于吉梅，許玨鳳

（復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院，上海 201907）

近年來(lái)， 重大自然災(zāi)害往往具有突發(fā)性且不可預(yù)測(cè)性，嚴(yán)重危害著人類(lèi)的生存與發(fā)展［1］。 自2019 年12月31 日湖北省衛(wèi)生健康委員會(huì)首次公布了一組原因不明的肺炎病例后，感染病例數(shù)迅速上升，我國(guó)各省及全球多個(gè)國(guó)家均出現(xiàn)了相同的病毒感染病例， 對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)及人民的生命財(cái)產(chǎn)造成不可預(yù)估的嚴(yán)重影響，且對(duì)全球的公共衛(wèi)生造成了巨大的威脅［2］。 有關(guān)研究表明，新型冠狀病毒的傳播效率很高（R0為3 077），且人群普遍易感［3］。 按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的要求，疫情暴發(fā)期間手術(shù)的開(kāi)展是有特殊要求的［4］。 但截至發(fā)稿，對(duì)疑似或確診新型冠狀病毒肺炎手術(shù)室應(yīng)如何積極應(yīng)對(duì)， 國(guó)內(nèi)外尚無(wú)相關(guān)指南和共識(shí)， 可借鑒的經(jīng)驗(yàn)也有限。 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院北院手術(shù)室在新型冠狀病毒暴發(fā)期間，結(jié)合自身的實(shí)際情況，迅速制訂并啟動(dòng)手術(shù)室應(yīng)急處理流程， 為手術(shù)如何進(jìn)行規(guī)范化的防護(hù)提供參考和建議。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 手術(shù)前期準(zhǔn)備

1.1 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員及工勤人員知識(shí)培訓(xùn)首先，自2020 年1 月20 日起每日組織全體人員(包括手術(shù)室工勤人員、文秘)通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)、線上、視頻會(huì)議等方式學(xué)習(xí)“512 考試教育網(wǎng)”關(guān)于《新型冠狀病毒醫(yī)院感染預(yù)防和控制》的網(wǎng)絡(luò)課程及《穿脫防護(hù)服（二級(jí)）》的視頻課程，醫(yī)護(hù)人員每日須完成COVID-19 防控試題考核，成績(jī)達(dá)到100 分，方可合格。 對(duì)于考核未通過(guò)者，由護(hù)士長(zhǎng)、教學(xué)秘書(shū)、組長(zhǎng)負(fù)責(zé)進(jìn)行再次加強(qiáng)培訓(xùn)及考核，考核通過(guò)后方能上崗。 其次，由于工勤人員在接觸患者、整理環(huán)境及處理污物時(shí)感染概率很大， 加之工勤人員醫(yī)學(xué)知識(shí)儲(chǔ)備量缺乏，知識(shí)的吸收程度也存在差異，對(duì)此，我科采取一對(duì)一帶教負(fù)責(zé)制，以車(chē)輪站式培訓(xùn)，制作口袋式手卡，注明疫情期間工勤人員的工作內(nèi)容、注意事項(xiàng)、個(gè)人防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，責(zé)任到個(gè)人，保證每個(gè)工作人員均熟練掌握運(yùn)用防控知識(shí)。 截至發(fā)稿日期，我科工勤人員15 名及護(hù)理人員28 名、文秘1 名均體溫正常，無(wú)一人感染。 在醫(yī)院感染控制知識(shí)方面我科力求做到科室人員全覆蓋，無(wú)死角，無(wú)盲區(qū)。

1.2 加強(qiáng)手術(shù)篩查確認(rèn)管理合理安排手術(shù)在疫情暴發(fā)期間，按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的要求，外科手術(shù)的開(kāi)展包括急診手術(shù)和限期手術(shù)［4］。 對(duì)此，我科暫停擇期手術(shù)， 限期手術(shù)須進(jìn)行2 次流行病學(xué)篩查， 若篩查（包括入院處和手術(shù)科室各一次篩查）發(fā)現(xiàn)疑似或確診病例，則取消手術(shù)或延期手術(shù)，對(duì)于急診疑似或確診病例，危及生命的患者可實(shí)施手術(shù)，但手術(shù)時(shí)，所有參與手術(shù)者均實(shí)施三級(jí)防護(hù)， 且嚴(yán)禁參觀人員及無(wú)關(guān)人員進(jìn)入手術(shù)室。

1.3 建立醫(yī)護(hù)人員醫(yī)學(xué)隔離管理方案根據(jù)醫(yī)學(xué)隔離管理方案規(guī)定，醫(yī)學(xué)隔離人員包括：限期手術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者屬于疑似或確診病例，所有參與手術(shù)者均進(jìn)行隔離； 急診手術(shù)后發(fā)現(xiàn)患者屬于疑似或確診病例，所有參與手術(shù)者均進(jìn)行隔離。 參與手術(shù)者包括參與該手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、洗手護(hù)士、巡回護(hù)士及工勤人員。排除疑似或確診COVID-19 前，必須進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離，醫(yī)學(xué)隔離措施包括：專(zhuān)設(shè)工作人員隔離病區(qū)進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)《新型冠狀病毒感染的肺炎防控方案》的要求，隔離病區(qū)設(shè)置多個(gè)單獨(dú)隔離病房， 且病房?jī)?nèi)不使用中央空調(diào)，經(jīng)常通風(fēng)；隔離觀察期為2 周；根據(jù)感染新型冠狀病毒的臨床癥狀與體征，在觀察期間每日監(jiān)測(cè)隔離人員的體溫、呼吸情況，并由專(zhuān)人使用專(zhuān)用表格進(jìn)行填寫(xiě)，上報(bào)主管部門(mén)；觀察期間如出現(xiàn)異常，及時(shí)診治。 解除醫(yī)學(xué)隔離的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《上海市新型冠狀病毒感染的肺炎可疑暴露者和密切接觸者管理方案》， 密切接觸者醫(yī)學(xué)觀察期間，如果其解除的觀察病例排除感染新型冠狀病毒的診斷，該病例的所有密切接觸者解除醫(yī)學(xué)觀察；醫(yī)學(xué)觀察期滿時(shí)，如未出現(xiàn)上述癥狀，解除醫(yī)學(xué)觀察。 管理方案指出，在三級(jí)防護(hù)下參與疑似或確診新型冠狀病毒感染手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員可繼續(xù)正常工作和生活。

2 做好人力資源調(diào)配及物資儲(chǔ)備

2.1 人力資源有效調(diào)配自COVID-19 暴發(fā)以來(lái)，我院門(mén)急診、發(fā)熱門(mén)診的患者數(shù)量迅速增多，又值節(jié)假日期間，護(hù)理人員短缺現(xiàn)象較嚴(yán)重。 我科全體人員44 名收到停止休假的緊急通知后，迅速停止休假，全員歸隊(duì)待命。 根據(jù)新型冠狀病毒知識(shí)培訓(xùn)考核、工作經(jīng)驗(yàn)、健康狀況等，建立2 個(gè)梯隊(duì)護(hù)理組，包括常規(guī)梯隊(duì)和特殊梯隊(duì)［5］。 其中，常規(guī)梯隊(duì)有35 名護(hù)士，按護(hù)理專(zhuān)科分類(lèi)，分成6 個(gè)小組，每組5～6 名，設(shè)立6 個(gè)組長(zhǎng)，實(shí)行組長(zhǎng)負(fù)責(zé)制， 且以小組為單位自行監(jiān)測(cè)本人及同居家屬的體溫及身體狀況，組員每日匯報(bào)給組長(zhǎng)，組長(zhǎng)匯總后匯報(bào)給護(hù)士長(zhǎng)， 并通過(guò)打卡小程序進(jìn)行簽到， 記錄于《COVID-19 期間手術(shù)室工作人員及家屬健康情況記錄表》。 特殊梯隊(duì)包括9 名護(hù)士，分3 個(gè)小組，每組分別由1 名黨員、1 名手術(shù)室感控小組成員及1 名專(zhuān)科組組長(zhǎng)組成，小組成員須完成傳染病應(yīng)急人力資源崗前培訓(xùn)、考核和演練。 特殊梯隊(duì)護(hù)理人數(shù)占我科護(hù)理總?cè)藬?shù)的20%左右， 且小組成員處于待命狀態(tài)，有COVID-19 手術(shù)時(shí)，由護(hù)士長(zhǎng)直接管理、統(tǒng)籌安排。工勤人員包括4 名，由教學(xué)秘書(shū)負(fù)責(zé)管理。 護(hù)士長(zhǎng)全面調(diào)整排班系統(tǒng)，保證特殊梯隊(duì)人員休息，不參與日常手術(shù)室工作；常規(guī)梯隊(duì)人員按工作量彈性排班，一般白班安排3～4 名，夜班2 名，其他人員均在家待命。 護(hù)理人員在待命期間，強(qiáng)化感染防控知識(shí)培訓(xùn)，加強(qiáng)個(gè)人心理建設(shè)。

2.2 應(yīng)急物資儲(chǔ)備管理COVID-19 疫情嚴(yán)峻， 做好應(yīng)急物資儲(chǔ)備與管理成為應(yīng)急管理中不可或缺的重要環(huán)節(jié)。 首先，根據(jù)我科目前每日手術(shù)約5 臺(tái)，預(yù)判每日防疫物資的使用量， 在保證每4 小時(shí)更換1 次的原則下，按一臺(tái)手術(shù)需一次性手術(shù)帽10 個(gè)、醫(yī)用防護(hù)口罩10 個(gè)、護(hù)目鏡10 副、醫(yī)用防護(hù)服10 套、一次性防護(hù)鞋套10 個(gè)、防護(hù)面罩7 個(gè)準(zhǔn)備。與此同時(shí)，我科積極儲(chǔ)備防護(hù)口罩20 個(gè)、護(hù)目鏡20 副、防護(hù)服20 套。 其次，對(duì)防疫物資做到五定管理， 即防疫物資定點(diǎn)放置于高值庫(kù)房?jī)?nèi)，并上鎖保存；每日由兩名值班護(hù)士早晚各1 次雙人共同清點(diǎn)數(shù)量及檢查有效期； 對(duì)防疫物資做好每班交接，明確使用要求，當(dāng)院感科通知接診病例為疑似或確診COVID-19 手術(shù)時(shí)， 由護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)后方可啟用防疫物資，杜絕浪費(fèi)和遺失。防疫物資使用后及時(shí)和后勤保障科溝通進(jìn)行補(bǔ)充。負(fù)壓手術(shù)室處于備用狀態(tài)，每日每班加強(qiáng)巡視。

3 疑似或確診COVID-19 患者手術(shù)處理流程

3.1 術(shù)前安排參照《華山北院手術(shù)室負(fù)壓手術(shù)管理制度》，接到通知有疑似或確診病例需行手術(shù)，則安排放置在獨(dú)立負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)進(jìn)行手術(shù)操作［6］。 手術(shù)期間，確保手術(shù)間呈現(xiàn)負(fù)壓值（-20 ～-5 Pa）狀態(tài)方可實(shí)施手術(shù)［7］。 手術(shù)室門(mén)口掛感染手術(shù)標(biāo)志，嚴(yán)禁參觀。 手術(shù)室內(nèi)根據(jù)手術(shù)的要求保留必要的物品，陳設(shè)力求簡(jiǎn)單，多余物品事先移出至室外，并關(guān)閉室內(nèi)儲(chǔ)物柜。術(shù)中盡量使用一次性物品，全部使用一次性敷料。 室內(nèi)、室外各設(shè)1 名巡回護(hù)士，嚴(yán)格分工,室內(nèi)護(hù)士遵循巡回護(hù)士職責(zé)，完成手術(shù)配合，期間不得離開(kāi)負(fù)壓手術(shù)間；室外巡回護(hù)士位于緩沖間外，負(fù)責(zé)拿取手術(shù)所需特殊物品，如高價(jià)值耗材、術(shù)中用血等，并放置于緩沖間后離開(kāi)，室內(nèi)巡回護(hù)士在緩沖間門(mén)關(guān)閉后方可進(jìn)入緩沖間拿取所需物品。患者進(jìn)入手術(shù)房間前30 min，將手術(shù)室層流狀態(tài)切換至負(fù)壓狀態(tài)。 在回風(fēng)口過(guò)濾網(wǎng)噴灑2 000 mg/L含氯消毒劑， 術(shù)后對(duì)過(guò)濾網(wǎng)用5 000 mg/L 含氯消毒劑浸泡1 h 消毒或更換過(guò)濾網(wǎng)［7］。使用專(zhuān)用推床接送患者，走專(zhuān)用通道進(jìn)入負(fù)壓手術(shù)室， 專(zhuān)用推床做好標(biāo)識(shí)及使用5 000 mg/L 含氯消毒劑進(jìn)行終末處置［8］。 接送患者過(guò)程中，患者全程佩戴防護(hù)口罩，醫(yī)務(wù)人員、工勤人員按要求佩戴防護(hù)口罩，并穿著防護(hù)服、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、手套、鞋套等。醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入負(fù)壓手術(shù)室過(guò)程中，為維持室內(nèi)負(fù)壓值， 必須在緩沖區(qū)第一扇移門(mén)完全關(guān)閉后，方可開(kāi)啟第二扇移門(mén)進(jìn)入手術(shù)室［7］。

3.2 術(shù)中防護(hù)

3.2.1 醫(yī)務(wù)人員及患者的術(shù)中防護(hù)醫(yī)護(hù)人員術(shù)中防護(hù)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)防護(hù)［9］，麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士除穿一次性洗手衣褲外，再穿一次性連體防護(hù)服，外加一次性手術(shù)衣及防護(hù)鞋，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、雙層手套；手術(shù)醫(yī)師及洗手護(hù)士穿一次性洗手衣褲，外穿一次性連體防護(hù)服，防護(hù)鞋，佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩、護(hù)目鏡/防護(hù)面罩、雙層手套，按外科洗手法［10］洗手后涂抹外科洗手液再穿無(wú)菌手術(shù)衣戴無(wú)菌手套。 術(shù)中洗手護(hù)士與手術(shù)醫(yī)師密切配合，動(dòng)作準(zhǔn)確，操作輕柔。非手術(shù)或麻醉直接操作者距離患者至少2 m 遠(yuǎn)［11］，以避免體液感染的可能。非全麻患者佩戴醫(yī)用防護(hù)口罩，全麻患者術(shù)中應(yīng)在氣管插管與呼吸機(jī)回路之間放置一次性過(guò)濾器，減少對(duì)呼吸回路的污染［11］。加強(qiáng)患者留置導(dǎo)尿管護(hù)理，避免尿液滲漏。

3.2.2 術(shù)中配置負(fù)壓吸引裝置術(shù)中配置3 套負(fù)壓吸引裝置，一套用于麻醉時(shí)，以便盡量減少患者呼吸道分泌物在空氣中擴(kuò)散；一套用于術(shù)中，及時(shí)吸引術(shù)中患者的血液和沖洗液；一套用于固定連接吸引裝置。因術(shù)中使用高頻電刀產(chǎn)生大量的氣溶膠， 氣溶膠不因重力作用而沉降，長(zhǎng)期懸浮于空氣中，危害極大。 因此在手術(shù)過(guò)程中，持續(xù)使用吸引裝置，減少氣溶膠的擴(kuò)散。

3.3 術(shù)后防護(hù)

3.3.1 術(shù)后工作人員防護(hù)手術(shù)結(jié)束后，參與手術(shù)人員在負(fù)壓手術(shù)間內(nèi)脫去一次性手術(shù)衣及外層手套、鞋套，丟入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)；至緩沖間按七步洗手法規(guī)范進(jìn)行手衛(wèi)生后脫去一次性連體防護(hù)衣、防護(hù)鞋、帽子、口罩、手套等，丟入雙層黃色醫(yī)療垃圾袋內(nèi)，防護(hù)鏡放入10 000 mg/L 含氯消毒劑內(nèi)， 浸泡消毒30 min后清水沖洗干凈、晾干備用［12］。

3.3.2 術(shù)后物品及病理標(biāo)本的處理術(shù)后使用過(guò)的器械均勻噴保濕劑，用雙層黃色醫(yī)療垃圾袋扎緊，外噴5 000 mg/L 含氯消毒劑后再套一層黃色醫(yī)療垃圾袋，外貼COVID-19 標(biāo)識(shí)［13］，通知消毒供應(yīng)中心立刻收取，進(jìn)行后續(xù)消毒滅菌處理。 使用5 000 mg/L 含氯制劑擦拭器械臺(tái)、設(shè)備、操作臺(tái)、地面、墻面等表面，30 min 后再用清水擦拭，重視細(xì)節(jié)處消毒，包括門(mén)把手、各種開(kāi)關(guān)、電話機(jī)等［8］。 轉(zhuǎn)運(yùn)床表面按照物表消毒方法實(shí)施，床墊拆卸后用紫外線消毒30 min［8］。 術(shù)后電話通知病理科，將病理標(biāo)本在負(fù)壓手術(shù)間及時(shí)處置，按常規(guī)添加標(biāo)本固定液， 放置密閉容器盒后置于雙層黃色醫(yī)療垃圾袋密封。 在離開(kāi)污染區(qū)前應(yīng)當(dāng)對(duì)包裝袋表面采用5 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑消毒 （注意噴灑均勻），并在其外面加一層醫(yī)療廢物包裝袋，并標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”或者簡(jiǎn)寫(xiě)為“COVID-19”［14］，專(zhuān)人立即送檢。

3.3.3 術(shù)后手術(shù)間處理術(shù)后關(guān)閉層流，使用3%過(guò)氧化氫噴霧按20 mL/m3進(jìn)行空氣消毒（手術(shù)房間160 m3,緩沖間50 m3），手術(shù)室密閉2 h 后再開(kāi)啟層流［15］。 通知設(shè)備科及時(shí)更換高效過(guò)濾網(wǎng)。 負(fù)壓手術(shù)間消毒處理完畢后進(jìn)行物體表面和空氣采樣檢測(cè)， 連續(xù)監(jiān)測(cè)3 d 結(jié)果合格后方能使用。

3.4 手術(shù)醫(yī)療廢物的處理根據(jù)國(guó)務(wù)院簽發(fā)的《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》［16］，衛(wèi)生部簽發(fā)的《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)廢物管理辦法》［13］，國(guó)家環(huán)保部簽發(fā)的《醫(yī)療廢物分類(lèi)目錄》［14］,現(xiàn)將手術(shù)中產(chǎn)生的醫(yī)療廢物做如下處理。 ①規(guī)范包裝容器：醫(yī)療廢物專(zhuān)用包裝袋、利器盒的外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識(shí)，在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)進(jìn)行認(rèn)真檢查，確保其無(wú)破損、 無(wú)滲漏。 使用雙層包裝袋盛裝醫(yī)療廢物，醫(yī)療廢物達(dá)到包裝袋或者利器盒的3/4 時(shí)，應(yīng)當(dāng)有效封口， 采用鵝頸結(jié)式封口， 分層封扎， 并標(biāo)注“COVID-19”標(biāo)識(shí)，確保封口嚴(yán)密。 ②做好安全收集：使用后的一次性手術(shù)衣、防護(hù)服等物品，嚴(yán)禁擠壓。 每個(gè)包裝袋、利器盒應(yīng)標(biāo)注“新型冠狀病毒肺炎”或者簡(jiǎn)寫(xiě)為“COVID-19”。 ③分區(qū)域進(jìn)行處理：在離開(kāi)污染區(qū)前應(yīng)當(dāng)對(duì)包裝袋表面采用5 000 mg/L 的含氯消毒液噴灑消毒，并在其外面加一層醫(yī)療廢物包裝袋。

4 小結(jié)

通過(guò)以上應(yīng)急措施，我院于2020 年2 月1 日—9 日期間，成功開(kāi)展限期、急診手術(shù)共55 臺(tái)，其中疑似COVID-19 手術(shù)1 臺(tái)， 手術(shù)期間無(wú)醫(yī)護(hù)及相關(guān)人員感染。 COVID-19 作為新發(fā)疾病，目前還未有特效的治療方法，且隨著病例數(shù)逐日增多，醫(yī)院作為抗“疫”的主戰(zhàn)場(chǎng)，醫(yī)務(wù)人員的生命受到直接威脅。 因此，對(duì)于疑似或確診COVID-19 患者在手術(shù)中制訂科學(xué)的應(yīng)急預(yù)案處理流程至關(guān)重要。