李軍 楊鑫

(陜西省友誼醫(yī)院，陜西 西安 710068)

顱腦損傷是由車禍、硬物打擊、高空墜落等誘因引起的神經(jīng)外科急癥，中重度顱腦損傷病情重、進(jìn)展快、發(fā)病急、死亡率高?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，顱腦損傷的預(yù)后和受傷機(jī)制、損傷程度、手術(shù)方式、顱內(nèi)壓高低、影像學(xué)特點(diǎn)、炎癥反應(yīng)等因素息息相關(guān)，其治療關(guān)鍵是早期清除顱內(nèi)失活組織和血腫，降低顱內(nèi)壓。而標(biāo)準(zhǔn)去大骨瓣減壓術(shù)能有效清除顱內(nèi)血腫，解除腦疝，降低病死率，但該術(shù)式會(huì)牽拉腦深部組織，導(dǎo)致腦組織結(jié)構(gòu)移位，術(shù)后并發(fā)癥多[1]。而改良去骨瓣減壓術(shù)則能有效降低并發(fā)癥。醒腦靜注射液由梔子、麝香、郁金、冰片等組成，具有行氣涼血、開竅醒腦、解毒清熱、化瘀祛痰安神功效，能縮短顱腦損傷術(shù)后療效，提高療效和改善生活質(zhì)量。本文主要探討改良去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合醒腦靜注射液治療中重度顱腦損傷療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年3月至2019年3月在本院救治的中重度顱腦損傷患者90例，按住院先后順序隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組各45例。對(duì)照組中，男32例，女13例，年齡(48.45±2.68)歲；病程(1.44±0.36)h；研究組中，男30例，女15例，年齡(48.52±2.73)歲；病程(1.48±0.39)。納入患者均明確為中重度顱腦損傷，存在手術(shù)指征，入院1.5 h接受手術(shù)；格拉斯哥評(píng)分為3～8分；生存時(shí)間預(yù)期>3 d以上。已排除存在腦缺血、腦積水、腦腫瘤等疾病者；輕度顱腦損傷者；癲癇、顱內(nèi)占位性病變者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 研究組予以改良去骨瓣減壓術(shù)，聯(lián)合靜脈滴注醒腦靜注射液治療。患者在全麻插管平穩(wěn)后行改良去骨瓣減壓術(shù)，切口起于前發(fā)跡處、中線旁3 cm，向后至頂結(jié)節(jié)前，頂部骨瓣邊緣距離正中線4～5 cm，在頂結(jié)節(jié)前向顳部偏轉(zhuǎn)并向下延伸至顴弓中點(diǎn)。骨窗下界平顴弓、前至顳窩及額骨顴突、后至乳突附近，將顴突后方額骨和部分蝶骨咬除充分暴露前顱窩，可根據(jù)手術(shù)需要進(jìn)一步暴露中顱窩和后顱窩，形成面積為9～10 cm×10～12 cm骨窗，其余止血、血腫清除、腦挫裂傷清除、等處理與標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓相同。術(shù)后給與常規(guī)抗感染、降低顱內(nèi)壓、吸氧、保護(hù)腦神經(jīng)等治療。并用醒腦靜注射液30 mL加入0.9%氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，1次/d，連續(xù)2周。對(duì)照組予以標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)?；颊咴谌椴骞芷椒€(wěn)后行標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染、降低顱內(nèi)壓、吸氧、保護(hù)腦神經(jīng)等治療。

1.3觀察指標(biāo)[2-3]觀察兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后2周GCS評(píng)分、MMSE評(píng)分變化情況。GCS評(píng)分總分15分，測(cè)量睜眼、語言、肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高則恢復(fù)越好。MMSE評(píng)分總分30分，包括定向力(10分)、記憶力(3分)、注意力和計(jì)算力(5分)、回憶能力(3分)、語言能力(9分)，分值越高則恢復(fù)越好。比較兩組患者術(shù)后腦積水、遲發(fā)性血腫、切口疝、腦膨出、感染等并發(fā)癥發(fā)生率。比較兩組患者手術(shù)前、手術(shù)后2周炎癥指標(biāo)CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α變化并比較?？崭钩槿§o脈血，離心5 min后取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)以上指標(biāo)。

2 結(jié) 果

2.1GCS及MMSE評(píng)分的比較 兩組手術(shù)后2周GCS評(píng)分、MMSE評(píng)分均較手術(shù)前顯著下降(P<0.05)，且研究組下降幅度均顯著優(yōu)于對(duì)照組(t=11.031、9.573，P均<0.05)。見表1。

表1 兩組GCS評(píng)分與MMSE評(píng)分比較

2.2并發(fā)癥的比較 兩組發(fā)生腦積水、遲發(fā)性血腫、切口疝、腦膨出、感染情況分別為，對(duì)照組4例、3例、2例、3例、2例，并發(fā)癥發(fā)生率為31.11%；研究組為1例、1例、1例、2例、1例，并發(fā)癥發(fā)生率為13.32%。研究組顯著低于對(duì)照組(χ2=8.047，P<0.05)。

2.3炎癥相關(guān)因子比較 兩組手術(shù)前CRP、IL-1β、IL-6、TNF-α含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，手術(shù)后2周以上指標(biāo)較手術(shù)前比較均顯著下降(P<0.05)，且研究組顯著優(yōu)于對(duì)照組(t=12.564、8.453、7.971、14.524，P均<0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥因子比較

3 討 論

中重度顱腦損傷患者可在短時(shí)間內(nèi)降低腦血流量，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧，神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧導(dǎo)致炎癥、壞死、凋亡，發(fā)生神經(jīng)功能障礙。標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)雖然能降低顱內(nèi)壓，但并發(fā)癥較多。相較于標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)，改良去骨瓣減壓術(shù)有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)[4-5]：(1)改良術(shù)式骨窗下界至顴弓水平，可完整暴露出中顱凹底，減少腦干壓力，利于腦干周圍池開放，通暢腦脊液；(2)骨窗下界較低，能充分顯露中顱窩底，前顱窩底，減少腦組織外疝導(dǎo)致嵌頓，避免腦組織繼發(fā)性損害，緩解顱內(nèi)壓；(3)改善去骨瓣減壓術(shù)視野清楚、暴露充分、減壓徹底，骨瓣邊緣距矢狀竇較遠(yuǎn)，能避免矢狀竇損傷導(dǎo)致的大出血，能早期恢復(fù)神經(jīng)功能。

醒腦靜注射液由郁金、梔子、麝香、冰片等組成，其中郁金具有開郁醒神、活血行氣功效；梔子涼血行氣、解毒；麝香芳香走竄，能活血通絡(luò)；冰片氣味芳香，諸藥共奏行氣涼血、清熱解毒、化瘀醒神開竅，安神定志?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，冰片能提高中樞神經(jīng)興奮性，促進(jìn)血腦屏障；麝香水溶類物質(zhì)能穿透血腦屏障，抑制炎癥反應(yīng)，可降低血管通透性，可抑制腦組織白細(xì)胞浸潤(rùn)性[6]；梔子能減輕腦水腫、脫水。報(bào)道稱，醒腦靜注射液能清除氧自由基，可減輕腦水腫作用[7]。

CRP、TNF-α是腦損傷敏感指標(biāo)，其水平越高則說明顱腦損傷病情越重，持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)。而IL-1β、IL-6由腦膠質(zhì)細(xì)胞分泌，當(dāng)顱腦損傷后這些炎癥因子或釋放入血，轉(zhuǎn)移至外周血中[5]。結(jié)果顯示，CRP、TNF-α、IL-1β、IL-6經(jīng)治療后均顯著下降，且采用改良去骨瓣聯(lián)合醒腦靜注射液以上炎癥因子下降更加顯著，分析原因，可能是改良去骨瓣減壓術(shù)能有效清除血腫，改善神經(jīng)細(xì)胞缺血缺氧狀態(tài)，同時(shí)醒腦靜注射液能進(jìn)一步減輕腦水腫，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減少介導(dǎo)炎癥反應(yīng)細(xì)胞因子，從而改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)去骨瓣減壓術(shù)雖然能降低顱內(nèi)壓，但手術(shù)過程中會(huì)造成腦部深部結(jié)構(gòu)發(fā)生不同程度移位或牽拉，致使腦脊液逐漸向減壓側(cè)移動(dòng)，引起腦積水、腦膨出等并發(fā)癥發(fā)生[8-9]，且暴露面積大，容易引起感染等不良反應(yīng)，而改良去骨瓣減壓術(shù)則能降低以上風(fēng)險(xiǎn)性，故并發(fā)癥相對(duì)較低，總之，該治療方案安全性高，能早期抑制炎癥反應(yīng)，恢復(fù)神經(jīng)功能。