高紅靜

山東能源醫(yī)療健康新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院(新泰，271219)

乙型肝炎病毒(HBV)感染是世界性的公共衛(wèi)生問題，我國(guó)生育期婦女HBV感染率處于較高水平[1]，母嬰傳播是主要傳播方式之一，主要通過宮內(nèi)感染、產(chǎn)時(shí)感染及產(chǎn)后感染三條途徑將HBV從母體傳播給胎兒或新生兒。乙肝疫苗和乙肝高效價(jià)免疫球蛋白的應(yīng)用使母嬰間HBV的傳播得到了有效控制，但由于攜帶HBV的產(chǎn)婦唾液及乳汁中乙肝表面抗原(HBsAg)呈陽性[2]，產(chǎn)后母乳喂養(yǎng)和母嬰親密接觸對(duì)嬰幼兒的危險(xiǎn)性備受關(guān)注。本研究探討妊娠合并不同類型HBV感染產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)的安全性，為母嬰親密接觸提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年1月—2018年12月本院住院分娩HBV攜帶產(chǎn)婦117例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎防治方案》[3]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦乙肝五項(xiàng)檢測(cè)于本院進(jìn)行；②無其他妊娠合并癥。所有研究對(duì)象均知情同意，本研究通過本院倫理委員會(huì)審核。

1.2 檢測(cè)方法

對(duì)產(chǎn)婦取空腹靜脈血清；于產(chǎn)后第3天, 產(chǎn)婦用清水漱口后, 靜息5min, 棄去最初分泌的唾液，將繼續(xù)分泌的唾液5ml收集于無菌試管中離心取上清液；于產(chǎn)后第3天，用生理鹽水乳頭擦拭后收集乳汁5ml于無菌試管中離心取中層乳清。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測(cè)定血清、唾液及乳汁的HBV標(biāo)志物，試劑由上海榮盛生物技術(shù)公司生產(chǎn)；HBV-DNA 載量測(cè)定，采用廣州達(dá)安基因股份有限公司生產(chǎn)的PCR試劑，結(jié)果判定參照說明書，樣本中HBV-DNA載量≥1.0×103copies/ml為陽性,陽性樣本報(bào)告定量結(jié)果。

1.3 分組標(biāo)準(zhǔn)

按照乙肝五項(xiàng)檢測(cè)結(jié)果分組：①大三陽組，HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性；②小三陽組，HBsAg、HBeAb、HBcAb陽性；③1+3/5陽性組，HBsAg陽性，同時(shí)HBcAb或HBeAg陽性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件，正態(tài)分布計(jì)量資料組間比較采用方差分析，正態(tài)分布計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，非正態(tài)分布采用秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析用多重線性回歸方程，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

大三陽組31例，年齡(29.2±5.3)歲，分娩孕周(39.2±2.2)周；小三陽組75例，年齡(28.8±6.1)歲，分娩孕周(39.1±2.2周)；1+3/5陽性組11例，年齡(29.1±6.6)歲，分娩孕周(39.3±2.1)。3組產(chǎn)婦年齡、分娩孕周比較無差異(P>0.05)。

2.2 各組不同標(biāo)本HBsAg及HBV-DNA陽性率檢測(cè)

血清、唾液、乳汁中HBsAg及HBV-DNA陽性率大三陽組均高于小三陽組和1+3/5陽性組(P<0.001)，小三陽組與1+3/5陽性組無差異(P>0.05)；小三陽組及1+3/5陽性組乳汁中HBsAg及HBV-DNA陽性率低于本組唾液及血清(P<0.001)。見表1。

表1 各組不同標(biāo)本中HBsAg及HBV-DNA陽性比較[例(%)]

2.3 各組不同標(biāo)本中HBV-DNA載量比較

由于1+3/5陽性組HBV-DNA陽性例數(shù)較少，且陽性率與小三陽組無差異，故將小三陽與1+3/5陽性組合并分析。在HBV-DNA陽性產(chǎn)婦中，大三陽組血清、唾液、乳汁中HBV-DNA載量≥1.0×109的比例大于小三陽及1+3/5陽性組，小三陽及1+3/5陽性組乳汁中HBV-DNA載量<1.0×105的比例大于唾液及血清(均P<0.05)，而血清與唾液比較無差異(P>0.05)，見表2。

表2 各組不同標(biāo)本中HBV-DNA載量比較[copies/ml，例(%)]

2.4 HBV感染產(chǎn)婦HBV-DNA陽性與血清HBV-DNA載量相關(guān)性

HBV感染產(chǎn)婦中，以產(chǎn)婦血清HBV-DNA載量為因變量，以唾液、乳汁中HBV-DNA陽性作為自變量，進(jìn)行多重線性回歸分析。結(jié)果顯示產(chǎn)婦唾液、乳汁中HBV-DNA陽性率與血清HBV-DNA載量呈正相關(guān)(P<0.001)，見表3。

表3 HBV感染產(chǎn)婦HBV-DNA陽性與血清HBV-DNA載量相關(guān)性

3 討論

HBV母嬰傳播包括垂直傳播和水平傳播，隨著我國(guó)對(duì)乙肝母嬰阻斷的高度重視以及相關(guān)政策完善，母嬰垂直傳播比率逐漸降低，水平傳播占母嬰傳播90%[4]。HBV-DNA被認(rèn)為是傳染性的直接標(biāo)志, 其載量代表了HBV的復(fù)制情況[5],為妊娠合并HBV感染的產(chǎn)婦與嬰幼兒親密接觸的安全性提供了評(píng)判依據(jù)。已有研究認(rèn)為，乙肝大三陽患者血清HBV-DNA載量高于小三陽患者[6],在妊娠合并HBV感染產(chǎn)婦乳汁和唾液中也得到了同樣的結(jié)論,乙肝大三陽產(chǎn)婦乳汁中HBV-DNA載量及陽性率均高于小三陽及HBV標(biāo)記物單項(xiàng)陽性產(chǎn)婦[7-9]。但關(guān)于乙肝小三陽和HBV標(biāo)記物單項(xiàng)陽性產(chǎn)婦乳汁和唾液中HBV-DNA的載量是否存在差異尚無定論。有研究[10]表明乙肝小三陽的病毒復(fù)制較HBV標(biāo)記物單項(xiàng)陽性活躍；但也有學(xué)者[11]認(rèn)為兩者無明顯區(qū)別。本研究中妊娠合并乙肝大三陽產(chǎn)婦唾液及乳汁中HBV-DNA的陽性率及HBV-DNA載量≥1.0×109的比例均高于小三陽及1+3/5陽性產(chǎn)婦,說明大陽性產(chǎn)婦唾液和乳汁中HBV-DNA濃度高，傳染性大，而小三陽與1+3/5陽性產(chǎn)婦唾液及乳汁中HBV-DNA陽性率無差異，說明小三陽與1+3/5陽性產(chǎn)婦對(duì)嬰幼兒的傳染性相似。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)隨著血清HBV-DNA 載量增加，產(chǎn)婦唾液和乳汁的HBV-DNA陽性率也逐漸升高。

有關(guān)妊娠合并HBV感染產(chǎn)婦的唾液和乳汁中HBV-DNA載量比較的相關(guān)研究較少，國(guó)內(nèi)有研究[12]發(fā)現(xiàn)，HBV感染的產(chǎn)婦唾液中HBV-DNA陽性率高于乳汁HBV-DNA 陽性率。本研究也得出相同結(jié)論，不論是HBV-DNA的陽性率還是HBV-DNA載量均提示妊娠合并HBV感染產(chǎn)婦的唾液中HBV復(fù)制較乳汁更活躍，說明血乳屏障對(duì)HBV可能有一定濾過作用，僅少量HBV能通過血乳屏障滲透到乳汁，妊娠合并HBV感染的產(chǎn)婦通過與嬰幼兒親吻、對(duì)口哺食方式，經(jīng)唾液更具有傳染性。

總之，對(duì)妊娠合并乙肝大三陽產(chǎn)婦，要避免與嬰幼兒親密接觸，應(yīng)采取人工喂養(yǎng)。對(duì)妊娠合并乙肝小三陽或HBV標(biāo)記物單項(xiàng)陽性產(chǎn)婦不能一概而論，應(yīng)根據(jù)唾液及乳汁中HBV-DNA載量決定喂養(yǎng)方式。筆者認(rèn)為，對(duì)血清HBsAg陽性的產(chǎn)婦不應(yīng)忽視經(jīng)唾液傳播HBV的可能性，不建議與嬰幼兒親吻、對(duì)口哺食等親密行為，尤其是對(duì)于乙肝免疫球蛋白及乙肝疫苗接種不及時(shí)地區(qū)，更應(yīng)加強(qiáng)宣教。本研究的不足之處：①乙肝大小三陽以外的HBV標(biāo)記物陽性產(chǎn)婦樣本量較小，其唾液及乳汁HBV-DNA復(fù)制情況尚不十分明確；②未研究產(chǎn)婦唾液及乳汁中HBV-DNA載量的安全臨界值；③未分析血清、乳汁及唾液HBV-DNA陽性的一致性。這也是今后研究方向。