顧春怡，丁 焱

（復旦大學附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，上海 200011）

正常產(chǎn)程是指頭位、自然臨產(chǎn)的低危孕產(chǎn)婦，其母嬰狀況良好、分娩進展順利的過程。正常產(chǎn)程管理側重于支持分娩的自然生理過程， 為孕產(chǎn)婦提供舒適的分娩環(huán)境，盡可能減少不必要的干預，同時能夠識別潛在的產(chǎn)程異常問題，保證母嬰安全［1］。 決定分娩的因素包括產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及精神心理因素，各因素正常并相互適應，胎兒順利經(jīng)陰道自然娩出為正常分娩［2］。 正常分娩包括3 個正常產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h，是指孕婦從分娩自然發(fā)動開始到整個產(chǎn)程結束都保持低風險（無并發(fā)癥）， 在妊娠第37～42 周胎兒以頭位經(jīng)陰道自然娩出，分娩后產(chǎn)婦和新生兒狀態(tài)良好，包括產(chǎn)后1 h 內母嬰皮膚接觸和母乳喂養(yǎng)啟動［3］。 WHO 和國際助產(chǎn) 士 聯(lián) 盟 （International Confederation of Midwives,ICM）均指出，助產(chǎn)士是正常分娩的主要護理者，需為孕產(chǎn)婦及其家庭提供必要的支持性護理［4-5］。 本文從產(chǎn)程的基本概念、 正常產(chǎn)程分娩護理準則、3 個產(chǎn)程的護理及異常產(chǎn)程的轉介等方面進行闡述， 以期為臨床助產(chǎn)士的正常產(chǎn)程管理實踐提供依據(jù)。

1 產(chǎn)程的基本概念

分娩全過程即總產(chǎn)程， 是指從規(guī)律宮縮開始至胎兒、胎盤娩出的全過程［2］。 臨床上一般分為3 個產(chǎn)程。第一產(chǎn)程（宮頸擴張期）是指從規(guī)律宮縮開始到宮頸口開全（10 cm），包括潛伏期和活躍期［2,6］。 潛伏期是宮口擴張的緩慢階段， 伴有規(guī)律疼痛的子宮收縮和宮頸不同程度的變化， 包括宮頸容受和宮口緩慢擴張至4～6 cm，初產(chǎn)婦一般≤20 h，經(jīng)產(chǎn)婦≤14 h。 活躍期是宮口擴張的加速階段，可在宮口開至4～5 cm 即進入活躍期，最遲宮口開至6 cm 才進入活躍期，直至宮口開全（10 cm），此期宮口擴張速度應≥0.5 cm/h。第二產(chǎn)程（胎兒娩出期）是指從宮口開全至胎兒娩出。 如未實施硬膜外麻醉，該期一般初產(chǎn)婦≤3 h，經(jīng)產(chǎn)婦≤2 h；如實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛，一般初產(chǎn)婦≤4 h，經(jīng)產(chǎn)婦≤3 h［2］。第三產(chǎn)程（胎盤娩出期）是指從胎兒娩出到胎盤娩出。一般該期約5～15 min，不超過30 min。胎盤娩出2 h 內是產(chǎn)后出血的高危期，有時也被稱為第四產(chǎn)程［2］。

2 正常產(chǎn)程分娩護理準則

正常產(chǎn)程分娩護理包括4 個準則。 ①尊重孕產(chǎn)婦：維護孕產(chǎn)婦尊嚴并保護其隱私，使其在分娩過程中充分知情，具備自主決策能力，并獲得持續(xù)支持［1］。②有效溝通：建立良好、融洽的護患關系，詢問產(chǎn)婦的分娩需求和期望，注意語氣、舉止以及實際用語，使用符合產(chǎn)婦文化背景、 簡單易接受的方法進行溝通，解釋低危孕婦分娩的安全性［1,7］。 ③分娩陪伴：鼓勵孕產(chǎn)婦選擇助產(chǎn)士和家屬陪伴分娩，鼓勵家屬參與分娩過程。 ④連續(xù)性護理：盡可能為孕產(chǎn)婦提供一對一助產(chǎn)士產(chǎn)時連續(xù)性護理服務［1］。

3 第一產(chǎn)程的護理

3.1 入室評估

3.1.1 入室評估內容孕婦入產(chǎn)房時， 助產(chǎn)士做好接待工作，全面評估孕婦及胎兒的狀況，采集孕婦病史。①評估孕婦一般狀況：基本信息（姓名、年齡、孕周、主訴等）；生命體征；宮縮強度、持續(xù)時間、間歇時間；評估疼痛及希望緩解疼痛的方式；陰道流血情況；孕期檢查結果等。 ②評估胎兒狀況： 用多普勒超聲儀聽診胎心率，腹部觸診確定宮高、胎產(chǎn)式、先露入盆情況、24 h 胎動［1］。 ③確定正式臨產(chǎn)：當出現(xiàn)有規(guī)律且逐漸增強的子宮收縮，持續(xù)30 s 或以上，間歇5～6 min，同時伴隨進行性宮頸管消失、宮口擴張和胎先露下降時，安排入室待產(chǎn)［2］。

3.1.2 入室時胎心異常的處理胎心聽診時若發(fā)現(xiàn)胎心異常（＜110 次/min 或＞160 次/min），應給予孕婦吸氧、改變體位，并通知產(chǎn)科醫(yī)師，予電子胎心監(jiān)護（cardiotocography，CTG）20 min， 向孕婦解釋CTG 的必要性［7-8］。 若20 min 監(jiān)護結果正常，可撤去電子胎心監(jiān)護。

3.1.3 入室骨盆測量對于已臨產(chǎn)的低危孕婦， 入室時不必進行常規(guī)骨盆測量［1］。

3.2 產(chǎn)程進展評估

3.2.1 觀察子宮收縮情況子宮收縮情況包括子宮收縮的頻率、強度、持續(xù)時間、間歇時間、子宮放松情況［2］。臨產(chǎn)后應每小時評估宮縮情況并記錄。助產(chǎn)士應采用腹部觸診的方式評估宮縮情況， 將手掌放于產(chǎn)婦的腹壁上，宮縮時可感受到宮體部隆起變硬、間歇期松弛變軟。

3.2.2 監(jiān)測胎心率臨產(chǎn)后每小時用多普勒超聲儀聽診胎心率并記錄。在宮縮間歇期聽診胎心，每次至少聽診30 s，并注意每次宮縮后評估胎心率與宮縮的關系。若發(fā)現(xiàn)胎心率異常，立即啟動宮內復蘇措施，包括改變孕婦體位（側臥）、給予吸氧等，并通知產(chǎn)科醫(yī)師，必要時遵醫(yī)囑予CTG［1,7］。

3.2.3 評估陰道流血情況每小時觀察并正確記錄陰道流血情況，觀察有無異常陰道流血，警惕胎盤早剝、前置血管破裂出血等情況［2-3］。

3.2.4 陰指檢查通過陰指檢查評估宮口擴張和胎先露下降情況。第一產(chǎn)程潛伏期（宮口＜6 cm）應每4 小時進行陰指檢查；活躍期（宮口≥6 cm）應每2～4 小時進行陰指檢查，以判斷是否存在第一產(chǎn)程活躍期延長。每次檢查不超過2 人。 若子宮收縮頻繁、強烈時，可根據(jù)具體情況縮短陰指檢查間隔時間［2-3,7-8］。

3.2.5 觀察陰道流液情況通過觀察陰道流液評估胎膜破裂及羊水情況。如發(fā)現(xiàn)胎膜破裂，立即予以監(jiān)測胎心，觀察羊水性狀（顏色和流出量），記錄破膜時間，測量體溫； 對于胎膜已破者， 每小時觀察并記錄羊水性狀，保持床單位整潔、干燥。若發(fā)現(xiàn)羊水混濁、嚴重胎糞污染或有異味時，即刻聽胎心，并報告產(chǎn)科醫(yī)師［2-3,8］。

3.2.6 繪制產(chǎn)程圖一般從潛伏期開始畫宮口擴張及胎頭下降的平行曲線，橫坐標為臨產(chǎn)時間（h），縱坐標左側為宮口擴張大小（cm），縱坐標右側為先露下降程度（cm），畫出2 條伴行的宮口擴張曲線和胎頭下降曲線。 在曲線下方相應的時間內記錄胎心、血壓、宮縮情況等及處理措施，并做好產(chǎn)程進展文書記錄［9］。

3.2.7 觀察生命體征胎膜未破者每天測量體溫、脈搏及呼吸，并做好記錄；胎膜已破者每2 小時測量并記錄；臨產(chǎn)后每2 小時測量血壓并記錄［2］。

3.3 告知產(chǎn)程進展信息第一產(chǎn)程潛伏期持續(xù)時間個體差異大。 潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h、經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h）不作為剖宮產(chǎn)指征。 處于第一產(chǎn)程活躍期的低危初產(chǎn)婦，宮頸擴張速度≥0.5 cm/h 是正常的。 第一產(chǎn)程持續(xù)時間隨著孕婦年齡和體質指數(shù)的增加而延長。 助產(chǎn)士應向產(chǎn)婦耐心講解產(chǎn)程進展情況， 每項操作或治療前給予充分解釋和指導，緩解產(chǎn)婦緊張情緒，增強其對自然分娩的信心，鼓勵產(chǎn)婦積極與助產(chǎn)士合作［1,10］。

3.4 入量管理助產(chǎn)士應提供產(chǎn)程飲食指導，保證孕婦分娩所需的體力。對于中轉剖宮產(chǎn)可能性低、全身麻醉誤吸風險小的孕婦，建議其在產(chǎn)程中進食清淡、易消化及少渣的食物（如粥、面條、面包、蛋糕、巧克力等碳水化合物含量高的食物），進飲水（如純水）、果汁、熱巧克力及等滲飲料（如運動飲料、電解質補充飲料）。其中等滲飲料優(yōu)于純水，前者能補充能量和礦物質，促使體液趨向正常，防止脫水并有助于減緩疲勞。過量飲用純水可能會導致產(chǎn)婦低鈉血癥和新生兒腦水腫［1,7,11-12］。 對于中轉剖宮產(chǎn)可能性高且存在全身麻醉誤吸風險者，指導其避免進食固體食物，可飲用高能量的無渣飲料，如清澈果汁、碳酸飲料、碳水化合物飲料和運動飲料等［11-12］。

3.5 分娩鎮(zhèn)痛管理

3.5.1 動態(tài)評估認真傾聽產(chǎn)婦主訴及對疼痛的反應。采用疼痛數(shù)字評估量表對產(chǎn)婦進行疼痛評估。動態(tài)了解產(chǎn)婦對減輕疼痛的要求；臨產(chǎn)后每小時評估疼痛，直至產(chǎn)后2 h［7］。

3.5.2 信息支持向每位產(chǎn)婦提供有關分娩鎮(zhèn)痛方式的信息，與其討論每種方式的利弊，支持產(chǎn)婦選擇適合自己的分娩鎮(zhèn)痛措施［10］。

3.5.3 非藥物性分娩鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)程中要求非藥物性鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦， 指導其根據(jù)自身意愿在產(chǎn)程中采取緩解疼痛的技巧，如呼吸法、陪伴分娩、音樂法、分娩球、按摩、豆袋熱敷或水浴等［1,7,13］。

3.5.4 藥物性分娩鎮(zhèn)痛對于產(chǎn)程中要求使用藥物性鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦，通知麻醉醫(yī)師實施硬膜外分娩鎮(zhèn)痛［1］。 告知產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛藥物在產(chǎn)程中提供有限的疼痛緩解作用，且可能對產(chǎn)婦（嗜睡、惡心或嘔吐）和嬰兒（短期呼吸抑制或持續(xù)數(shù)天的嗜睡）有部分不良反應［7］。

3.6 促進產(chǎn)程進展和分娩舒適

3.6.1 體位指導鼓勵并協(xié)助孕產(chǎn)婦在產(chǎn)程中自由活動，告知采取直立體位有助于縮短第一產(chǎn)程，協(xié)助其選擇舒適的體位，采取走、站、蹲、坐、半坐、側臥等姿勢，避免單一仰臥位， 同時可借助分娩球和導樂車等器具來輔助活動。 如胎膜已破且胎頭未入盆或胎方位異常者，需臥床休息，盡量取側臥位［7,10］。

3.6.2 注意膀胱充盈情況鼓勵產(chǎn)婦2～4 h 排尿1 次，避免膀胱充盈影響宮縮及胎頭下降。 經(jīng)協(xié)助排尿失敗者，可根據(jù)醫(yī)囑予導尿［2,8］。

3.6.3 舒適護理保持待產(chǎn)過程中產(chǎn)婦衣物和床單位的整潔。 如胎膜破裂者，協(xié)助產(chǎn)婦定時更換吸水墊，保持會陰清潔、干燥［14］。

3.7 第一產(chǎn)程異常轉介若孕婦出現(xiàn)以下任何一種異常應立即通知產(chǎn)科醫(yī)師：①體溫≥37.5℃；②脈搏≥120 次/min；③收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或舒張壓≥90 mmHg， 尿液分析中尿蛋白出現(xiàn)2 個“+”；④陰道流血異常，注意區(qū)別臨產(chǎn)見紅與產(chǎn)前陰道流血；⑤胎膜早破超過12 h；⑥羊水混濁、嚴重胎糞污染，或羊水有異味；⑦第一產(chǎn)程4 h 內宮頸擴張<2 cm，潛伏期延長（初產(chǎn)婦＞20 h 或經(jīng)產(chǎn)婦＞14 h），活躍期延長（宮頸口擴張速度＜0.5 cm/h），活躍期停滯（宮縮正常情況下宮口停止擴張≥4 h，或宮縮欠佳情況下宮口停止擴張≥6 h）；⑧胎頭下降緩慢（活躍期胎頭下降速度＜0.86 cm/h）或胎方位異常；⑨宮縮的強度、持續(xù)時間和頻率出現(xiàn)異常，如出現(xiàn)子宮收縮乏力或子宮收縮過強；⑩產(chǎn)婦主訴出現(xiàn)與宮縮不相關的疼痛；11○產(chǎn)婦出現(xiàn)呼吸困難、異?？人?、面色發(fā)紺等情況［2,7,14］。若胎兒出現(xiàn)以下任何一種異常應立即通知產(chǎn)科醫(yī)師： ①異常先露（如臍帶先露），胎位橫位或斜位；②胎心率＜110 次/min 或＞160 次/min［7］。

4 第二產(chǎn)程的護理

4.1 觀察產(chǎn)程進展

4.1.1 監(jiān)測胎心及宮縮變化每5 分鐘聽診胎心情況，每15 分鐘記錄1 次胎心及宮縮情況。 聽診胎心應在宮縮間歇期且至少聽診30 s， 第二產(chǎn)程宮縮持續(xù)時間可達60 s，間隔時間1～2 min。 注意每次宮縮后評估胎心率與宮縮的關系， 如發(fā)現(xiàn)胎心異常則立即給予產(chǎn)婦吸氧、連續(xù)胎心電子監(jiān)護，及時通知產(chǎn)科醫(yī)師并配合處理［2,8,14］。

4.1.2 陰指檢查宮口開全1 h 后行陰指檢查， 評估胎頭下降、胎方位、胎頭產(chǎn)瘤、羊水性狀等情況［2,14］。

4.2 告知產(chǎn)程進展信息第二產(chǎn)程持續(xù)時間因人而異。 未實施硬膜外麻醉者，初產(chǎn)婦通?！? h、經(jīng)產(chǎn)婦通?！? h；實施硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛者，可在此基礎上延長1 h，即初產(chǎn)婦≤4 h、經(jīng)產(chǎn)婦≤3 h［1-2］。

4.3 體位指導指導并協(xié)助產(chǎn)婦取舒適體位，變換體位時注意安全，預防跌倒或墜床。鼓勵產(chǎn)婦自由選擇分娩體位，包括半臥位、側臥位等［1,14］。

4.4 用力方式指導首先評估產(chǎn)婦有無向下用力排便感、胎先露下降及胎心變化情況，在產(chǎn)婦有向下用力的感覺后助產(chǎn)士再指導其用力， 以更有效地利用產(chǎn)婦的腹壓。若產(chǎn)婦無排便感或自主用力感覺、胎先露部未下降至“+3”水平、未發(fā)生胎兒窘迫時，建議延遲用力，囑產(chǎn)婦休息或改變體位。 鼓勵產(chǎn)婦在出現(xiàn)向下用力感覺時，根據(jù)意愿選擇自主用力或屏氣用力方式。根據(jù)是否使用硬膜外鎮(zhèn)痛決定第二產(chǎn)程延遲用力的時長。 對于使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦， 可在宮口開全后延遲1 h用力，或產(chǎn)婦有向下用力感覺時再開始用力；對于未使用硬膜外鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦， 若宮口開全后尚未出現(xiàn)自主用力感覺，等待1 h 后再次評估［1,7,10］。 當產(chǎn)婦先露部下降至“+3”、出現(xiàn)強烈便意時，鼓勵產(chǎn)婦用力，方法：產(chǎn)婦雙足蹬在產(chǎn)床上， 兩手握住產(chǎn)床把手， 宮縮時深吸氣屏氣，如排便樣向下用力以增加腹壓；宮縮間歇期，囑產(chǎn)婦自由呼吸并放松全身肌肉；宮縮時，再做同樣的屏氣動作，以加速產(chǎn)程進展［2］。 若胎頭下降有異常時，評估產(chǎn)婦用力方法是否得當，給予正確指導，同時可提供包括改變體位、排空膀胱及鼓勵支持等措施來促進分娩。

4.5 分娩準備及助產(chǎn)接生

4.5.1 陰道分娩接產(chǎn)準備做好會陰清潔準備， 評估分娩時機。 初產(chǎn)婦宮口開全、經(jīng)產(chǎn)婦宮口擴張6 cm 以上，且宮縮規(guī)律有力時，即轉入分娩室。 當胎頭撥露3～4 cm 時，巡回助產(chǎn)士和接生助產(chǎn)士均應做好接產(chǎn)準備，按照無菌技術要求準備順產(chǎn)敷料包、器械包及相關無菌物品等，將分娩床調至適宜高度，提前打開新生兒輻射臺預熱，準備新生兒復蘇物品，調試好氧氣和吸引設備［2,14］。

4.5.2 規(guī)范實施助產(chǎn)接生助產(chǎn)者規(guī)范實施正常陰道分娩助產(chǎn)技術，不可常規(guī)使用會陰切開術，適時實施新生兒延遲斷臍［1,9,15-16］。 不可在第二產(chǎn)程中人為進行宮底加壓加速胎兒娩出［1］。 巡回者正確記錄新生兒娩出時間；監(jiān)測產(chǎn)婦生命體征，重視產(chǎn)婦主訴；及時錄入產(chǎn)婦及新生兒病史信息； 協(xié)助產(chǎn)婦做好新生兒早接觸和早吸吮［2,14,17］。做好新生兒復蘇準備，如吸氧、清理呼吸道、正壓人工呼吸、氣管插管等［8］。

4.6 產(chǎn)程支持在第二產(chǎn)程產(chǎn)婦用力屏氣過程中，助產(chǎn)士應給予鼓勵肯定， 協(xié)助產(chǎn)婦在宮縮間歇期攝入高熱量、易消化的流質食物等，補充營養(yǎng)和能量［12,18-19］。若出現(xiàn)第二產(chǎn)程延長或產(chǎn)婦出現(xiàn)過度焦慮， 應及時提供有效的鼓勵和心理支持［7］。

4.7 第二產(chǎn)程異常轉介若產(chǎn)婦出現(xiàn)以下任何一種異常應立即通知產(chǎn)科醫(yī)師： ①第二產(chǎn)程胎頭下降延緩（初產(chǎn)婦胎頭先露下降速度＜1 cm/h 或經(jīng)產(chǎn)婦＜2 cm/h）；②第二產(chǎn)程胎頭下降停滯 （胎先露停留在原處不下降超過1 h）。 若出現(xiàn)胎兒窘迫或新生兒窒息等情況，立即通知新生兒科醫(yī)師，并積極配合處理［8,14］。

5 第三產(chǎn)程及產(chǎn)后2 h 的護理

5.1 積極預防產(chǎn)后出血

5.1.1 預防性使用縮宮素胎兒前肩娩出后遵醫(yī)囑予肌肉注射或靜脈滴注縮宮素［1］，以預防產(chǎn)后出血［13］。 接生者應常規(guī)觸摸宮底，以評估子宮收縮情況。在預防性使用縮宮素后， 不必常規(guī)進行子宮按摩來預防產(chǎn)后出血，如發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦膀胱充盈則需進行導尿。

5.1.2 正確評估出血量胎兒娩出后， 接生者立即將消毒積血盤放于產(chǎn)婦臀部， 采用正確的方式評估第三產(chǎn)程出血量［2,8,14］。巡回者立即測量產(chǎn)婦血壓、心率及血氧飽和度。

5.1.3 觀察胎盤剝離征象接生者在實施新生兒延遲臍帶結扎時，密切觀察陰道流血情況，并評估有無下列胎盤剝離征象：①宮體變硬呈球形，胎盤剝離后降至子宮下段，下段被動擴張，宮體呈狹長形被推向上方，宮底升高達臍上； ②陰道口外露的一段臍帶自行延長；③陰道少量流血； ④用手掌尺側在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方輕壓子宮下段，宮體上升而外露臍帶不再回縮［2］。

5.1.4 協(xié)助胎盤胎膜娩出確認胎盤已完全剝離后實施控制性臍帶牽引，以左手握住宮底，拇指置于子宮前壁， 其余4 指放于子宮后壁并按壓， 同時右手輕拉臍帶，當胎盤娩至陰道口時，接生者雙手捧起胎盤，向一個方向旋轉并緩慢向外牽拉，協(xié)助胎盤胎膜完整娩出。若在胎膜娩出過程中發(fā)現(xiàn)胎膜部分斷裂， 可用血管鉗夾住斷裂上端的胎膜，再繼續(xù)向原方向旋轉，直至胎膜完全娩出［1-2,9］。

5.1.5 胎盤胎膜及軟產(chǎn)道的檢查仔細檢查胎盤胎膜、臍帶及其完整性，評估是否有副胎盤遺留［7］。 如發(fā)現(xiàn)臍帶、胎盤、胎膜形態(tài)異常，應測量面積、厚度、重量以及臍帶長度，并進行記錄。 胎盤娩出后，助產(chǎn)接生者應仔細檢查軟產(chǎn)道裂傷情況，遵循由上至下、由內至外、由健側至患側的原則，包括會陰體、小陰唇內側、尿道口周圍以及陰道壁。 如有裂傷，應及時予以縫合［20］。

5.1.6 產(chǎn)后觀察和記錄胎盤娩出后至產(chǎn)后2 h，觀察產(chǎn)婦心率、呼吸、血氧飽和度、子宮收縮、宮底高度、膀胱充盈度、陰道流血量、會陰及陰道有無血腫以及產(chǎn)婦情緒等情況。每小時測量血壓、評估疼痛，并記錄。如發(fā)現(xiàn)子宮底部柔軟或呈沼澤樣， 行壓迫和按摩子宮以減少出血，并排除積血和血凝塊。接生助產(chǎn)士應在分娩結束后，確認病史信息錄入的完整性，尤其是分娩中發(fā)生的特殊情況，并及時補充錄入［1,7］。

5.2 新生兒護理

5.2.1 實施新生兒延遲斷臍足月兒或早產(chǎn)兒娩出后，均采用延遲斷臍至少60 s，以改善母兒健康和營養(yǎng)狀態(tài)， 出現(xiàn)新生兒窒息需立即行新生兒復蘇的情況除外。 若足月或早產(chǎn)新生兒需要正壓通氣，應立即斷臍，并實施有效通氣［10,21］。

5.2.2 新生兒復蘇對于出生時羊水清亮且出生后已建立自主呼吸的新生兒，不必常規(guī)進行口鼻吸引。對于羊水糞染的新生兒， 不必在頭部娩出時實施產(chǎn)時口鼻腔吸引。對于羊水糞染但已建立自主呼吸的新生兒，不必常規(guī)進行口鼻腔及氣管吸引。 若新生兒在完全擦干后仍無法建立自主呼吸， 應在實施斷臍及正壓通氣之前進行背部刺激2～3 次［1,22］。

5.3 產(chǎn)后肌膚接觸和母乳喂養(yǎng)對于無并發(fā)癥的新生兒，肌膚接觸應在產(chǎn)后2～3 min 內盡早開始。 鼓勵母親在分娩后1h 內進行母嬰肌膚接觸，以預防新生兒低體溫、促進母乳喂養(yǎng)［1］。 肌膚接觸時，用溫暖、干燥的毛毯或毛巾擦干并覆蓋新生兒，注意新生兒保暖。在母兒狀況穩(wěn)定的情況下， 新生兒出生后應放于母親胸前進行早吸吮， 啟動早期母乳喂養(yǎng)， 觀察并記錄新生兒面色、呼吸等情況［7］。

5.4 第三產(chǎn)程異常轉介若產(chǎn)婦出現(xiàn)以下任何一種異常，應立即通知產(chǎn)科醫(yī)師并行相應處理：①胎兒娩出后30 min 胎盤仍未剝離，或等待胎盤娩出期間陰道流血持續(xù)且活躍時， 應穿戴消毒手套， 重新進行外陰消毒，鋪巾行人工剝離胎盤術；②出現(xiàn)產(chǎn)后出血傾向或胎盤粘連無法剝離時， 為產(chǎn)后出血傾向者至少開通兩路靜脈通路，給予產(chǎn)婦保暖和吸氧，注意觀察產(chǎn)婦生命體征和宮縮、陰道出血、子宮底高度、會陰傷口、膀胱充盈度等情況；③遇胎盤或胎膜缺損、懷疑有軟產(chǎn)道撕裂、產(chǎn)后出血傾向、產(chǎn)鉗助產(chǎn)或臀位助產(chǎn)術、急產(chǎn)、巨大兒等需進一步探查的情況，應立即做好探查準備［7,20］。 若出現(xiàn)新生兒窒息等異常情況， 應立即通知新生兒科醫(yī)師，并積極配合處理［7］。

5.5 分娩后健康教育

5.5.1 會陰護理告知產(chǎn)婦會陰傷口縫線具有可吸收性，通常不需進一步處理。 產(chǎn)后48 h 內可以用冰袋、冷敷墊、冷凍的膠體等冷敷會陰，緩解疼痛及組織水腫，之后開始用溫水護理。鼓勵產(chǎn)婦盡早自行排尿，如廁后應保持會陰部清潔。 如產(chǎn)婦有肛門墜脹感或觸及會陰局部隆起，可能與血腫有關，應及時通知醫(yī)護人員或來院就醫(yī)。 如發(fā)生產(chǎn)后痔瘡，應指導產(chǎn)婦冷敷消腫，養(yǎng)成定時排便習慣，多食水果蔬菜，積極預防便秘［8,14］。

5.5.2 產(chǎn)后早期活動產(chǎn)后臥床休息時應及早開始床上活動，如翻身、抬腿、收腹、提肛等，鼓勵產(chǎn)婦產(chǎn)后盡早下床活動，選擇適宜的鍛煉方式，限制或避免重體力勞動。建議多進行戶外活動，有助于增加母乳中維生素D 的含量，幫助嬰兒對鈣的吸收［9,14］。

5.5.3 產(chǎn)后營養(yǎng)支持產(chǎn)褥期提倡多樣化食物構成的平衡膳食，使哺乳期營養(yǎng)攝入充足均衡。指導產(chǎn)婦可增加富含優(yōu)質蛋白及維生素A 的食物， 適量多食雞蛋、禽肉類、魚類、動物肝臟、動物血等，保證供給充足的優(yōu)質蛋白，但不應過量。 重視蔬菜水果的攝入，每餐應保證有帶湯水的食物。 忌煙酒，避免濃茶和咖啡［9,23］。

5.5.4 產(chǎn)后避孕和生育間隔指導告知產(chǎn)婦性生活的恢復時間在產(chǎn)后6 周， 起初可能會出現(xiàn)會陰疼痛、水腫及瘀傷，通常會痊愈。 產(chǎn)后恢復性生活時需避孕，告知產(chǎn)后避孕可使用屏障避孕方法 （如避孕套）、放置宮內節(jié)育器、產(chǎn)后絕育術（輸卵管結扎）、單純孕激素避孕藥等，哺乳期閉經(jīng)避孕法不作為產(chǎn)后婦女常規(guī)避孕措施。 建議產(chǎn)后至少間隔2 年再妊娠［9,24］。

5.5.5 預防產(chǎn)后感染的信息支持告知產(chǎn)婦最常見的產(chǎn)褥期并發(fā)癥為泌尿生殖系統(tǒng)感染、 傷口并發(fā)癥及乳腺炎。 指導產(chǎn)婦保持會陰傷口清潔干燥， 注意手衛(wèi)生，預防感染［9］。 如出現(xiàn)體溫≥37.5℃、陰道分泌物有異味、會陰傷口疼痛、乳房腫脹等情況，應及時就醫(yī)。

5.5.6 母乳喂養(yǎng)支持教育建議產(chǎn)后純母乳喂養(yǎng)6 個月， 在添加輔食的基礎上堅持哺乳24 個月以上。提倡嬰兒主導的純母乳喂養(yǎng)，不限制喂養(yǎng)頻率與時長。幫助母親找到舒適哺乳姿勢，指導按需哺乳，堅持夜間哺乳。 學會識別早期哺乳信號，如嬰兒舔嘴唇、吃手、碰觸嘴唇即張開嘴巴、快速動眼等。 在嬰兒吸吮過程中關注嬰兒情況，適時刺激，使其更有效吸吮［25］。

6 小結

對大多數(shù)自然臨產(chǎn)的孕婦而言， 分娩是一個正常的生理過程。 產(chǎn)程管理的目標是保障母嬰獲得良好的分娩結局。 正確評估和處理產(chǎn)程是促進正常陰道分娩的有效手段。 美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會 （American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推薦，產(chǎn)科醫(yī)療機構及產(chǎn)科服務提供者應當為自然臨產(chǎn)的低危孕產(chǎn)婦提供盡可能少的產(chǎn)時干預， 在產(chǎn)程管理過程中強調分娩體驗和滿意度、個人期待、照護者支持、供需方關系建立以及產(chǎn)婦在產(chǎn)程中的決策參與度［19］。 在孕產(chǎn)婦的正常分娩照護過程中， 助產(chǎn)士需要應用適宜的臨床評估、推理和決策技能實施全產(chǎn)程管理，基于最佳證據(jù)持續(xù)優(yōu)化正常產(chǎn)程照護措施，減少不必要的產(chǎn)時干預，并提高對異常產(chǎn)程的識別和適時轉介能力， 以保障母嬰分娩結局的安全性和有效性。