劉曉芬

（上海市口腔病防治院，上海 200001）

錯頜畸形是一種發(fā)病率較高的疾病，WHO 將錯頜畸形與齲齒、牙周疾病列為人類三大口腔疾病。 據統計， 我國兒童與青少年的錯頜畸形患病率為67.82%［1］。錯頜畸形越來越受到重視，目前治療對象仍以青少年患者居多， 采用固定矯治器進行正畸是現階段最普遍的治療方法［2］。 由于固定矯治器的結構具有一定特殊性，增加了患者保持口腔健康的難度，且整個治療過程為2 年左右，一旦患者自我管理不到位，易出現釉質脫礦和牙周組織損害等問題， 影響正畸治療的順利進行，甚至造成不可逆的結果［3］。 因此，如何在青少年佩戴固定矯治器正畸治療期間， 使其掌握口腔健康的相關知識，提高其口腔健康自我管理能力，對改善青少年患者的口腔健康具有重要意義。

1 相關概念

1.1 口腔健康 口腔健康是人體健康的組成部分。2007 年，WHO 提出口腔健康包括無口腔頜面部慢性疼痛、口咽癌、口腔潰瘍、先天性缺陷（如唇腭裂）、牙周（牙齦）病、齲病、牙齒喪失以及影響口腔的其他疾病和功能紊亂［4］?？梢姡谇唤】祽己玫目谇恍l(wèi)生、健全的口腔功能以及無口腔疾病。

1.2 自我管理 自我管理是一種慢性病的管理模式，指患者在衛(wèi)生保健專業(yè)人員的協助下， 在疾病管理中加強主導作用，主動監(jiān)測和管理自身疾病癥狀，堅持治療、 保持健康的生活方式， 并管理疾病對日常生活功能、情感和社會關系的影響［5-6］。

1.3 固定正畸 固定正畸是指使用固定矯治器來治療錯頜畸形的方法。 口腔固定矯治器通過黏固劑或黏接劑使其粘固于牙齒上，具有固位良好、支抗充分的特點， 并通過施力于矯正弓絲和牙齒上的矯正部件來移動牙齒，以達到正畸的目的，一般患者無法自行摘戴［7］。

2 青少年固定正畸治療的特點

青少年時期是進行正畸治療的黃金時期， 青少年正處在生理、認知、情感等各方面迅速成長的階段，但青少年正畸治療中固定矯治器的佩戴會影響其飲食、口腔衛(wèi)生、學習、生活及社會交往等。 ①佩戴固定矯治器會產生異物感， 有些青少年會因佩戴不適而過度謹慎，不敢刷牙導致口腔衛(wèi)生不良，從而形成齲病、牙齦炎等牙周組織損害。有研究表明，采用固定矯治器進行正畸治療對青少年的牙周組織影響較成年人更為明顯［8］。 還有些青少年因自己主觀上不愿接受正畸，過度忽視而導致矯治器經常脫落， 甚至個別青少年欲強行拆除矯治器。 ②青少年患者一般正處在學業(yè)繁重的中學階段，常出現不能按時復診的情況，導致治療療程延長。③青少年正畸治療的依從性不佳。青少年缺乏正畸治療的相關知識， 對如何配合治療以及治療中可能產生的危險因素缺乏正確認知， 其主動接受正畸治療的意愿不強， 這些都會導致青少年患者對治療的依從性不佳。加之青少年往往愛吃零食、含糖量高或黏性較大的食物，不能遵醫(yī)囑做好口腔衛(wèi)生和飲食控制。正畸治療過程中橡皮圈的佩戴、矯治器的保護、口腔清潔、飲食控制等都需要青少年患者的積極配合， 如患者依從性差，則會導致矯治效果不佳或療程延長。④部分青少年患者在佩戴固定矯治器后會出現牙齒酸脹疼痛、口腔潰瘍等不適， 加之錯頜畸形本身會給患者造成一定的心理壓力，佩戴固定矯治器有時還會被同學取笑，治療中出現問題后未及時與家長溝通， 這些都會加重其心理壓力。因此，護理人員有必要了解青少年的身心發(fā)育特點，建立共同參與型的護患關系，通過專業(yè)的健康指導、心理護理等促使青少年患者正確對待正畸治療，以保證固定正畸的順利進行。

3 固定正畸治療中易出現的口腔問題

3.1 釉質脫礦 有研究顯示，50%～60%的正畸患者出現了釉質脫礦，在所有被觀察的牙齒中，出現釉質脫礦的牙齒數量約為10%［7］。 釉質脫礦進一步發(fā)展將形成齲齒，使牙體組織完整性遭到破壞，對美觀的影響也較大。 固定正畸治療中出現釉質脫礦的主要原因為患者無法自行摘戴固定矯治器導致口腔清潔難度大， 進食后不易清除托槽及帶環(huán)等周圍的菌斑， 菌斑數量增多且滯留時間長，將導致牙釉質表面腐蝕［9-10］。 變形鏈球菌是引起釉質脫礦的主要細菌， 固定矯治器佩戴后口腔內菌群環(huán)境發(fā)生了改變， 托槽周圍的菌斑中變形鏈球菌數量增多［11］。 在粘接矯治器部件前對牙齒表面的酸蝕處理會使菌斑停留在凹凸不平的牙釉質表面，可加重釉質脫礦的現象。矯治器的異物感、矯治中出現的疼痛，以及為了減少托槽脫落的機會而不敢刷牙，均會導致口腔衛(wèi)生維護不到位， 造成菌斑堆積而出現釉質脫礦。 青少年出現釉質脫礦的另一大原因是經常攝入甜食或碳酸飲料， 治療期間無法保持良好的口腔衛(wèi)生及執(zhí)行必要的飲食控制［12］。一旦釉質脫礦發(fā)生，很難通過唾液礦化等方法得以恢復。

3.2 牙周組織損害 口腔正畸治療過程中，50%以上的患者出現了牙周組織損害，最常見的是牙齦炎，牙齦炎可進一步發(fā)展為牙周炎，繼而出現牙周袋形成、進行性附著喪失和牙槽骨吸收， 使牙周組織完整性遭到破壞，最后可導致牙齒松動或被拔除［7，13］。 固定正畸治療中出現牙周組織損害的主要原因包括： ①菌斑滯留是最直接的原因，正畸治療中，由于托槽、帶環(huán)、弓絲等矯治器部件的存在，造成食物殘渣及菌斑不易被清除，導致牙周致病菌生長， 從而引發(fā)牙齦炎等牙周健康損害問題［7,14］；②大量實踐證明，患者不夠重視自身口腔健康、 未能及時清除牙面上的菌斑以及存在不良飲食習慣，是引發(fā)牙周組織損害的關鍵因素［7，15］；③帶環(huán)邊緣未修整或黏接劑過多，這些對牙齦有直接的刺激作用［7］；④正畸治療中過度傾斜和壓低牙齒等不適當牙齒移動，有可能使齦上菌斑移至齦下，從而造成菌斑更不易被清除［7］。

4 固定正畸患者的口腔健康自我管理評估工具

針對慢性病患者、成年人、大學生等的健康相關自我管理研究已有較多呈現［16-18］，但針對青少年正畸患者的口腔健康自我管理的評估工具仍較少。 鄭衍亮等［19］進行了關于牙周炎患者健康自我管理能力的研究，采用的是由趙秋利等［20］編制的成年人健康自我管理能力測評量表，該量表對口腔健康針對性不強；劉思薇［21］和Albino［22］曾聚焦于口腔自理行為、合作行為方面研究；Tervonen 等［23］編制了正畸患者依從性量表，但口腔自理行為、 合作行為和依從性等都只是評估口腔健康自我管理的一個方面，還不夠全面；劉曉芬等［24］自行編制的評價問卷從知識、信念、行為、環(huán)境4 個維度對青少年固定正畸患者的口腔健康自我管理進行了評價，但仍缺少大樣本的信、效度檢驗。無論采用何種評估工具， 對正畸患者口腔衛(wèi)生的監(jiān)控應貫穿于整個治療過程， 即使在拆除矯治器后仍然要定期評估青少年患者的牙周情況［8］。 目前，臨床上多以菌斑指數、牙齦指數等指標來評估口腔衛(wèi)生狀況， 但這些指標是口腔健康自我管理的結果。作為口腔護理專業(yè)人員，應將關注點前移至患者的自我管理過程，通過利用科學有效的、有針對性的自我管理評估工具， 盡早識別出固定正畸治療過程中各類口腔健康問題的高危人群， 從而制訂個性化的干預措施。

5 固定正畸患者的口腔健康自我管理措施

5.1 控制菌斑 菌斑滯留將加速釉質脫礦，且不易再礦化，從而出現永久性的損害，菌斑滯留也是牙齦炎等牙周組織損害的直接原因。牙齦炎可發(fā)展為牙周炎，導致牙槽骨吸收、牙齦退縮、黑三角形成，從而形成不可逆的損害。 有研究顯示，正畸矯治完成后，上頜中切牙區(qū)黑三角的發(fā)生率為22%，下頜為48%［25］。 控制菌斑是預防正畸治療中釉質脫礦和牙周組織損害最有效的措施，主要包括刷牙、口腔沖洗、專業(yè)清潔、化學藥物輔助等。 日常的菌斑控制主要由患者自行完成，通過刷牙、漱口、 使用牙線等方法及時清除牙面和矯治器上滯留的菌斑和食物殘渣。 醫(yī)護人員可在患者復診期間使用菌斑染色劑監(jiān)測其菌斑控制情況，對薄弱區(qū)域、牙位等進行重點健康指導， 必要時還可以指導患者使用護牙素進行預防保護。

5.2 正確刷牙 正確的刷牙方法是控制菌斑的首要方法。 改良Bass 刷牙法仍是目前推薦的刷牙方法，其主要內容及注意事項包括：①每次刷牙時間應持續(xù)3～5 min，應準備計時器進行計時，確保有足夠的刷牙時間；②刷托槽及其上下牙面時，應采用正畸專用牙刷進行前后/左右水平顫動刷；③刷托槽的左右側牙面及牙齒鄰面時，需采用專用的牙間隙刷上下來回刷；④托槽四周刷干凈后，應用軟毛牙刷清潔牙齦邊緣；⑤每次刷2～3 顆牙，后1 次與前1 次保持有重疊區(qū)域；⑥刷牙應有固定的順序，保證刷到所有牙齒的所有牙面，做到無遺漏；⑦刷牙后應認真檢查牙面有無軟垢、牙石附著，牙齦有無紅腫、出血等。 由于托槽、弓絲等矯治器部件的存在， 托槽左右側弓絲下區(qū)域是患者清除菌斑的薄弱區(qū)域，應予以重點關注［26］。 朱娟娟［27］的研究指出，上頜側切牙、尖牙及下頜前牙是菌斑清除的薄弱牙位。對于這些菌斑容易滯留的部位， 應指導青少年患者加強重點薄弱部位的口腔清潔措施， 護理人員應指導患者掌握牙間隙刷、牙線的使用方法。

5.3 合理飲食控制 隨著經濟發(fā)展和生活水平的提高，人們的飲食結構發(fā)生了改變，口腔疾病也隨之出現了一些新的特點。 對臨床上全口多顆牙發(fā)生牙釉質脫礦甚至齲損的青少年患者進行觀察發(fā)現， 這類患者長期喜歡食用高糖或黏性食物，偏愛含糖或酸性飲料，進食后食物殘留在牙面上未及時清潔， 從而造成牙釉質脫礦。有研究顯示，青少年患者對零食和黏性食物的自我控制能力低于成年人［28］。 對于接受固定正畸治療的青少年患者，在飲食控制方面需遵循以下原則：①盡量不吃或少吃蛋糕等含糖量高的食物；②不喝碳酸飲料或酸性果汁；③避免食用黏稠度較高、不利于口腔清潔的食物；④為避免損壞矯治器，食物采取“吃軟不吃硬”的原則；⑤大塊食物、較硬的食物均應切成小塊后放入磨牙區(qū)咀嚼食用；⑥不可用前牙直接啃咬較硬的食物；⑦咀嚼時頻率要慢，注意避讓；⑧晚上刷牙后不再進食。

5.4 建立良好的口腔習慣 要建立良好的口腔習慣，首先應改變現有不良的口腔習慣。 口腔不良習慣本身就是錯頜畸形的病因， 錯頜畸形的嚴重程度與不良習慣的頻率、持續(xù)時間等均相關。 在正畸治療過程中，護理人員應先了解不良口腔習慣的形成原因，適時引導，才能保證矯治效果。常見的口腔不良習慣包括咬唇、吐舌、吮指、偏側咀嚼及張口呼吸等。建立良好的口腔習慣主要包括：①從飲食的種類、方式、頻率等多方面注意，尤其應減少高糖、黏性食物的攝入；②糾正咬唇、吐舌、張口呼吸、吮指等不良習慣；③養(yǎng)成雙側咀嚼的習慣，正常雙側咀嚼有利于顏面左右兩側對稱發(fā)育，同時有口腔自潔作用，偏側咀嚼習慣易使軟垢、牙石堆積，引發(fā)齲病和牙周?。?④正畸治療患者應在早晚及飯后及時進行口腔清潔；⑤養(yǎng)成口腔自我檢查的習慣，可在每次刷牙后對著鏡子進行口腔自我檢查， 查看有無軟垢、牙石，黏膜有無出血，矯治器部件有無脫落等；⑥養(yǎng)成按時、定期復診的習慣，保證固定正畸的順利進行。

5.5 堅持主動治療的信念 據統計，僅有10%的患者家長是因孩子主動提出正畸需求而來就診的， 絕大多數青少年自身并不愿意接受正畸治療， 甚至是在父母的強迫下來接受治療的， 其對錯頜畸形危害的認知僅停留在容貌不美觀上，缺乏全面的認知，對如何配合醫(yī)護人員完成正畸治療也缺乏積極主動性［28］。 但青少年在這個時期，又有著喜歡聚集做事情、喜歡效仿別人、在意同學對自己外貌的評價等心理特點。因而，護理人員可充分利用青少年患者的性格、心理特點，抓住這個治療的黃金時期，充分利用同伴效應，提升其主動接受正畸治療的信念。

5.6 環(huán)境支持 現代醫(yī)學模式已經改變了過去以疾病為中心、醫(yī)師為主導的疾病診療模式，類似錯頜畸形這樣的疾病治療需要醫(yī)、 護、 患以及患者家屬共同參與，共同營造一個有利于疾病治療的環(huán)境。 對青少年患者而言，其更多地依賴家庭、學校和醫(yī)療機構等的支持與幫助。由于青少年正畸患者每次就診的時間較短，家長與孩子相處時間長，對其生活習慣、性格特點等也更為了解，家長的正畸治療意識、知識和重視程度將直接影響到青少年患者。護理人員應注重提高青少年患者家長的認知度，并將家長納入到口腔健康教育計劃中，發(fā)揮家長在提高青少年患者正畸治療依從性中的作用。

6 小結

青少年固定正畸治療是一個需要醫(yī)、護、患及家長共同參與的過程， 口腔專業(yè)護理人員在其中發(fā)揮著重要的作用。 口腔專業(yè)護理人員正確地評估青少年患者的口腔健康自我管理能力， 通過健康教育的方式幫助患者正確認識和控制口腔健康的危險因素， 協同醫(yī)師和家長共同促使青少年患者適應正畸治療帶來的生理、心理及社會的影響，能使青少年患者在整個治療過程中發(fā)揮主觀能動性，掌握維護口腔健康的相關知識，形成良好的口腔健康自我管理意識， 養(yǎng)成能讓其終身受益的口腔健康行為。