趙燕 徐桂芳 李伏超 鄒曉平

胃腸道間質(zhì)瘤是一種常見(jiàn)的消化道間葉組織源性腫瘤，并且在老年人中的發(fā)病率更高[1]。胃間質(zhì)瘤具有一定惡變潛能[2]，手術(shù)切除是唯一的根治方法。隨著人類平均年齡的增長(zhǎng)，生存質(zhì)量的需求增加，越來(lái)越多的老年胃間質(zhì)瘤病人有手術(shù)需求。以往一般采用開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)的方式，對(duì)老年病人的耐受性要求高，術(shù)后對(duì)生活質(zhì)量影響大。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection，ESD) 及其衍生技術(shù)的發(fā)展，使得在內(nèi)鏡下完整切除消化道黏膜下病變成為可能[3-4]，相對(duì)較小的胃間質(zhì)瘤(最大直徑≤3 cm)逐漸開(kāi)始在內(nèi)鏡下治療?，F(xiàn)就我院老年胃間質(zhì)瘤病人內(nèi)鏡下治療的情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年9月至2017年8月115例在我院消化內(nèi)鏡中心診斷為胃間質(zhì)瘤而住院進(jìn)行手術(shù)治療的老年病人。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥60歲；(2)經(jīng)超聲內(nèi)鏡或影像學(xué)檢查，無(wú)轉(zhuǎn)移的局限性胃間質(zhì)瘤；(3)腫瘤最大直徑≤3 cm；(4)行內(nèi)鏡下手術(shù)治療；(5)術(shù)后病理明確為胃間質(zhì)瘤。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)行開(kāi)腹手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)；(2)存在惡性腫瘤或多器官功能衰竭者。記錄所有病人的臨床病歷資料、圍手術(shù)期資料、病理資料、長(zhǎng)期隨訪資料等相關(guān)內(nèi)容。通過(guò)觀察瘤體完整切除率、并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率3個(gè)指標(biāo)來(lái)判斷臨床效果?？偣布{入115例經(jīng)內(nèi)鏡切除的胃間質(zhì)瘤病人，其中男51例，女64 例，年齡60～83 歲，平均(66.6±5.1) 歲。

1.2 相關(guān)判斷標(biāo)準(zhǔn) (1)出血：新鮮出血> 200 mL；(2)急性感染：體溫超過(guò)38℃伴有WBC升高；(3)穿孔：直接在內(nèi)鏡下觀察到胃腸道以外的腸系膜組織(不包括行內(nèi)鏡下全層切除時(shí)造成的主動(dòng)穿孔)；(4)氣腹：肝濁音界消失，腹部X片或CT掃描檢測(cè)到空氣；(5)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天至開(kāi)放流質(zhì)的時(shí)間；(6)術(shù)后住院時(shí)間：手術(shù)當(dāng)天至出院的時(shí)間。

1.3 手術(shù)方法 本研究中應(yīng)用的內(nèi)鏡技術(shù)包括：ESD、內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)( endoscopic mucosal resection,EMR)、內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(endoscopic submucosal excavation, ESE)、黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(submucosal tunneling endoscopic resection, STER)和內(nèi)鏡下全層切除術(shù)(endoscopic full-thickness resection, EFR)。手術(shù)均在氣管插管、全身麻醉下進(jìn)行，所有內(nèi)鏡操作均由熟練的消化內(nèi)鏡醫(yī)師按照標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡治療方案進(jìn)行[5-6]。將含有腎上腺素(1∶10,000)和靛藍(lán)胭脂紅染料的0.9%鹽溶液注入黏膜下層后，使用一次性高頻黏膜切開(kāi)刀(KD-650L,KD-610L,Olympus Optical)將胃間質(zhì)瘤與周圍的胃組織完全分離。使用鈦夾閉合切口以防止出血和穿孔。胃間質(zhì)瘤的內(nèi)鏡下完整切除標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤切除后在內(nèi)鏡下不可見(jiàn)任何殘留腫瘤。

1.4 病理檢查 手術(shù)標(biāo)本用10%福爾馬林固定，采用標(biāo)準(zhǔn)的手術(shù)病理標(biāo)本處理方案進(jìn)行病理評(píng)估。R0切除指瘤體完整切除且切緣陰性，顯微鏡下未見(jiàn)殘留的胃間質(zhì)瘤細(xì)胞；R1切除指顯微鏡下可見(jiàn)切除邊緣處腫瘤細(xì)胞存在。免疫組織化學(xué)分析:CD117、CD34、Dog-1、S-100和SMA。根據(jù)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院(NIH)標(biāo)準(zhǔn)，按照腫瘤最大直徑大小和每50高倍鏡視野下核分裂數(shù)評(píng)估腫瘤危險(xiǎn)度[7]。

1.5 術(shù)后處理 術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，半臥位，常規(guī)給予止血、抑酸、抗感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療，注意觀察病人有無(wú)發(fā)熱、腹痛、黑便。禁食24 h，若無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后第2天可逐步開(kāi)放飲食。根據(jù)術(shù)后病理危險(xiǎn)程度分級(jí)，中、高危病人建議行伊馬替尼輔助治療。

1.6 隨訪 病人需在術(shù)后1、3、6、12個(gè)月復(fù)查胃鏡，以后每年復(fù)查胃鏡或腹部CT檢查，觀察有無(wú)復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移。

2 結(jié)果

納入的115例病例中，瘤體位于賁門7例(6.1%)，胃底71例(61.7%)，胃體33例(28.7%)，胃竇4例(3.5%)。腫瘤大小0.4～3.0 cm，平均(1.56±0.68)cm。56例(48.7%)接受ESE治療，33例(29.7%)接受EFR治療，20例(17.4%)接受ESD治療，5例(4.3%)接受STER治療，1例(0.9%)接受EMR治療。術(shù)后病理根據(jù)NIH危險(xiǎn)度分級(jí)：89例(77.4%)為極低危，16例(13.9%)為低危，8例(7.0%)為中危，2例(1.7%)為高危。R0切除率為95.7%(110/115), R1切除率為4.3%(5/115)，無(wú)瘤體破裂。5例R1切除的病例中，3例為極低危，1例為低危，1例為中危。圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，無(wú)術(shù)中出血發(fā)生，其中發(fā)生術(shù)中穿孔3例(2.6%)，均在術(shù)中予鈦夾夾閉，封閉創(chuàng)面保守治療成功；術(shù)后出血2例(1.7%)，均內(nèi)鏡下治療成功止血；感染3例(2.6%)，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)；氣腹1例(0.9%)，經(jīng)穿刺排氣后好轉(zhuǎn)。術(shù)后進(jìn)食時(shí)間為1～6 d，平均(1.96±1.13)d，術(shù)后住院時(shí)間為2～15 d，平均(4.69±1.70)d。有10例(8.7%)被發(fā)現(xiàn)具有中、高危風(fēng)險(xiǎn)，因病人不能耐受藥物不良反應(yīng)和高昂的費(fèi)用，僅3例接受了伊馬替尼輔助治療3～12個(gè)月。隨訪12～83個(gè)月，平均(39±18)個(gè)月，均無(wú)病變復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

胃間質(zhì)瘤在老年人中常見(jiàn)，具有潛在惡性風(fēng)險(xiǎn)，危險(xiǎn)程度與腫瘤大小和核分裂相相關(guān)。對(duì)于直徑>2 cm的胃間質(zhì)瘤應(yīng)手術(shù)切除[8]，部分研究認(rèn)為即使直徑<1 cm的胃間質(zhì)瘤仍有惡變風(fēng)險(xiǎn)[9]，筆者認(rèn)為一旦診斷為局限期胃間質(zhì)瘤，應(yīng)首選手術(shù)治療。老年人存在高齡、基礎(chǔ)疾病多、用藥復(fù)雜等問(wèn)題，采用開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高[10-11]，術(shù)后功能恢復(fù)慢，影響生活質(zhì)量。內(nèi)鏡下治療與手術(shù)治療相比，其損傷小且對(duì)胃腸道功能的影響可忽略不計(jì)[12-13]。這對(duì)于老年病人及耐受性差的病人尤其有吸引力。本研究采用內(nèi)鏡下切除胃間質(zhì)瘤的手術(shù)方式包括ESD、EMR、ESE、EFR、STER，以ESE和EFR為主。115例病變均成功進(jìn)行了完整的內(nèi)鏡下切除，說(shuō)明老年病人內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤是有效的。

本組老年病人內(nèi)鏡下治療胃間質(zhì)瘤的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率為7.8%，低于外科手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。內(nèi)鏡下治療可以直觀地觀察和確定胃間質(zhì)瘤的位置、大小，與周圍組織的關(guān)系，將損傷和并發(fā)癥降至最低。即使在穿孔較小的情況下，也可以很容易地看到穿孔的傷口，并用鈦夾進(jìn)行創(chuàng)面封閉。本研究中的3例術(shù)中穿孔均發(fā)生在ESD操作中，術(shù)中予鈦夾夾閉創(chuàng)面修復(fù)。ESD術(shù)中穿孔多由于反復(fù)電凝止血導(dǎo)致局部黏膜缺血造成，也與病灶未能充分抬舉有關(guān)。通過(guò)及時(shí)準(zhǔn)確止血、多次黏膜下注射等方式可預(yù)防穿孔。對(duì)于位置較深的胃間質(zhì)瘤可選用EFR技術(shù)，在術(shù)中主動(dòng)穿孔將腫瘤完整切除，并在內(nèi)鏡下有效縫合穿孔，在腫瘤切除后做好鏡下創(chuàng)面止血。本研究中的2例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性出血，均在內(nèi)鏡下治療成功止血，3例出現(xiàn)感染，經(jīng)抗感染治療后好轉(zhuǎn)。在隨訪期間未見(jiàn)胃間質(zhì)瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移及死亡。內(nèi)鏡下治療對(duì)胃的損害最小，同時(shí)最大程度地保留了胃的結(jié)構(gòu)和功能的完整性，因此，術(shù)后進(jìn)食時(shí)間恢復(fù)及術(shù)后住院時(shí)間縮短，可以有效地提高老年病人術(shù)后的生活質(zhì)量，與目前的國(guó)內(nèi)外研究結(jié)論是相符的[13-14]。由此可見(jiàn)，在老年病人中采用內(nèi)鏡治療胃間質(zhì)瘤是有效及安全的。

本研究中胃間質(zhì)瘤完整切除率為95.7%，術(shù)后病理結(jié)果顯示有5例在標(biāo)本邊緣見(jiàn)腫瘤組織。根據(jù)美國(guó)國(guó)立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NCCN)胃腸間質(zhì)瘤指南[8]，術(shù)后鏡下切緣陽(yáng)性者并無(wú)再次手術(shù)切除指征。這5例病人，包括1例中危病人在隨訪中均未見(jiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。為提高內(nèi)鏡下的胃間質(zhì)瘤的完整切除率，所有胃間質(zhì)瘤病人需做好嚴(yán)格的術(shù)前評(píng)估，選擇適合的手術(shù)方法[12]，降低復(fù)發(fā)可能性，減少長(zhǎng)期隨訪給老年病人帶來(lái)更多的心理壓力。

具有臨床高風(fēng)險(xiǎn)的老年病人的管理仍然是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性的任務(wù)。對(duì)于病理分級(jí)為中、高危的病人，術(shù)后給予伊馬替尼可降低胃腸道間質(zhì)瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)[15]。在本研究中，因?yàn)槔夏瓴∪藢?duì)伊馬替尼不良反應(yīng)耐受性差以及經(jīng)濟(jì)原因，術(shù)后僅3例中、高危病人使用伊馬替尼治療。隨訪期間無(wú)論是否接受術(shù)后伊馬替尼治療，均未出現(xiàn)局部或遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)。這個(gè)結(jié)果與之前的報(bào)告不一致。這種差異可能與隨訪時(shí)間短、樣本量小有關(guān)。所有這類問(wèn)題將進(jìn)一步研究。

綜上所述，內(nèi)鏡治療能完整地切除胃間質(zhì)瘤，具有微創(chuàng)、術(shù)后恢復(fù)快、生存質(zhì)量高等優(yōu)勢(shì)，值得在老年病人中推廣應(yīng)用。但本研究結(jié)果還需要通過(guò)大樣本量的多中心、前瞻性比較研究進(jìn)行驗(yàn)證，以確立內(nèi)鏡治療在老年胃間質(zhì)瘤病人治療中的作用。