楊勇 孫克康 吳曉陽

膽囊癌是一種較為少見的惡性腫瘤，而以皮膚轉(zhuǎn)移為首要臨床表現(xiàn)的膽囊癌病例則更為少見。我科收治1例以皮膚轉(zhuǎn)移為首要臨床表現(xiàn)的老年膽囊癌病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例介紹

病人，女,81歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)左上腹部結(jié)節(jié)2周”入院。查體：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，鞏膜未見明顯黃染；心肺無明顯異常；腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，見左上腹壁一結(jié)節(jié)，直徑約2 cm，局部伴紅腫；全腹部無壓痛及反跳痛，皮下未觸及包塊，肝臟、脾臟肋下未觸及；腸鳴音正常。病人既往有高血壓病史20余年，口服拜新同降壓治療；有慢性胃炎伴幽門螺桿菌感染病史10余年，口服奧美拉唑和阿莫西林治療；無手術(shù)病史、無食物藥物過敏史。病人最初入院時(shí)左上腹壁皮膚病變被診斷為化膿性肉芽腫，直接予以切開、引流加以抗生素治療，但未取組織行病理活檢。后期病人腹壁切口處逐漸形成隆起性紫色結(jié)節(jié)伴中央潰瘍，考慮惡性可能。與病人及家屬溝通后，遂行腹壁結(jié)節(jié)組織活檢及免疫組化染色檢查，證實(shí)為皮膚中度分化性腺癌(圖1)。進(jìn)一步完善腹部CT證實(shí)膽囊有占位，門靜脈前和膽總管后有腫大淋巴結(jié)(圖2A和2C)。查PET-CT示氟脫氧葡萄糖反應(yīng)性膽囊，最大標(biāo)準(zhǔn)攝取值(SUVmax):10.4，左上腹壁轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)SUVmax:5.9。此時(shí)病人診斷為膽囊癌Ⅳ期伴皮膚轉(zhuǎn)移，并立即予以吉西他濱、順鉑、氟尿嘧啶方案化療。2個(gè)月后，復(fù)查血清甲胎蛋白(AFP)和癌胚抗原(CEA)發(fā)現(xiàn)其水平逐漸升高，查腹部CT提示疾病較前有進(jìn)展(圖2B和2D)。此時(shí)停止化療，改用替吉奧膠囊口服治療，4個(gè)月后再復(fù)查見肺部多發(fā)轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)及皮下多發(fā)結(jié)節(jié)(圖3)。最終病人于確診半年后死亡。

注：A：左上腹壁紫色結(jié)節(jié)伴中央潰瘍； B：腹壁病變標(biāo)本蘇木精-伊紅染色； C：CEA免疫組化染色； D：CK-7免疫組化染色；E：CK-19免疫組化染色圖1 腹壁結(jié)節(jié)表現(xiàn)及病理活檢

注： A、C示膽囊占位性病變及轉(zhuǎn)移性皮膚結(jié)節(jié)； B、D示病灶進(jìn)展圖2 確診時(shí)及2個(gè)月后CT影像

注：A、C示多發(fā)轉(zhuǎn)移性肺結(jié)節(jié)；B、D示皮下多發(fā)性結(jié)節(jié)圖3 確診4個(gè)月后CT掃描顯示腫瘤進(jìn)展情況

2 討論

膽囊癌占膽道系統(tǒng)腫瘤的80%～95%。一般來說，膽囊癌的局部轉(zhuǎn)移比遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移更為常見。局部轉(zhuǎn)移通常發(fā)生在肝臟、淋巴結(jié)、鄰近器官和腹膜，而腹腔外和血源性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相對(duì)較少[1]。原發(fā)性膽囊癌的皮膚轉(zhuǎn)移更是極為罕見。根據(jù)查閱文獻(xiàn)資料，近些年膽囊癌皮膚轉(zhuǎn)移僅有極少數(shù)病例被記錄在案[2-6]。因膽囊癌惡性度相對(duì)較高且中晚期預(yù)后不佳，故早發(fā)現(xiàn)、早診斷對(duì)于膽囊癌的治療至關(guān)重要。目前臨床中膽囊癌治療方法通常是手術(shù)切除，但當(dāng)有局部區(qū)域擴(kuò)散或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，只有10%～30%的病人有手術(shù)根除治療的機(jī)會(huì)。故化療、放療、分子靶向治療等綜合治療在膽囊癌的治療中發(fā)揮著相當(dāng)重要的作用。同時(shí)，目前對(duì)于膽囊癌的轉(zhuǎn)移機(jī)制特別是像本例中伴有皮膚轉(zhuǎn)移的膽囊癌情況尚不清楚。

據(jù)報(bào)道，腹腔內(nèi)惡性腫瘤伴皮膚轉(zhuǎn)移的總發(fā)生率約為5.3%[7]，且所有腹腔內(nèi)腫瘤都有可能發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移[8]。這種轉(zhuǎn)移可通過血源性、淋巴結(jié)、直接或醫(yī)源性傳播發(fā)生。腹腔內(nèi)腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移主要表現(xiàn)為損害真皮和皮下脂肪的結(jié)節(jié)性病變，結(jié)節(jié)直徑一般不超過3 cm。然而，超過46%的病例為非典型的類似于良性病變的表現(xiàn)。本例病人以皮膚癥狀就診，最后完善檢查發(fā)現(xiàn)為膽囊癌皮膚轉(zhuǎn)移。膽囊癌的皮膚轉(zhuǎn)移是一種晚期疾病，預(yù)后很差。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)注意皮膚病變可能是膽囊癌轉(zhuǎn)移的最初表現(xiàn)，特別對(duì)于那些皮膚頑固性非瘙癢性病變、腹部體征不明顯且機(jī)體敏感度差的老年病人應(yīng)懷疑腹腔內(nèi)惡性腫瘤皮膚轉(zhuǎn)移可能，并進(jìn)行組織活檢和全身檢查。