李 曼，李華特，陳 晨，范雪婷

（石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，新疆832000）

老年性皮膚瘙癢癥（senile pruritus，SP）是發(fā)生于 老年人的無皮膚原發(fā)性損害的瘙癢癥狀，與皮膚屏障、神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)功能衰退有關(guān)[1]。SP 患病率為2.5%～79.0%，老年人50.0% 以上會出現(xiàn)SP 癥狀[2]，引起無意識的習(xí)慣性搔抓行為，導(dǎo)致皮膚破損，繼發(fā)感染，加重病情，影響老年人生活質(zhì)量[3]。改變老年SP病人無意識搔抓行為是延緩病情進(jìn)展的關(guān)鍵。行為習(xí)慣逆轉(zhuǎn)療法（habit reversal therapy，HRT）屬于心理干預(yù)行為療法，通過對反復(fù)、無意識行為習(xí)慣進(jìn)行干預(yù)以糾正不良習(xí)慣，被研究證實可改善不同類型適應(yīng)不良行為[4]。對病人進(jìn)行健康教育和個性化指導(dǎo)可提高其對疾病的認(rèn)知程度，建立健康行為習(xí)慣，養(yǎng)成健康生活方式。病人家屬參與健康教育模式可為病人提供重要的社會支持，促進(jìn)健康生活方式的養(yǎng)成[5]。目前，HRT結(jié)合家屬參與健康教育模式在老年SP 護(hù)理中的報道較為少見，本研究將上述兩種干預(yù)方式有效結(jié)合，探討其對老年SP 病人搔抓行為、臨床癥狀、焦慮、抑郁和生活質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018 年1 月—2019 年5 月老年科收治的142 例SP 病人。納入標(biāo)準(zhǔn)：①皮膚有明顯瘙癢癥狀，呈陣發(fā)性，程度輕重不一，夜間尤甚，排除皮膚原發(fā)損害，符合SP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡≥60 歲；③具備無意識搔抓行為，每天搔抓皮膚≥3 次；④依從性良好；⑤知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①糖尿病、肝膽疾病、腎疾病等其他因素引起的癥狀性皮膚瘙癢；②藥物、食物引起的過敏性皮膚瘙癢；③合并接觸性皮炎、濕疹、白癜風(fēng)、銀屑病等皮膚?。虎苊庖咝约膊?、急性感染；⑤合并嚴(yán)重心、腦、肝、腎、肺疾??；⑥認(rèn)知功能障礙、精神性疾病。按照1∶1 比例采用拋硬幣法將病人分為兩組，每組71 例。觀察組，男51 例，女20 例；年 齡62～75（70.24±2.13）歲；病 程10～29（21.42±3.26）個月；病情嚴(yán)重程度[7]：輕度21 例，中度35 例，重度15 例；吸煙42 例，飲酒39 例；皮膚性質(zhì)：干性65 例，油 性6 例。對 照組，男53 例，女18 例；年齡61～77（70.95±2.51）歲；病 程9～27（20.86±3.65）個月；病情程度：輕度23 例，中度33 例，重度15 例；吸煙38 例，飲酒41 例；皮膚性質(zhì)：干性60 例，油性11 例。兩組性別、年齡、病程、病情程度、吸煙、飲酒、皮膚性質(zhì)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得我院倫理委員會批準(zhǔn)，嚴(yán)格遵循倫理學(xué)原則，保障病人隱私。

1.2 干預(yù)方法 所有病人均給予皮膚、飲食、生活方式和運(yùn)動健康教育，囑其保持皮膚衛(wèi)生和濕潤，每日涂抹潤膚霜，每日患處涂抹醫(yī)師開具的止癢洗劑，每天3 次，口服馬來酸氯苯那敏片（浙江瑞新藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H33020466），每次4 mg，每日3 次，連續(xù)治療2 周。對照組：給予常規(guī)健康教育和心理干預(yù)。

1.2.1 開展SP 專題知識講座 組織科室主任醫(yī)師、主管護(hù)師開展知識講座，介紹疾病相關(guān)知識，增加病人治療信心，每次30 min，每周1 次。

1.2.2 心理干預(yù) 鼓勵病人傾訴，表達(dá)自我想法，引導(dǎo)病人回憶美好事件，緩解負(fù)面情緒，連續(xù)干預(yù)12 周。觀察組：采用HRT 聯(lián)合家屬參與健康教育模式管理，HRT 分5 個階段訓(xùn)練。第1 周～第4 周進(jìn)行意識訓(xùn)練，每周1 次，每次30～60 min。向病人講解搔抓行為對疾病的危害，使病人意識到搔抓行為可受意識控制和在疾病控制中的重要性，指導(dǎo)病人正確認(rèn)知搔抓行為，教會病人記錄瘙癢次數(shù)、出現(xiàn)時間、瘙癢程度、是否搔抓。第5 周～第6 周進(jìn)行行為評估，了解病人瘙癢發(fā)作規(guī)律，緩解因素，發(fā)生搔抓行為時心理活動和行為活動，指導(dǎo)病人正確識別搔抓行為預(yù)兆（如著急，手指蜷縮）。第7 周～第8 周進(jìn)行對抗訓(xùn)練，在幫助病人正確識別搔抓行為基礎(chǔ)上，指導(dǎo)病人進(jìn)行身心放松訓(xùn)練，如腹式呼吸、聽舒緩音樂，在搔抓行為預(yù)兆發(fā)生時，緊握雙手，通過放松訓(xùn)練轉(zhuǎn)移注意力。第9 周～第10 周進(jìn)行應(yīng)變控制訓(xùn)練。如果經(jīng)過放松訓(xùn)練，對抗行為仍無法緩解瘙癢癥狀可通過拍打、按揉等方式替代。第11周～第12 周進(jìn)行鞏固訓(xùn)練，評估病人對搔抓行為控制能力，控制能力欠佳者再次強(qiáng)調(diào)搔抓行為控制的重要性，轉(zhuǎn)變病人認(rèn)知，提高其執(zhí)行力。控制較好者繼續(xù)堅持訓(xùn)練。家屬參與健康教育與HRT 同步進(jìn)行，每周1次，每次45 min，連續(xù)干預(yù)12 周。干預(yù)方法：每例病人均選擇1 名或2 名家屬（每周照顧時間＞3 d），記錄病人及其家屬一般資料、聯(lián)系方式。在病人進(jìn)行健康教育同時，對其家屬進(jìn)行健康宣教，并讓家屬參與護(hù)理過程。健康教育形式以一對一講解、集體宣教、小型會議、宣傳冊等形式進(jìn)行。

1.3 觀察指標(biāo) ①觀察兩組搔抓次數(shù)、病情程度、新增皮膚破損、皮膚感染情況。②SP 癥狀評估：干預(yù)前、干預(yù)12 周后（干預(yù)后）采用皮膚瘙癢癥綜合評價量表[7]評估瘙癢程度、累及部位、瘙癢頻率，采用李克特4 級計分法，總分0～10 分，得分越高，表示癥狀越嚴(yán)重，其中0～3 分為輕度，4～6 分為中度，7～10 分為重度。③焦慮、抑郁：干預(yù)前后采用焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[8]評估個體焦慮狀態(tài)和嚴(yán)重程度，由病人自評，共20 個條目，采用李克特4 級評分法，1 分代表沒有，2 分代表偶爾有，3 分代表經(jīng)常，4 分代表絕大部分時間有，分?jǐn)?shù)越高焦慮程度越高。采用抑郁自評量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）[9]評估抑郁程度，由病人自評，共20 個條目，計分方法同SAS。④干預(yù)前后采用皮膚病生活質(zhì)量指數(shù)（Dermatology Life Quality Index，DLQI）[10]從癥狀感受、日常生活、休閑娛樂、工作學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、治療6 個維度（10 個條目）評價病人生活質(zhì)量，采用李克特4 級計分法，總分0～30 分，得分越高表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料經(jīng)Kolmogorov-Smirnov 檢驗均符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本t 檢驗，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗。計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗。所有統(tǒng)計均采用雙側(cè)檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人干預(yù)前后皮膚瘙癢癥狀評分比較（見表1）

表1 兩組病人干預(yù)前后皮膚瘙癢癥狀評分比較（±s） 單位：分

表1 兩組病人干預(yù)前后皮膚瘙癢癥狀評分比較（±s） 單位：分

與對照組干預(yù)后比較，① P＜0.05。

組別觀察組總分9.89±0.10 5.48±0.43①84.171＜0.001 9.93±0.03 7.94±0.69 24.279＜0.001例數(shù)71對照組71時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P瘙癢程度3.65±0.25 1.92±0.13①51.733＜0.001 3.59±0.28 3.12±0.15 12.468＜0.001累及部位3.12±0.51 1.85±0.21①19.402＜0.001 3.15±0.53 2.46±0.37 8.995＜0.001瘙癢頻率3.12±0.49 1.71±0.31①20.490＜0.001 3.19±0.42 2.36±0.30 13.550＜0.001

2.2 兩組病人干預(yù)后搔抓次數(shù)及中度瘙癢、新增皮膚 破損、皮膚感染發(fā)生情況比較（見表2）

表2 兩組病人干預(yù)后搔抓次數(shù)及中重度瘙癢、新增皮膚破損、皮膚感染發(fā)生情況比較

2.3 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（見 表3）

表3 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（±s） 單位：分

表3 兩組病人干預(yù)前后SAS、SDS 評分比較（±s） 單位：分

組別觀察組對照組t 值P例數(shù)71 71 SAS SDS干預(yù)前42.21±6.36 42.23±6.34-0.019＞0.05干預(yù)后31.04±3.86 37.64±5.49-8.287＜0.05 t 值12.651 4.611 P P＜0.001＜0.001干預(yù)前38.42±5.26 38.05±5.31 0.417＞0.05干預(yù)后27.71±2.99 33.45±4.67-8.722＜0.05 t 值14.915 5.481＜0.001＜0.001

2.4 兩組病人干預(yù)前后生活質(zhì)量評分比較（見表4）

表4 兩組病人干預(yù)前后DLQI 評分比較（±s） 單位：分

表4 兩組病人干預(yù)前后DLQI 評分比較（±s） 單位：分

與對照組干預(yù)后比較，① P＜0.05。

組別觀察組治療2.55±0.25 1.23±0.19①35.421＜0.001 2.51±0.23 2.04±0.15 14.423＜0.001例數(shù)71對照組71時間干預(yù)前干預(yù)后t 值P干預(yù)前干預(yù)后t 值P癥狀感受2.21±0.36 1.05±0.21①23.452＜0.001 2.23±0.74 1.95±0.59 2.493＜0.05日常生活2.04±0.86 1.16±0.35①7.986＜0.001 2.01±0.41 1.73±0.30 4.661＜0.001休閑娛樂2.29±0.36 1.31±0.20①20.051＜0.001 2.54±0.36 2.02±0.25 9.997＜0.001工作學(xué)習(xí)2.62±0.21 1.71±0.13①31.046＜0.001 2.55±0.24 2.05±0.19 13.764＜0.001人際關(guān)系2.34±0.36 1.17±0.14①25.523＜0.001 2.39±0.42 2.03±0.33 5.679＜0.001

3 討論

老年人皮膚老化、水分流失、干燥萎縮，皮脂腺、汗腺分泌功能降低，加之內(nèi)外因素刺激容易出現(xiàn)陣發(fā)性、轉(zhuǎn)移性瘙癢癥狀[11]。SP 病程較長，目前尚無有效的治療手段，發(fā)作時病人奇癢難忍，引起習(xí)慣性搔抓行為，導(dǎo)致皮膚破損、疼痛和感染，加重瘙癢發(fā)作，形成惡性循環(huán)[12]。如何控制SP 病人搔抓行為是控制SP 癥狀的關(guān)鍵，口服和外涂藥物治療不能長效控制瘙癢癥狀，且具有毒副作用。臨床研究顯示，SP 病人習(xí)慣性搔抓行為養(yǎng)成后，即便在無瘙癢感情況下也會出現(xiàn)搔抓行為，形成“瘙癢-搔抓”循環(huán)[1-3]。因此，打破該行為循環(huán)模式是治療SP 的突破口。HRT 作為心理治療方法的一種，基于認(rèn)知行為學(xué)習(xí)理論，通過重建新條件反射糾正病態(tài)行為，代替不良行為習(xí)慣。現(xiàn)有研究顯示，HRT在強(qiáng)迫癥相關(guān)疾病的治療方面具有明顯效果[13-14]。家屬參與健康教育模式可提高病人社會支持力度，改善病人負(fù)性情緒[15]，利于行為方式轉(zhuǎn)變。本研究將HRT和家屬參與健康教育模式有效結(jié)合，探討其在老年SP病人治療方面的應(yīng)用價值。結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后搔抓次數(shù)及中重度瘙癢、新增皮膚破損、皮膚感染比例均低于對照組，干預(yù)后瘙癢程度、累及部位、瘙癢頻率評分、皮膚瘙癢癥狀總分均低于對照組，說明HRT 結(jié)合家屬參與健康教育模式可有效改善SP 癥狀，抑制SP 病人搔抓行為，降低搔抓行為導(dǎo)致的皮膚破損和感染風(fēng)險。HRT 理論認(rèn)為，不良行為習(xí)慣的發(fā)生均由具體刺激引起，并導(dǎo)致病態(tài)反應(yīng)條件反射。因此，打破搔抓行為條件反射鏈可有效制止搔抓行為。觀察組SP病人干預(yù)過程中通過意念訓(xùn)練、行為評估幫助病人認(rèn)識到搔抓行為的可控制性，并識別搔抓行為預(yù)兆，在搔抓行為預(yù)兆發(fā)生時立即采取放松、抵抗方法制止搔抓行為的發(fā)生，久而久之，隨著行為強(qiáng)化逐漸形成新的條件反射與病態(tài)條件反射相抗衡，最終代替病態(tài)行為習(xí)慣，有效緩解臨床癥狀，降低“瘙癢-搔抓”惡性循環(huán)引起的皮膚損害。這與Yates 等[16]在兒童圖雷特綜合征和慢性抽動障礙應(yīng)用HRT 治療的結(jié)論一致，HRT 治療明顯降低患兒抽動程度。家屬參與健康教育模式可提高病人社會支持力度，滿足病人情感需求[15]。SP 病人長期面臨瘙癢癥狀困擾，飽受疾病折磨，難免產(chǎn)生焦慮、悲觀、失望、抑郁等惡性心理，而家庭支持系統(tǒng)是病人強(qiáng)有力的精神支柱，有效的社會支持可增加病人治療信心，緩解負(fù)面心理及其影響[17]。家屬參與健康教育模式讓病人家屬全程參與病人護(hù)理和健康教育，家屬同病人一起參與一對一講解、集體宣教、小型會議等健康宣傳，可幫助病人更好地理解和實踐健康教育內(nèi)容，養(yǎng)成健康的行為習(xí)慣，同時家屬參與健康教育模式在一定程度上增加HRT 干預(yù)效果，因此HRT 結(jié)合家屬參與健康教育模式可更有效地抑制病人搔抓行為，減輕瘙癢癥狀。HRT 結(jié)合家屬參與健康教育模式可有效降低老年病人焦慮和抑郁程度，優(yōu)于常規(guī)健康教育和心理干預(yù)。SP 病程遷延不愈，反復(fù)發(fā)作，嚴(yán)重影響病人睡眠和生活質(zhì)量，病人普遍存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒[18]。負(fù)性情緒可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂，介導(dǎo)瘙癢超敏反應(yīng)，加重瘙癢癥狀，同時負(fù)性情緒可導(dǎo)致自主神經(jīng)功能紊亂，降低免疫功能，不利于疾病的治療和癥狀改善[19]。本研究結(jié)果顯示，觀察組病人HRT 治療過程中通過意識訓(xùn)練，糾正病人錯誤意識觀念，幫助病人重新建立對疾病認(rèn)知，進(jìn)而保持良好的心態(tài)，其次HRT 對抗訓(xùn)練中指導(dǎo)病人進(jìn)行身心放松訓(xùn)練也有助于緩解病人負(fù)性情緒。結(jié)合家屬參與健康教育，讓家屬全稱陪伴病人治療和護(hù)理過程，有效建立和強(qiáng)化病人情感支持，讓病人感受到家庭的關(guān)愛和溫暖，降低病人焦慮和抑郁程度。

SP 病人因瘙癢癥狀長期反復(fù)存在，搔抓引起皮膚疼痛、感染，睡眠質(zhì)量下降，焦慮、抑郁等問題困擾，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。本研究利用HRT 治療抑制病人搔抓行為，改善瘙癢癥狀，降低SP 對病人生活質(zhì)量的影響，使其更好地生活。家屬參與健康教育，增加病人與家屬之間的理解、支持、信任、關(guān)心和鼓勵，有助于構(gòu)建和諧家庭關(guān)系，讓病人倍感親情溫暖、家人的呵護(hù)和重視。因此，病人心理得到極大安慰，對生活充滿信心，從而獲得較高的生活質(zhì)量。楊洪芬等[15]對肺癌病人實施家屬同步健康教育，病人生活質(zhì)量評分明顯提高。荊瑤等[17]的研究同樣指出，家屬參與多元化健康教育有利于構(gòu)建家庭和諧，降低腦卒中病人疲勞感。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后癥狀感受、日常生活、休閑娛樂、工作學(xué)習(xí)、人際關(guān)系、治療評分均低于對照組，說明將HRT 和家屬參與健康教育模式有效結(jié)合是提高SP 生活質(zhì)量的有效手段。

4 小結(jié)

HRT 結(jié)合家屬參與健康教育模式有助于糾正SP病人搔抓不良行為習(xí)慣，降低搔抓行為帶來的皮膚破損和感染概率，減輕瘙癢癥狀，緩解焦慮、抑郁情緒，提高其生活質(zhì)量。