薛剛 吳永華 王敏紅 繆琪蕾 楊云龍 莫麗亞 謝崢 王傳芝 楊麗君

人體肌肉量隨著年齡的增長而逐漸丟失，有研究顯示，50歲以后，肌肉量每年減少約1%～2%，肌力下降約1.5%，60歲以后肌量丟失速度增至為每年3%[1]。這種由于增齡性的骨骼肌量減少同時伴有肌肉功能降低的綜合征即為肌少癥(sarcopenia)[2]。肌少癥常見于老年人，在65歲老年人群中的發(fā)病率約為20%，80歲以上則上升至50%～60%。

CHF是老年病人各種心臟疾病發(fā)展的終末階段，也是導致心臟病病人死亡的重要原因。隨著心臟疾病救治水平的提升及人口老齡化，老年CHF病人所占比例越來越高[3]。CHF病人常表現(xiàn)為活動后疲勞、乏力、呼吸困難，這些癥狀除了由于心臟泵血功能受損或血流動力學異常外，還有外周機制參與CHF病理生理的發(fā)展。有研究顯示，骨骼肌結(jié)構(gòu)和功能的變化是CHF病人運動耐量下降的主要原因[4]。2016年歐洲心臟病學會心力衰竭指南指出，肌少癥是CHF病人的一種常見且嚴重的合并癥，同時會加速心力衰竭的進展并影響其預(yù)后[5]。目前，國內(nèi)關(guān)于老年CHF病人并發(fā)肌少癥的研究較少，本研究旨在通過探討老年CHF病人并發(fā)肌少癥的發(fā)生率及其相關(guān)因素，為老年CHF合并肌少癥病人的干預(yù)和防治提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015年8月至2018年8月于我院住院的CHF病人。納入標準：(1)年齡≥60歲。(2)病人和(或)家屬自愿參加，并簽署知情同意書。(3)符合CHF的診斷標準：①典型心力衰竭癥狀和(或)典型心力衰竭體征；②LVEF<40%或LVEF≥40%，但伴有BNP水平升高，且伴有相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病或舒張功能不全。其中BNP水平升高指BNP>35 ng/L和(或)N末端B型利鈉肽原(NT-proBNP)>125 ng/L；舒張功能不全的診斷標準為：超聲心動圖示舒張早期二尖瓣口血流速度/舒張早期二尖瓣環(huán)運動速度(E/e′)≥13，e′平均值(室間隔和游離壁)<9 cm/s[6]。排除標準：(1)既往有心臟移植史；(2)近6周發(fā)生不穩(wěn)定型心絞痛、心肌梗死、卒中，或行開胸、開腹手術(shù)者；(3)不能自行完成握力試驗和4 m步行試驗者；(4)合并嚴重疾病如惡性腫瘤、肝腎功能不全、全身性感染等重要器官功能衰竭的病人；(5)合并代謝性疾病的病人；(6)存在認知障礙、言語障礙或聽力障礙者，以及意識障礙無法配合者；(7)患有精神疾病者。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 記錄病人的一般臨床資料，包括性別、年齡、身高、體質(zhì)量、BMI、吸煙史、LVEF、小腿圍、NYHA分級等；檢測血清學指標，包括WBC、Hb、血清鉀、血清鈉等。

1.2.1 小腿圍測量：病人兩腿分開與肩等寬，檢測者用帶尺水平位繞小腿最粗處一周測量。

1.2.2 血清學指標檢測：抽取早晨空腹靜脈血，使用Sysmex公司XE-2100分析儀測定WBC(流式細胞計數(shù))以及Hb(SLS血紅蛋白檢測法)。使用日立7600全自動生化分析儀，采用離子選擇電極法完成血清鉀、血清鈉的測定。

1.3 肌少癥篩查診斷 依據(jù)亞洲肌少癥工作小組(Asian Working Group for Sarcopenia，AWGS)推薦的診斷流程，對病人進行肌少癥篩查，包括握力、4 m步速及肌肉質(zhì)量的測定[7]。見圖1。

圖1 肌少癥診斷流程

1.3.1 握力測定：應(yīng)用JAMAR握力計(Sammons. Preston，USA)。測試前將握距調(diào)整到合適的范圍，測試時病人取端坐位，上臂與前臂成90°，手臂稍外展，但不超過30°，用最大力握住儀器的握柄，左右手各握2次，取最大值。男性握力<26 kg、女性握力<18 kg為肌力降低。

1.3.2 4 m步速測定：用彩色膠布在4 m直線的起點和終點做出標記，測試區(qū)域前后保留0.5 m的無障礙空間，以第一只腳跨過4 m線起點和終點時計時分別開始和停止，用秒表測量在正常情況下步行4 m所花的時間。測試2次，取時間最短者。以4 m步速<0.8 m/s定義為活動能力降低。

1.3.3 肌肉質(zhì)量測定：應(yīng)用DBA-210人體成分分析儀(吉林東華原醫(yī)療設(shè)備有限責任公司)測定四肢骨骼肌量。病人在測量前2 h禁食禁水，測試時盡量少穿衣物，脫去鞋襪，在手指、足底涂少量清水，雙腳站在測試平臺足部電極上，雙手緊握手柄電極，保持雙臂伸直與軀干分開約30°，保持測試時身體不要移動。根據(jù)所測得四肢骨骼肌量計算四肢肌肉指數(shù)(ASMI)。肌肉質(zhì)量降低定義為男性ASMI<7.0 kg/m2、女性ASMI<5.7 kg/m2。

2 結(jié)果

2.1 老年CHF病人的肌少癥發(fā)病率及基本資料 本研究共選取符合條件的老年CHF病人126例，其中肌少癥59例為肌少癥組，非肌少癥67例為非肌少癥組，老年CHF病人的肌少癥發(fā)病率為46.8%。肌少癥組中，男30例(50.8%)，女29例(49.2%)，年齡60～100歲，平均(80.53±8.67)歲；非肌少癥組中，男28例(41.8%)，女39例(58.2%)，年齡60～95歲，平均(74.42±9.68)歲。2組性別差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。

2.2 2組一般臨床資料比較 2組在身高、體質(zhì)量、BMI、LVEF、4 m步速、握力、四肢骨骼肌量、血清鉀、小腿圍、NYHA分級方面差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05或0.01)。 見表1。

2.3 老年CHF病人并發(fā)肌少癥的相關(guān)因素分析 將上述單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素納入到多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示，四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速及LVEF的下降是老年CHF病人并發(fā)肌少癥的危險因素。見表2。

表1 2組一般臨床資料比較

表2 老年CHF病人并發(fā)肌少癥的多因素Logistic因素分析

3 討論

人類自然老化的過程中會逐漸出現(xiàn)肌肉質(zhì)量和力量的丟失，而肌少癥就是一種與年齡相關(guān)的骨骼肌量減少和肌肉功能減退的綜合征[8]。CHF是老年人群中最常見的心血管疾病，其患病率隨年齡的增加而升高。Von Haehling等[9]研究發(fā)現(xiàn)，心、肺功能不全可增加肌少癥的患病率。在CHF病人中，骨骼肌蛋白的丟失較脂肪組織先出現(xiàn)，因此會增加肌少癥的發(fā)病率[10]。本組老年CHF病人肌少癥的發(fā)病率為46.8%，較之前的研究高[11]，原因可能與本組病人合并慢性疾病會加重病人肌量丟失相關(guān)。

Yu等[12]通過對4000名社區(qū)居住的年齡≥65歲老年人研究發(fā)現(xiàn)，肌少癥的患病率隨年齡增長而增加。本研究結(jié)果顯示，與非肌少癥組相比，肌少癥組病人的年齡較大，NYHA分級為Ⅲ級、Ⅳ級的比例較多，同時其身高、體質(zhì)量、BMI、LVEF、4 m步速、握力、四肢骨骼肌量、血清鉀、小腿圍水平較低。但多因素Logistic回歸分析中，年齡、NYHA分級并不是老年CHF病人并發(fā)肌少癥的獨立危險因素，這可能與本研究樣本量較少有關(guān)。

老年CHF病人心肌收縮力下降，常合并LVEF降低，臨床主要表現(xiàn)為活動耐力下降。CHF病人運動耐量的下降與中心和外周機制受損有關(guān)，其中包括心輸出量和骨骼肌血供下降，骨骼肌毛細血管密度下降，以及骨骼肌的內(nèi)在結(jié)構(gòu)和功能異常，從而導致骨骼肌質(zhì)量減少及肌肉功能降低。病人活動耐力的降低可以通過4 m步速測定來評估。本研究的多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速、LVEF的降低是老年CHF病人并發(fā)肌少癥的獨立危險因素，進一步證實以上研究結(jié)果。

有研究顯示，肌少癥與老年人的活動能力和生命質(zhì)量下降、跌倒及死亡風險增加有關(guān)[13]。然而目前臨床實踐中關(guān)于CHF病人并發(fā)肌少癥的問題尚未引起重視，同時缺乏對老年CHF病人并發(fā)肌少癥的有效治療方法。與未合并肌少癥的CHF病人相比，合并肌少癥的CHF病人運動耐量、心功能以及骨骼肌功能均明顯下降。Akune等[14]發(fā)起的一項對日本人群的橫斷面研究顯示，中年時的運動習慣與老年期的握力、步行速度和站立時間呈顯著正相關(guān)，而且中年時期良好的運動習慣是老年肌少癥的保護性因素，可以有效維持老年人的肌肉力量和軀體功能。故定期鍛煉、保持良好的肌肉質(zhì)量和功能及改善心功能是改善肌少癥和軀體功能狀態(tài)，以及持續(xù)性預(yù)防老年人虛弱的有效策略[15]。

綜上所述，老年CHF病人肌少癥發(fā)病率高，可能導致病人肌力和身體活動能力降低，從而影響其生命質(zhì)量。臨床醫(yī)師可通過病人四肢骨骼肌量、BMI、4 m步速、LVEF的降低來及早發(fā)現(xiàn)和診斷此類病人，并對其行增肌、改善心功能治療，同時可適當給予營養(yǎng)支持、身體鍛煉及康復(fù)訓練等干預(yù)來延緩肌少癥的發(fā)生和發(fā)展。