楊慧勇

(濮陽市婦幼保健院 麻醉科，河南 濮陽 457000)

產(chǎn)科多采用剖宮產(chǎn)挽救產(chǎn)婦及新生兒生命。在剖宮產(chǎn)術(shù)中給予患者全身麻醉，但術(shù)后24 h內(nèi)產(chǎn)婦多伴有不同程度疼痛，影響患者術(shù)后恢復(fù)[1]。臨床麻醉方式及藥物的選擇在臨床應(yīng)用過程中具有重要意義。布托啡諾是臨床常用的阿片受體激動劑，可激動κ受體，鎮(zhèn)痛效果較強，能有效緩解產(chǎn)科疼痛[2]。腹橫筋膜阻滯屬于新型區(qū)域麻醉技術(shù)，能通過局麻藥物阻滯腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間腹壁傳入神經(jīng)纖維，阻斷腹壁前側(cè)痛覺神經(jīng)傳入，鎮(zhèn)痛效果佳[3]。本研究探討腹橫筋膜阻滯聯(lián)合布托啡諾在產(chǎn)科術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年8月至2019年8月濮陽市婦幼保健院產(chǎn)科收治的138例孕婦?；颊呔邮芷蕦m產(chǎn)術(shù)。按照麻醉方式將研究對象分為布托啡諾組、腹橫筋膜阻滯組和聯(lián)合組，各46例。布托啡諾組：年齡23～37歲，平均(28.46±2.39)歲；孕周38～42周，平均(39.26±0.57)周；體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為21.6～24.9 kg·m-2，平均(22.85±0.59) kg·m-2。腹橫筋膜阻滯組：年齡23～38歲，平均(28.34±2.41)歲；孕周38～42周，平均(39.37±0.60)周；BMI為21.9～25.6 kg·m-2，平均(22.95±0.50) kg·m-2。聯(lián)合組：年齡24～38歲，平均(28.78±2.26)歲；孕周38～42周，平均(39.32±0.59)周；BMI為21.8～25.3 kg·m-2，平均(22.97±0.54)kg·m-2。3組年齡、孕周、BMI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①為足月單胎產(chǎn)婦；②經(jīng)B超檢查確認(rèn)胎兒發(fā)育狀況正常。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①心、肝、腎、肺等重要器官功能障礙；②精神疾病、意識障礙或認(rèn)知缺陷；③嚴(yán)重妊娠高血壓、糖尿病等合并癥；④全身免疫系統(tǒng)疾??；⑤對本研究藥物過敏。

1.3 麻醉方法

1.3.1共同處理措施 術(shù)前給予產(chǎn)婦靜脈輸注乳酸林格液，采用面罩吸氧6 L，嚴(yán)密監(jiān)視血氧飽和度、脈搏、血壓等基礎(chǔ)生命體征。選取前臂淺靜脈開放靜脈通路，采用面罩吸氧，混合1.5 mg·kg-1丙泊酚、1 mg·kg-1羅庫溴銨與0.4 μg·kg-1舒芬太尼靜脈注射進行麻醉誘導(dǎo)。將6 mg·kg-1·h-1丙泊酚加入0.012 mg·kg-1·h-1瑞芬太尼中靜脈麻醉至術(shù)畢。

1.3.2布托啡諾組 使用布托啡諾(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20020455)，將12 mg布托啡諾溶于100 mL生理鹽水中，術(shù)后靜脈泵入，2 mL·h-1，自控2 mL，鎖定時間設(shè)置為15 min。

1.3.3腹橫筋膜阻滯組 采用腹橫筋膜阻滯。使患者取仰臥位，充分暴露肋緣至髂嵴間腹部區(qū)域，設(shè)置超聲探頭頻率為10～13 Hz。自腋前線入路，于產(chǎn)婦腋前線水平方向橫向放置超聲探頭，識別腹內(nèi)斜肌、腹外斜肌、腹橫肌，于超聲引導(dǎo)下穿刺進針，保證針頭進入腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間進行回抽，并注入4 mL生理鹽水，擴散后于腹橫肌筋膜層注入2.5 g·L-1的羅哌卡因20 mL，于對側(cè)進行相同操作。

1.3.4聯(lián)合組 采用腹橫筋膜阻滯聯(lián)合布托啡諾。術(shù)閉前30 min靜脈注射1 mg布托啡諾，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用布托啡諾組和腹橫筋膜阻滯組的方法。對視覺模擬評分量表(visual analog scale，VAS)評分進行評估。若VAS評分>5分，應(yīng)肌內(nèi)注射10 mg嗎啡進行補救鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1恢復(fù)情況 恢復(fù)情況包括蘇醒時間、自主呼吸恢復(fù)時間、拔管時間。

1.4.2疼痛程度 采用VAS評估術(shù)后3、6、12、24 h患者的疼痛程度，總分0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越強。

1.4.3鎮(zhèn)靜狀態(tài) 采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分(Ramsay sedation score，RSS)評估術(shù)后3、6、12、24 h患者的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，總分0～6分，分?jǐn)?shù)越高，鎮(zhèn)靜狀態(tài)越強。

1.4.4不良反應(yīng) 不良反應(yīng)包括寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐。

2 結(jié)果

2.1 恢復(fù)情況聯(lián)合組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間短于布托啡諾組和腹橫筋膜阻滯組，腹橫筋膜阻滯組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間短于布托啡諾組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組恢復(fù)情況比較

2.2 VAS、RSS評分術(shù)后3、6、12、24 h，聯(lián)合組VAS、RSS評分均低于布托啡諾組和腹橫筋膜阻滯組，腹橫筋膜阻滯組VAS評分低于布托啡諾組(P<0.05)；術(shù)后3、6、12、24 h，腹橫筋膜阻滯組RSS評分與布托啡諾組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組不同時間點VAS、RSS評分比較分)

2.3 不良反應(yīng)布托啡諾組發(fā)生5例寒戰(zhàn)，4例躁動，4例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為28.26%(13/46)；腹橫筋膜阻滯組發(fā)生4例寒戰(zhàn)，4例躁動，3例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為23.91%(11/46)；聯(lián)合組發(fā)生1例寒戰(zhàn)，2例躁動，1例惡心嘔吐，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.70%(4/46)。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于布托啡諾組(χ2=5.845，P=0.016)。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率與腹橫筋膜阻滯組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.903，P=0.048)。

3 討論

婦科術(shù)后疼痛劇烈，會增加心血管系統(tǒng)的負(fù)擔(dān)，抑制產(chǎn)婦免疫功能，引起胃腸功能紊亂等[4]。術(shù)后采取有效的鎮(zhèn)痛方法對降低術(shù)后疼痛程度及改善全麻蘇醒后鎮(zhèn)靜狀態(tài)具有重要意義。

布托啡諾是臨床常用的阿片受體激動劑，具有良好的鎮(zhèn)痛作用，應(yīng)用于產(chǎn)科手術(shù)效果良好，但單用時鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果欠佳，易引發(fā)嗜睡、惡心、嘔吐等諸多不良反應(yīng)。腹橫筋膜阻滯的鎮(zhèn)痛效果較好，與麻醉藥物聯(lián)合應(yīng)用可改善麻醉效果[5]。本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間均短于布托啡諾組和腹橫筋膜阻滯組，腹橫筋膜阻滯組自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間短于布托啡諾組。分析其原因為，腹部肌肉皮膚、壁腹膜的感覺神經(jīng)是由T7～L1神經(jīng)前支支配，并經(jīng)腹壁外側(cè)穿過腹橫肌與腹內(nèi)斜肌間筋膜至腹壁前側(cè)，支配腹前外側(cè)壁肌層至皮膚相應(yīng)區(qū)域[6]。腹橫筋膜阻滯是通過將局麻藥物注入腹橫肌、腹內(nèi)斜肌間神經(jīng)筋膜層，從而阻滯前腹壁神經(jīng)，發(fā)揮良好的麻醉作用。腹橫筋膜阻滯起效迅速，有助于患者術(shù)后恢復(fù)，縮短自主呼吸恢復(fù)時間、蘇醒時間、拔管時間[7]。本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后3、6、12、24 h，聯(lián)合組VAS、RSS評分均低于布托啡諾組和腹橫筋膜阻滯組，腹橫筋膜阻滯組VAS評分低于布托啡諾組。這提示將腹橫筋膜阻滯與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用于產(chǎn)科全麻術(shù)，能縮短恢復(fù)時間，減輕疼痛程度，改善鎮(zhèn)靜狀態(tài)，且腹橫筋膜阻滯的效果優(yōu)于布托啡諾。腹橫筋膜阻滯利用超聲技術(shù)引導(dǎo)對腹壁前側(cè)感覺神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)傳導(dǎo)發(fā)揮阻斷控制的作用，具有良好的麻醉效果，提高產(chǎn)婦耐受程度，減輕疼痛程度[8]。腹橫筋膜阻滯與布托啡諾聯(lián)合應(yīng)用能在鎮(zhèn)痛的同時減少麻醉藥物用量，改善產(chǎn)婦蘇醒質(zhì)量，保持鎮(zhèn)靜狀態(tài)，提升鎮(zhèn)靜效果。聯(lián)合組不良反應(yīng)發(fā)生率低于布托啡諾組。兩種麻醉方法同時應(yīng)用能在控制麻醉效果的基礎(chǔ)上降低寒戰(zhàn)、躁動、惡心嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生率，能進一步體現(xiàn)鎮(zhèn)痛方式的有效性與優(yōu)越性。

綜上所述，將腹橫筋膜阻滯聯(lián)合布托啡諾應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中，能縮短恢復(fù)時間，減輕疼痛程度，改善鎮(zhèn)靜狀態(tài)，減少不良反應(yīng)，且腹橫筋膜阻滯的應(yīng)用效果優(yōu)于布托啡諾。