戴 薇，方 芳

（上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080）

骨韌帶樣纖維瘤是一種罕見的、具有局部侵襲性的交界性骨腫瘤，因其侵襲性很強，所以化療和放療的效果均不明顯。 目前，外科手術(shù)根治性切除是骨韌帶纖維瘤的主要治療手段［1]。該類腫瘤雖不發(fā)生轉(zhuǎn)移，但如果手術(shù)切除不完全， 易引起復(fù)發(fā)， 復(fù)發(fā)率高達25%～57%［2]。 骨韌帶樣纖維瘤可發(fā)生于任何年齡，但以30歲之前多見， 可累及整個骨骼系統(tǒng)。 有報道顯示，骨韌帶樣纖維瘤在長骨的發(fā)生率高達56%，其中股骨和脛骨的發(fā)生率位居前列，而骨盆部位則極其罕見［3]。 2018年8月，我院收治了1 例骨盆巨大韌帶 樣纖維瘤的女性患者，經(jīng)手術(shù)治療及精心護理，患者順利康復(fù)出院。 現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料患者女，29歲，主訴左臀部疼痛2月余， 10年前曾行小腿軟組織腫瘤切除術(shù)。 2018年7月3日出現(xiàn)無明顯誘因的腰部疼痛，伴左腿麻木、無力，活動度尚可。 7月11日于外院行CT 檢查，結(jié)果顯示：左臀部肌間隙至盆腔有占位，考慮滑膜肉瘤可能；雙側(cè)腎盂、輸尿管擴張伴積液，膀胱、直腸有受壓改變；雙側(cè)骶髂關(guān)節(jié)有致密性骨炎，左下肢肌肉有攣縮。 7月31日于外院行骨盆MR 檢查，結(jié)果顯示：左盆底、會陰部及左髖部異常軟組織腫瘤； 兩側(cè)腹股溝區(qū)及左側(cè)髂血管旁可見小淋巴結(jié)，不排除轉(zhuǎn)移可能。2018年8月19日于門診擬“臀部腫瘤”收治入院。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸在完善各項術(shù)前準(zhǔn)備后， 患者于2018年8月24日在全麻下行“骶骨腫瘤局部切除術(shù)+骨盆腫瘤（腫塊）切除術(shù)+創(chuàng)面封閉式負壓引流術(shù)”。由于腫瘤組織侵襲陰道并發(fā)生粘連，術(shù)中予以切除部分陰道壁，并行陰道修補。術(shù)中補液2 800 mL，輸注懸浮紅細胞6 U。 術(shù)后，患者留置腹部引流管1根，予連接負壓引流袋；左髖部傷口處使用封閉式負壓引 流（vacuum assisted closure，VAC），壓 力 維 持 在-100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；并留置導(dǎo)尿管1 根。 術(shù)后遵醫(yī)囑予患者一級護理， 予以雙腔鼻導(dǎo)管吸氧及心電監(jiān)護，并囑其禁食，待排氣、腸鳴音恢復(fù)后方可進食?；颊咝g(shù)后左下肢活動受限，右下肢活動良好。術(shù)后當(dāng)日補液2 600 mL，實驗室檢查顯示白蛋白20.1 g/L, 遵醫(yī)囑予以白蛋白20 g 靜脈滴注。 術(shù)后第1 天，腹部引流管及VAC 導(dǎo)管引流量分別為400 mL 和200 mL， 呈血性；實驗室檢查顯示血紅蛋白82 g/L、白蛋白33.5 g/L，遵醫(yī)囑予以懸浮紅細胞2 U、白蛋白10 g 靜脈滴注。 術(shù)后第3 天，患者出現(xiàn)高熱，體溫最高達39℃。腹部引流管引流液呈乳糜樣、暗黃色，異味較大。 實驗室檢查結(jié)果顯示：降鈣素原（PCT）0.078↑、白介素-6（IL-6）138 pg/mL↑。遂請普外科及婦科會診，并遵醫(yī)囑予以禁食3 d，同時行降溫、止痛、抗炎、補液等支持治療，且予定時清潔會陰部。術(shù)后第4 天遵醫(yī)囑拔除留置導(dǎo)尿管?；颊邆谔幰饕毫恐饾u減少，于術(shù)后第7 天拔除VAC 導(dǎo)管。 2018年8月31日患者查骨盆CT 顯示：盆腹膜及盆底筋膜、左側(cè)盆壁腫脹， 前腹壁腫脹積氣。 遵醫(yī)囑繼續(xù)予以抗炎、營養(yǎng)支持和抗血栓治療。 術(shù)后病理報告顯示：左骨盆腫瘤，結(jié)合免疫組化結(jié)果及病史，符合韌帶樣纖維瘤復(fù)發(fā)。術(shù)后第10 天，患者腹部引流管引流液仍渾濁，予以生理鹽水+慶大霉素沖洗傷口至引流液澄清，并遵醫(yī)囑拔除腹部引流管，每日行傷口換藥及會陰護理。 經(jīng)精心觀察、治療和護理，患者逐漸好轉(zhuǎn),于9月27日順利出院。

2 護理

2.1 病情觀察骨盆及骶骨部位的腫瘤手術(shù)風(fēng)險較大，并發(fā)癥多。 該患者腫瘤又累及左髖部、會陰部及左盆底，為巨大韌帶樣纖維瘤，切除范圍大。因此，術(shù)后病情觀察至關(guān)重要。術(shù)后觀察內(nèi)容主要包括以下3 方面。①生命體征：由于該例患者腫瘤切除范圍較大、術(shù)中失血量較多，有休克的可能，故術(shù)后予以持續(xù)心電監(jiān)護，每半小時測量生命體征直至病情平穩(wěn)。②24 h 出入量：準(zhǔn)確記錄尿量和傷口引流液量， 為補液、 治療提供依據(jù)。該例患者傷口引流液術(shù)后初期呈血性，手術(shù)當(dāng)日引流量達到600 mL。 及時通知醫(yī)師并行血液檢查，結(jié)果提示白蛋白和血細胞偏低，遵醫(yī)囑予以輸血和白蛋白，及時補充血容量，維持水、電解質(zhì)平衡。③腹部情況：密切關(guān)注患者有無腹痛、腹脹主訴及相關(guān)腹部體征，積極預(yù)防術(shù)后出血等并發(fā)癥。

2.2 體位護理骶骨處于脊柱連接骨盆的位置，是骶髂關(guān)節(jié)的重要組成部分。 骶骨周圍有重要的器官和血管分布，該部位手術(shù)難度高、風(fēng)險大，且患者術(shù)后易出現(xiàn)切口感染、皮瓣壞死及切口延遲愈合等并發(fā)癥［4]。 鑒于腫瘤發(fā)生部位的特殊性， 術(shù)后體位管理對該患者十分重要。為了防止術(shù)后不當(dāng)體位對傷口的影響，待患者病情平穩(wěn)后即采取低坡臥位， 并于雙下肢及足跟部墊軟枕，以減少切口張力。 術(shù)后當(dāng)日應(yīng)減少翻身次數(shù)，以免切口出血。該患者于術(shù)后第1 天開始翻身。由于患者左髖部有傷口且骶尾部軟組織較少，切口愈合緩慢，故術(shù)后囑患者取右側(cè)臥位與平臥位交替， 以免影響切口血液供應(yīng)甚至造成脂肪液化， 進而影響傷口愈合。 同時，要注意患者大小便時的體位，避免排泄物污染切口處的敷料?；颊咭鞴茌^多，翻身改變體位時要注意引流管的擺放，勿使引流管受壓。

2.3 疼痛護理該患者腫瘤侵襲范圍廣，已累及陰道壁，因此手術(shù)對其身心造成較大創(chuàng)傷。圍手術(shù)期，責(zé)任護士應(yīng)認真聽取患者主訴，并使用視覺模擬評分法［5]對患者疼痛情況進行實時評估， 患者疼痛評分＞3分時， 實施多模式鎮(zhèn)痛。 該患者術(shù)后使用鎮(zhèn)痛泵2 天，第3 天仍痛感明顯，疼痛評分最高可達6分。 責(zé)任護士除遵醫(yī)囑給予藥物止痛外，還對患者進行心理疏導(dǎo)，積極關(guān)注其需求，并通過聊天、轉(zhuǎn)移注意力等緩解患者疼痛。

2.4 VAC 引流護理由于該患者創(chuàng)面較大，手術(shù)醫(yī)師在術(shù)中使用了VAC，以減輕局部腫脹，保證創(chuàng)面充分引流，加速創(chuàng)面愈合［6]。 術(shù)后初期，遵醫(yī)囑將吸引壓力維持在-100 mmHg，壓力不可過高，以保證滲液能有效吸出。 隨著引流液量逐漸減少，性狀變黏稠，可適當(dāng)增加壓力。 在VAC 引流過程中，護士應(yīng)重點觀察貼膜是否緊貼皮膚、呈凹陷狀，同時觀察貼膜周圍皮膚有無損傷、紅腫，是否有滲液；每班交接時應(yīng)檢查皺褶處有無漏氣，管道是否通暢、固定妥善，患者活動或翻身時管道是否影響其活動等，并及時記錄引流液顏色、性質(zhì)和量。 該患者使用VAC 裝置7 d 后，引流量逐漸減少，予以拆除傷口敷料、拔除導(dǎo)管，創(chuàng)面愈合情況良好，未發(fā)生堵管和皮膚異常。

2.5 感染護理該患者術(shù)后第3 天出現(xiàn)感染癥狀，體溫最高達39℃， 考慮與手術(shù)創(chuàng)面大且陰道有切口等有關(guān)。 給予針對性護理措施如下：①物理降溫，并持續(xù)監(jiān)測患者體溫變化?；颊叱龊苟鄷r，責(zé)任護士給予及時更換衣褲及床單。②準(zhǔn)確評估出入量，遵醫(yī)囑及時調(diào)整補液量。 ③觀察傷口滲液情況，保持傷口引流通暢，局部滲出較多時及時通知醫(yī)師換藥。 ④指導(dǎo)并協(xié)助患者有效咳嗽、咳痰，以預(yù)防肺部感染。 ⑤定時監(jiān)測白細胞等指標(biāo)，有異常及時通知醫(yī)師。 ⑥遵醫(yī)囑使用抗生素。 患者術(shù)后初期白細胞、降鈣素原、白介素-6 等均升高，蛋白指標(biāo)偏低，腹部傷口引流液渾濁，經(jīng)輸注白蛋白、根據(jù)細菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素、 每日傷口換藥和沖洗等一系列治療措施后，患者的感染癥狀得到控制。

2.6 陰道護理該患者腫瘤組織與陰道有粘連，術(shù)中進行了陰道壁部分切除修補。因此，陰道護理成為該患者術(shù)后護理的重點和難點，包括陰道傷口沖洗、會陰部護理及營養(yǎng)支持3個方面。

2.6.1 傷口沖洗術(shù)后患者出現(xiàn)腹部引流液渾濁，責(zé)任護士遵醫(yī)囑予以生理鹽水+慶大霉素進行傷口沖洗，在沖洗過程中認真聽取患者主訴。 傷口沖洗操作的注意事項:①沖洗管路與輸液管路分開，并增加“傷口沖洗”標(biāo)識。②根據(jù)引流液黏稠度和性狀及時調(diào)整沖洗速度，不宜過快，及時更換引流袋。③保持沖洗管路通暢，確保管道無扭曲、受壓，必要時可適當(dāng)自上而下擠壓管道，防止堵塞。④觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量，做好每日護理記錄。該患者行傷口沖洗、換藥并聯(lián)合使用抗生素治療后，引流液逐漸轉(zhuǎn)清。

2.6.2 會陰護理由于患者術(shù)后會陰部分泌物增多、異味大，責(zé)任護士每日對其進行2 次會陰護理。具體操作時，先清潔外陰部再清潔陰道口周圍，去除分泌物，并于外陰周圍擦拭皮膚保護劑，保持外陰部干燥。在患者高熱期間，及時為其更換衣褲，保持會陰及全身皮膚的清潔，促進患者舒適。

2.6.3 營養(yǎng)支持良好的營養(yǎng)支持有助于促進患者陰道切口的恢復(fù)。 患者術(shù)后腹部引流液呈乳糜樣，CT 顯示陰道與直腸之間有部分積液，且患者發(fā)生高熱。遵醫(yī)囑予以禁食3 d， 同時為防止直腸破損及感染侵蝕腸壁，遵醫(yī)囑予以腸外營養(yǎng)支持治療，按需補充蛋白質(zhì)、氨基酸和維生素。護士及時監(jiān)測患者化驗指標(biāo)，有異常及時通知醫(yī)師，確保水、電解質(zhì)平衡。 針對患者常主訴饑餓感， 責(zé)任護士告知患者禁食的重要性并給予必要的心理疏導(dǎo)；在復(fù)查CT 顯示情況好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)患者逐漸由少量飲水過渡到流質(zhì)、半流質(zhì)，并保持清淡、易消化飲食，以減少食物對腸道壁的刺激。

2.7 功能鍛煉骨盆和骶骨部位腫瘤切除術(shù)后，患者需臥床較長時間。為提高患者的生活質(zhì)量，實現(xiàn)遠期康復(fù)目標(biāo)，功能鍛煉十分重要。我科的康復(fù)醫(yī)師為該患者制訂了系統(tǒng)的康復(fù)計劃。①肛門括約肌收縮運動。為防止手術(shù)影響骶尾神經(jīng)， 造成大小便異常和會陰部感覺異常，術(shù)前指導(dǎo)患者做肛門括約肌收縮活動，提高其術(shù)后控制大小便的能力。 指導(dǎo)患者術(shù)前和術(shù)后做收縮下腹部及會陰部動作，每次持續(xù)1 min，放松30 s，30～40 次／d，直到感覺會陰部收縮有力為止。 該患者術(shù)后第4 天拔除導(dǎo)尿管后即可自行排小便， 術(shù)后第7 天自行排大便。②下肢運動。指導(dǎo)患者術(shù)后6 h 即進行足趾和雙下肢遠端活動， 術(shù)后1～3 d 除配合抗血栓藥物治療外，同時進行踝泵運動。 先進行足踝背伸和跖屈，持續(xù)5 s/次，3 次/d，后進行股四頭肌收縮訓(xùn)練。 ③髖周肌力訓(xùn)練。術(shù)后1 周，在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下進行直腿抬高運動、髖周肌力訓(xùn)練及髖外展活動；2 周后進行腰背肌鍛煉；術(shù)后2～3 周，逐漸用助行器行患肢曲髖、外展和行走鍛煉。 患者初次下床時由責(zé)任護士和康復(fù)醫(yī)師共同輔助，先在床邊坐10 min 后再站立，防止發(fā)生體位性低血壓?；颊叱鲈簳r即可在助行器輔助下行走。指導(dǎo)患者3個月后可在無輔助情況下行走，進一步進行屈髖、外展和后伸，以及股四頭肌、臀部肌肉的訓(xùn)練。

2.8 心理護理患者多年前曾行纖維瘤切除術(shù)，此次為復(fù)發(fā)，且為巨大腫瘤，加上經(jīng)濟負擔(dān)較重，入院后焦慮情緒明顯，對預(yù)后十分擔(dān)心。責(zé)任護士在術(shù)前對該患者進行了心理疏導(dǎo)，告知其手術(shù)的積極意義，通過一些治愈的案例鼓勵其積極面對治療。同時，我科聯(lián)系了醫(yī)院社工部予以心理支持，并進行持續(xù)跟蹤和心理疏導(dǎo)。術(shù)后責(zé)任護士經(jīng)常巡視病房、關(guān)心患者，及時滿足其需求。針對患者術(shù)后因陰道分泌物多、異味較大而產(chǎn)生的自卑情緒， 護士每日做好會陰護理， 并給予皮膚保護劑，以減少疾病對患者產(chǎn)生的影響。針對患者對康復(fù)訓(xùn)練存在的疑惑， 護士及社工告知其康復(fù)訓(xùn)練的目的及過程，并及時給予表揚和肯定，增強其康復(fù)的信心。

3 小結(jié)

骨韌帶樣纖維瘤在骨內(nèi)腫瘤中十分罕見， 國內(nèi)相關(guān)報道較少。 本文著重探討了1 例骨盆巨大韌帶樣纖維瘤術(shù)后合并陰道損傷患者的護理，包括病情觀察、體位護理、疼痛護理、VAC 引流護理、感染護理、陰道損傷護理、功能康復(fù)訓(xùn)練和心理疏導(dǎo)等，尤其是圍繞陰道護理展開了重點討論。通過針對性的治療和護理，該患者取得了良好的轉(zhuǎn)歸。