白金麗

（吉林省一汽總醫(yī)院，吉林 長春，130000）

輸尿管狹窄患者在泌尿外科中并不少見，很多患者都是由于接受輸尿管取石術(shù)后引發(fā)的并發(fā)癥。當(dāng)前對于輸尿管狹窄患者的治療，基本都是以手術(shù)治療為主，主要術(shù)式包括傳統(tǒng)開放性手術(shù)與腔鏡手術(shù)；具體的手術(shù)方案必須要結(jié)合患者的實(shí)際病癥情況來作出合理選擇[1]。隨著科技的不斷發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)成熟性越來越高，包括腹腔鏡手術(shù)、輸尿管鏡手術(shù)，在臨床上的應(yīng)用都越來越廣泛。但是就實(shí)際情況來看，單純采用腹腔鏡或輸尿管鏡手術(shù)治療輸尿管狹窄，在臨床上依然無法獲得理想的效果。因?yàn)槿绻皇窃诟骨荤R下手術(shù)，定位難度非常高，對手術(shù)者的要求很非常高；如果單獨(dú)實(shí)施輸尿管鏡手術(shù)，一方面費(fèi)用居高不下，另一方面容易出現(xiàn)術(shù)后再狹窄，而且輸尿管鏡手術(shù)的應(yīng)用有一定的局限性[2]。近年來，有研究表明腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合，能夠有效改善對輸尿管狹窄患者的治療效果[3]。我院也采用了這一術(shù)式，取得了不錯(cuò)的效果，現(xiàn)就此報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2019年12月期間，在我院接受治療的70 例輸尿管狹窄患者為對象展開此次臨床研究；以隨機(jī)分組的方式將全部患者分成各35 例的參考組和研究組。參考組中男女分別有22 例和13 例，年齡的均值為（47.9±7.8）歲；狹窄長度均值為（17.5±4.9）cm，就狹窄部位來看，其中20例患者為左側(cè)，15 例患者為右側(cè)；上中下段分別為7 例、19 例和9 例。研究組中男女分別有20 例和15 例，年齡的均值為（47.1±7.4）歲；狹窄長度均值為（18.2±5.4）cm，就狹窄部位來看，其中18 例患者為左側(cè)，17 例患者為右側(cè)；上中下段分別為9 例、18 例和8 例。兩組患者的一般資料，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析無差異，P＞0.05。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)患者入院癥狀為左側(cè)或右側(cè)腰痛，經(jīng)B 超、CT 等影像學(xué)檢查均確診為單側(cè)輸尿管狹窄或損傷。排除既往輸尿管狹窄術(shù)后復(fù)發(fā)患者、輸尿管外纖維束帶及異位血管壓迫的患者、多段狹窄或雙側(cè)狹窄及狹窄長度＞3.0 cm 的患者。

1.3 方法術(shù)前所有患者均行B 超、CT、靜脈尿路造影檢查和（或）逆行尿路造影，充分了解狹窄部位及長度。研究組患者應(yīng)用腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合技術(shù)治療方案，具體方法如下：（1）麻醉及體位：實(shí)施全麻，誘導(dǎo)麻醉完成后置入喉罩通氣，體位取半臥位+過伸截石位并將患側(cè)墊高45°。（2）腹腔鏡初步游離狹窄部位：臍下置入腹腔鏡，根據(jù)輸尿管狹窄部位選擇合適位置置入左右操作通道，CO2 氣腹，保持壓力在12～14mmHg?？v行小心打開患側(cè)結(jié)腸旁溝韌帶，初步游離出狹窄區(qū)域，能看到周圍炎性滲出和瘢痕增生。（3）輸尿管鏡定位狹窄段：將輸尿管鏡經(jīng)尿道置入，到達(dá)膀胱后仔細(xì)找到患側(cè)輸尿管開口，利用F4 輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)進(jìn)鏡，依次通過正常輸尿管段、狹窄段遠(yuǎn)端。抵達(dá)輸尿管遠(yuǎn)端時(shí)將輸尿管鏡鏡頭向輸尿管壁一側(cè)稍加壓力，通過腹腔鏡可清晰看到輸尿管鏡通過狹窄段遠(yuǎn)端后透出的光亮，此時(shí)在腹腔鏡下定位狹窄段遠(yuǎn)端。（4）腹腔鏡充分游離狹窄段輸尿管：通過關(guān)閉或減弱腹腔鏡光源，再次精確定位。在輸尿管鏡引導(dǎo)下小心并充分游離出輸尿管狹窄段并向兩端延伸，保障吻合時(shí)無張力。（5）切除狹窄段：先將輸尿管狹窄段遠(yuǎn)端離斷，然后向近端逐漸切除狹窄段直至見到正常的輸尿管管腔。（6）輸尿管端端吻合：縱行對稱剪開輸尿管斷端約50mm，采用輸尿管鏡作為支撐將輸尿管遠(yuǎn)端斷端撐開暴露，防止其縮回膀胱，此時(shí)腹腔鏡下進(jìn)行輸尿管端端吻合第一針。通過輸尿管鏡逆行置入6 號DJ 管，穿過輸尿管近端，采用4-0 可吸收性進(jìn)行端端吻合6～針。仔細(xì)觀察吻合口有無漏尿情況酌情補(bǔ)針。下腹腔引流管1 根，手術(shù)完成。

參考組患者同樣進(jìn)行全麻、置入喉罩，其中實(shí)施腹腔鏡手術(shù)18 例，包括經(jīng)后腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)6 例，輸尿管端端吻合術(shù)6 例，輸尿管膀胱再植4 例，機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂輸尿管成形術(shù)2 例；輸尿管球囊擴(kuò)張術(shù)7 例；開放手術(shù)15 例，包括腎盂輸尿管成形術(shù)5 例，輸尿管端端吻合術(shù)6 例，輸尿管膀胱再植術(shù)4 例。術(shù)中常規(guī)置入DJ 管。所有患者出院后隨訪6～22（11.6±5.3）個(gè)月，DJ 管取出后，每3 個(gè)月復(fù)查B 超或CTU、腎功能。

1.4 觀察指標(biāo)（1）對比兩組患者接受不同手術(shù)治療的臨床治療總有效率，療效標(biāo)準(zhǔn)如下[4]：患者DJ 管取出半年后，相關(guān)癥狀完全消失，腎積水得到了顯著好轉(zhuǎn)，視之為治愈；患者DJ 管取出半年后，相關(guān)癥狀有較為明顯的緩解，腎積水未出現(xiàn)惡化，視之為有效；未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)，視之為無效。（3）對比兩組患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，主要包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、下床時(shí)間、住院時(shí)間、尿管拔出時(shí)間以及DJ 管拔除時(shí)間。（3）對比兩組患者的并發(fā)癥狀況，另外對比患者再狹窄率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用SPSS20.0 對研究中兩組患者的相關(guān)指標(biāo)展開統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)運(yùn)用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)運(yùn)用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 作為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 治療效果如下表1 中數(shù)據(jù)所示，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的研究組患者的總有效率100.0%顯著高于參考組患者的88.6%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 兩組患者的臨床治療總有效率對比

2.2 手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)如下表1 中數(shù)據(jù)所示，兩組患者的手術(shù)時(shí)間沒有顯著差異，P＞0.05。另外，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的研究組患者的術(shù)中出血量（136.2±50.4）ml 顯著少于參考組，術(shù)后排氣時(shí)間為（1.9±0.7）d，下床時(shí)間為（1.5±0.6）d，住院時(shí)間為（7.1±1.7）d，尿管拔除時(shí)間為（15.2±1.8）d，DJ 管拔除時(shí)間為（65.8±6.4）d，均顯著短于參考組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表2 兩組患者的手術(shù)指標(biāo)與術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)

2.3 并發(fā)癥情況如下表1 中數(shù)據(jù)所示，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率5.7%顯著低于參考組患者的25.7%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表3 兩組患者的并發(fā)癥情況對比

2.4 再狹窄率情況接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的研究組患者的再狹窄率2.9%（1/35）顯著低于參考組患者的17.1%（6/35），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

3 討論

就實(shí)際情況來看，輸尿管狹窄患者中的大多數(shù)都是基于輸尿管取石術(shù)后并發(fā)癥而導(dǎo)致的，研究表明主要原因在于疤痕纖維化。因?yàn)樵诨颊呓邮茌斈蚬苋∈g(shù)的過程中，無論是鈥激光，或是輸尿管鏡體都有可能會對患者的輸尿管造成損傷。而一旦出現(xiàn)損傷，這些部位的炎性因子就會顯著增加，其中最主要的就是位TGF?β、KGF、EGF 等，從而引發(fā)患者損傷部位的疤痕纖維化[5]。一般情況下的疤痕，對于輸尿管壁起到有效的保護(hù)，但是一旦疤痕增生過多，炎性反應(yīng)過強(qiáng)就會使得管腔越來越狹窄，進(jìn)而使得腎積水等嚴(yán)重問題產(chǎn)生。

但臨床研究發(fā)現(xiàn)，單純的腹腔鏡下輸尿管成型術(shù)存在一些不足和瓶頸問題，最大的缺點(diǎn)為輸尿管狹窄段精確定位困難，大量的炎性滲出和纖維增生包裹，不僅難以定位狹窄段，輸尿管的游離也比較困難。其次是斷端縫合困難，在斷離輸尿管狹窄段后，輸尿管遠(yuǎn)端立即回縮至膀胱，即使能找到其斷端，但在腹腔鏡下也難以分清其黏膜層結(jié)構(gòu)，造成縫合非常困難，尿漏的情況時(shí)有發(fā)生。近年來，有研究表明，腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合，能夠有效改善對輸尿管狹窄患者的治療效果。

在本次研究中，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的研究組患者的總有效率100.0%顯著高于參考組患者的88.6%，P＜0.05。同時(shí)研究組患者的并發(fā)癥發(fā)生率5.7%顯著低于參考組 患者的25.7%，再狹窄率2.9%顯著低于參考組患者的17.1%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。兩組患者的手術(shù)時(shí)間沒有顯著差異，P＞0.05。另外，接受腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)治療的研究組患者的術(shù)中出血量（136.2±50.4）ml 顯著少于參考組，術(shù)后排氣時(shí)間為（1.9±0.7）d，下床時(shí)間為（1.5±0.6）d，住院時(shí)間為（7.1±1.7）d，尿管拔除時(shí)間為（15.2±1.8）d，DJ 管拔除時(shí)間為（65.8±6.4）d，均顯著短于參考組患者，P＜0.05。

綜上所述，在治療輸尿管狹窄患者的過程中，采用腹腔鏡輸尿管鏡雙鏡聯(lián)合手術(shù)實(shí)施治療不但能夠有效提高治療的有效率，同時(shí)治療后能夠有效控制并發(fā)癥，手術(shù)具有更高的安全性，有較高的臨床推廣價(jià)值。