患者甲狀腺制劑使用劑量，使機體新陳代謝旺盛,對皮質(zhì)激素需要量驟然增加,進而誘發(fā)危象［2］。垂體危像是一種危及生命的并發(fā)癥，包括混合型、水中毒型、循環(huán)衰竭型3種類型。臨床癥狀表現(xiàn)為畏寒乏力、皮膚粗糙、蒼白少彈性、表情淡漠、行動遲緩、低血壓、低血糖及昏迷、體溫不升、貧血、休克等。本院2018年7月收治了1例經(jīng)蝶竇垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)垂體危象患者，經(jīng)積極治療護理，病情緩解?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者女，48歲，因“閉經(jīng)30年，左眼視力下降20年，間斷鼻出血1年多”，于2018年7月3日收治入本院。入院時神智清楚，口唇、面色紅潤，左眼視力下降伴頭昏，無鼻阻，鼻腔間斷出血，無鼻部膿涕。頭部CT提示：垂體瘤。腹部CT提示：肝硬化，脾大，門脈高壓，側(cè)支循環(huán)形成，胃底靜脈曲張，肝內(nèi)淋巴淤滯，肝損可能。患者自患病以來，自行服中西藥，未行手術(shù)治療。入院后完善眼壓、視野、VEP檢查，行MRI頭部靜脈血管增強+MRI顱腦術(shù)中導航；行相關(guān)檢驗，如血常規(guī)、凝血功能、生化1+4、輸血全套等。MRI提示：垂體瘤。余血液檢驗無特殊。于2018年7月14日在全麻下行鼻內(nèi)鏡導航下鼻竇開放+垂體腫物切除+中鼻甲部分切除+下鼻甲骨折外移+鼻中隔軟骨取出術(shù)，術(shù)畢送至復蘇室觀察。患者在復蘇室血壓持續(xù)下降，血壓波動在60～74/42～54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），立即予血管活性藥物去甲腎上腺素維持血壓?；颊咴谛g(shù)中及復蘇室小便量共5000 mL?；颊哂谑中g(shù)當天20:20回病房，經(jīng)內(nèi)分泌科會診診斷為垂體危象。遵醫(yī)囑觀察尿量、監(jiān)測血糖；急查生化1+4、尿常規(guī)、促糖皮質(zhì)激素釋放激素；測得尿比重為1.021；腎小球濾過率為82.8 mL/min；血糖14.23 mmol/L；因病情緊急，在余檢查結(jié)果出來前立即予5%葡萄糖氯化鈉溶液500 mL、生理鹽水500 mL補液；頭孢曲松2000 mg每12小時1次抗感染治療。在急救期間血糖控制在7.2～11.1 mmol/L，防止低血糖性昏迷。術(shù)后第2天加用氫化可的松100 mg每日1次，泮托拉唑保胃?；颊咴V雙腳麻木不適，雙下肢水腫，會陰及腹部腫脹。急查腹部彩超提示有腹水。6月23日血生化結(jié)果提示：白蛋白26.4 g/L?；颊咝g(shù)后第3天麻木感消失。術(shù)后第5天停用去甲腎上腺素。術(shù)后第6天調(diào)節(jié)氫化可的松為75 mg，每日1次靜脈滴注。術(shù)后第10天停用靜脈滴注氫化可的松，改用口服強的松7.5 mg每日2次。在醫(yī)護人員積極搶救治療及護理下，患者生命體征平穩(wěn)，口唇面色紅潤，鼻腔無活動性出血；雙下肢及腹部、會陰部腫脹消失；電解質(zhì)及激素檢查均正常，于7月30日出院。

2 治療

垂體瘤的主要治療方法是手術(shù)治療，主要包括經(jīng)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶竇手術(shù)、開顱手術(shù)、伽馬刀3種手術(shù)方式。經(jīng)鼻內(nèi)鏡下手術(shù)切除術(shù)傷口小、風險低，但仍存在各種術(shù)后并發(fā)癥風險。其中，以尿崩癥、中樞性血糖降低及垂體危象較為常見，一旦發(fā)生可危及生命。此患者術(shù)后并發(fā)垂體功能危象，可能是患者在行手術(shù)治療時體內(nèi)激素達到應激水平導致。因此，避免垂體危象，預防是關(guān)鍵。術(shù)前應根據(jù)患者病情將激素水平調(diào)整至正常，以適應手術(shù)后的應激反應；手術(shù)中仔細操作，保護正常垂體及其供血血管；術(shù)后重視觀察、護理，預防并發(fā)癥。

3 護理

3.1 急救處理①血液檢驗。急查血清電解質(zhì)、血糖、血常規(guī)，促糖皮質(zhì)激素釋放激素（ACTH）。②用藥。補充血容量及維持血壓；盡快輸注0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖氯化鈉溶液2～3 L，患者病情穩(wěn)定后持續(xù)以較慢滴速維持24～48 h。如誘發(fā)或并發(fā)疾病允許,1～3 d內(nèi)逐漸減少糖皮質(zhì)激素至維持劑量。患者開始進食時,即應服用9α-氟氫可的松0.05～0.10 mg/d,以后調(diào)整劑量以維持正常的血漿腎素活性水平［3-4］。此患者予快速補液并微泵泵入血管活性藥物去甲腎上腺素，以維持血壓在正常水平。待收縮壓維持在95～100 mmHg，將去甲腎上腺素以0.5～1.0 mL/h逐步減至停用。③控制血糖。此患者術(shù)后隨機血糖為15.7 mmol/L。遵醫(yī)囑予比例糖水對癥處理，每2小時測1次血糖，將血糖控制在7.2～11.1 mmol/L之間，防止出現(xiàn)低血糖性昏迷。術(shù)后2 d開始進食，血糖監(jiān)測改為每日4次，即空腹及三餐后2 h。在進食期間嚴格控制飲食。此患者血糖控制較好，空腹血糖在5.3～6.4 mmol/L，三餐后2 h血糖為 7.8～12.1 mmol/L。

3.2 加強基礎(chǔ)護理保持口腔清潔。患者麻醉清醒后給予益口含漱液清潔口腔，告知患者進食后應漱口，預防口腔感染。保持病室安靜、整潔，每日用紫外線消毒；保持床單位清潔干凈，及時更換打濕的衣物及床單位?；颊咴谂P床期間每2小時更換體位1次，在病情好轉(zhuǎn)后鼓勵其下床活動。

3.3 并發(fā)癥的觀察因垂體功能降低、手術(shù)或禁食時間過長可引起失鈉脫水［5］?；颊呖沙霈F(xiàn)低血壓、低血糖、低血鈉；發(fā)生危象時可出現(xiàn)嗜睡、昏迷等。且垂體功能減退者因免疫功能低下易合并感染。因此，應嚴密觀察患者有無脫水，并監(jiān)測血壓、血糖、激素、尿量、生化及體溫的變化。

3.3.1 低血壓的觀察護理①安置床旁監(jiān)護，護士加強巡視，調(diào)節(jié)監(jiān)護儀為每15分鐘記錄1次血壓。②穿刺點處皮膚的觀察及護理。使用注射泵輸入血管活性藥物期間，應觀察局部皮膚的情況。因注射泵是用壓力將藥液勻速注入血管內(nèi)，如針不在血管內(nèi)即使?jié)B漏藥物的劑量很小也會進入患者皮下組織；且血管活性藥物一旦滲漏會導致患者皮膚壞死［6］。在條件允許情況下，應避免經(jīng)外周靜脈使用去甲腎上腺素。此患者因在復蘇室急需使用血管活性藥物，因此經(jīng)外周微量泵泵入，在使用期間應密切觀察穿刺點有無紅腫及疼痛，如發(fā)現(xiàn)異常，應立即更換輸注部位。每班交接患者局部皮膚情況，及時記錄。若有滲漏，輕者予50%硫酸鎂濕敷；嚴重者應局部進行封閉治療。③觀察患者神志是否清楚，有無嗜睡、意識淡漠、精神不振甚至昏迷等情況。患者在住院期間未出現(xiàn)意識障礙；術(shù)后第5天停止靜脈泵入去甲腎上腺素，在使用血管活性藥物期間，患者血壓維持良好，未出現(xiàn)血管壞死等并發(fā)癥。

3.3.2 會陰部皮膚的觀察護理術(shù)后3 d此患者出現(xiàn)會陰部及腹部腫脹。醫(yī)護人員每日觀察患者會陰部腫脹范圍有無擴大、有無破皮。采取以下護理措施：①給予30%～50%的硫酸鎂濕熱敷每日2次，若患者腫脹處皮膚有破皮則禁用硫酸鎂，因其留在患處可至皮膚發(fā)炎而引起潰爛。②予艾力克消毒。每日2次，以預防感染。③指導患者每日飲水2000 mL，同時觀察尿量變化，預防尿路感染。因術(shù)中牽拉垂體可能導致術(shù)后發(fā)生尿崩癥。若測得術(shù)后尿比重＜1.005,尿量＞3000 mL/d,或尿量＞300 mL/h,連續(xù) 3 h,提示為術(shù)后尿崩癥［7］。因此，護士應每天詳細記錄患者出入量情況，觀察小便的顏色、性質(zhì)及量，監(jiān)測患者小便的比重。此患者術(shù)后第5天會陰部皮膚腫脹消失，未出現(xiàn)破皮及發(fā)炎等癥狀。

3.3.3 營養(yǎng)狀況的觀察護理密切觀察患者皮膚彈性及口唇情況。①用手將皮膚捏成皺褶，然后放開，觀察皮膚恢復原狀的快慢。如皮膚立即恢復原狀，則提示彈性良好；若則不易恢復原狀，則提示皮膚彈性減退。②此患者口唇及皮膚干燥，彈性差。③觀察患者每日進食及白蛋白情況。囑患者低鹽飲食，進食高蛋白易消化軟食，多飲水，保持大便通暢，勿進食藥膳類食物。予10%氯化鉀15 mL+生理鹽水500 mL每日1次；白蛋白10 g每日1次對癥治療；5 d后血鉀及白蛋白恢復正常。

3.3.4 低血糖的觀察因進食過少、饑餓、激素功能紊亂極易出現(xiàn)低血糖。此患者術(shù)后隨機血糖為15.7 mmoL/L，給予比例糖水對癥處理。術(shù)后第2天監(jiān)測空腹及三餐后2 h血糖，告知患者及家屬低血糖的癥狀，如出冷汗、心慌、全身無力等。如有以上癥狀發(fā)生立即告知醫(yī)師進行處理。該患者未發(fā)生低血糖癥狀，血糖控制較好。

3.3.5 激素藥物觀察護理此患者因垂體功能下降，遵醫(yī)囑予激素治療，囑患者必須遵醫(yī)囑服藥，不能自行加減及停藥。此藥物會引起胃腸道反應［8］，密切觀察有無惡心嘔吐等癥狀及全身皮膚有無浮腫。此患者未出現(xiàn)胃腸道等激素藥物反應。

3.3.6 血栓的觀察護理患者術(shù)后一直臥床休息，而長期臥床是血栓的誘發(fā)因素［9］此患者術(shù)后第2天自訴雙腿麻木，護理人員應警惕血栓形成。護士每2小時協(xié)助患者翻身1次，抬高其下肢；指導患者活動踝趾關(guān)節(jié)，必要時穿彈力襪，并避免下肢穿刺，以預防血栓形成，告知患者如有下肢麻木、疼痛、胸悶、胸痛等癥狀立即告知醫(yī)師進行處理。該患者未發(fā)生血栓。

4 小結(jié)

垂體瘤切除術(shù)后并發(fā)癥較多，發(fā)生并發(fā)癥易導致患者死亡。在該例患者的診療護理中，通過術(shù)前完善相關(guān)檢查，術(shù)中仔細操作，術(shù)后積極觀察護理，有效處理了相關(guān)并發(fā)癥，促進了患者的早日康復。