顧劍雄，蔣昱雯，顧錫鎮(zhèn)

（1．南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腦病中心，南京 210009；2．南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023）

肌萎縮側(cè)索硬化癥（ALS）是一種病因不明，上、下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元同時(shí)累及的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，被列入中國2019年版罕見病診療指南。其臨床主要表現(xiàn)為肌肉進(jìn)行性無力和萎縮、肌束顫動(dòng)、錐體束損害和延髓麻痹。目前經(jīng)美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)用于治療ALS的藥物僅利魯唑和依達(dá)拉奉兩種，且療效均有限。由于缺乏特異性治療，ALS患者發(fā)病后的生存期限多在3～5年[1]。

顧錫鎮(zhèn)教授為中醫(yī)神經(jīng)內(nèi)科專家，江蘇省中醫(yī)院名醫(yī)堂坐診專家，師從國醫(yī)大師周仲瑛教授，從事中醫(yī)臨床醫(yī)、教、研近40年，擅長中醫(yī)治療神經(jīng)系統(tǒng)疑難疾病。顧教授對(duì)中醫(yī)治療ALS有著獨(dú)特的見解，臨床治療數(shù)十例均取得較滿意的效果，余有幸侍診學(xué)習(xí)，收獲良多，現(xiàn)將其治療ALS經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 病名與病因病機(jī)

1.1 病名的認(rèn)識(shí) ALS在中醫(yī)古籍中并無完全對(duì)應(yīng)的病名?！蹲C治準(zhǔn)繩·雜病》謂：“痿者，手足痿軟而無力，百節(jié)緩縱而不收也?！边@里的“痿”即表現(xiàn)為肢體痿軟無力，筋脈松弛，肌肉萎縮，與ALS的臨床癥狀相符，故大多數(shù)醫(yī)家主張將本病歸屬于“痿證”范疇。但“痿證”并不能涵蓋ALS所有癥狀，湯聰?shù)萚2]認(rèn)為本病早期上肢常會(huì)出現(xiàn)肌束顫動(dòng)的臨床表現(xiàn)，不同于“痿證”，而多類似于“顫證”。仕麗等[3]認(rèn)為《奇效良方·風(fēng)門》所載“瘖俳之狀，舌瘖不能語，足廢不為用”與ALS表現(xiàn)為肌肉無力伴延髓麻痹相吻合，主張以“瘖俳”命名。而顧教授認(rèn)為ALS早期可歸屬“痿證”論治，而后期患者臟腑虧損，氣血陰陽俱衰，臨床以形神衰敗、身體羸瘦、大肉盡脫為主要表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)納入“虛勞”的范疇。

1.2 病因病機(jī) ALS患者中約5%～10%與家族遺傳相關(guān)[4]，其余均為散發(fā)性，發(fā)病原因至今尚不清楚。中醫(yī)學(xué)家對(duì)于本病的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)也各有不同。李化強(qiáng)等[5]回顧性研究了288例ALS患者的臨床特征后發(fā)現(xiàn)脾胃虧虛及脾腎虧虛在本病病機(jī)中占重要地位。裘昌林[6]認(rèn)為本病以虛證為主，脾氣虧虛、脾腎兩虛、肝腎陰虛、腎元虧虛是該病的主要病理基礎(chǔ)，風(fēng)動(dòng)、痰阻、血瘀等均由脾腎虧虛演變而來，形成虛中夾實(shí)之證。鄧鐵濤教授則提綱挈領(lǐng)地提出脾腎虧虛是ALS的基本病機(jī)，貫穿病程始終；虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)、痰瘀阻絡(luò)是病變不同階段所派生的標(biāo)象[7]。顧教授結(jié)合多年診療經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為ALS之發(fā)病，與先天稟賦不足、內(nèi)傷情志、飲食勞倦以及接觸神經(jīng)毒性物質(zhì)相關(guān)，致使五臟受損，精血津液虧虛，肌肉筋脈失去濡養(yǎng)。病變部位雖在筋脈肌肉，但根底在于五臟虛弱，脾腎為要[8]，具體可將病程分為3期，具體論述如下。

1.2.1 早期中氣不足 《素問·太陰陽明論》云：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣，氣日以衰，脈道不利，筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉?！彼葰饧词侵袣猓砻黟糇C與中氣密切相關(guān)。顧教授認(rèn)為中氣不足是ALS最根本的病機(jī)，貫穿本病始終，且早期以中氣不足表現(xiàn)最為突出，臨床表現(xiàn)為四肢無力，肌肉萎縮，抬舉費(fèi)力，少氣懶言，納谷不香。

1.2.2 中期脾腎雙虧 脾為后天之本，腎為先天之本，脾腎兩者互助互促?！端氖バ脑础份d：“中氣衰則升降窒，腎水下寒而精病?！彪S著疾病進(jìn)展，中氣愈衰，累及至腎，則脾腎雙虧。腎主骨且納氣，故臨床表現(xiàn)除了肌肉無力和萎縮加重外，還會(huì)出現(xiàn)轉(zhuǎn)頸不利，頭傾視深，呼吸費(fèi)力，腰膝酸軟，不能久立。

1.2.3 后期遷延五臟 由于氣血同源，五臟相關(guān)，久痿虛極，脾腎精氣虛敗，繼而遷延五臟，出現(xiàn)五臟虛損，氣血陰陽俱衰，病情危篤。臨床表現(xiàn)為形神衰敗，身體羸瘦，大肉盡脫，舌體癱軟，呼吸、吞咽困難，脈虛無力。

2 辨治經(jīng)驗(yàn)

2.1 健脾運(yùn)脾，重用黃芪 顧教授認(rèn)為健脾益氣是治療ALS第一要法，正如《證治匯補(bǔ)·痿躄》云：“治痿獨(dú)取陽明，因陽明經(jīng)為水谷之海，主化津液，變氣血，以滲灌溪谷，而潤筋脈者也?！鳖櫧淌诔Ｒ匝a(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方，且重用黃芪，起始劑量多為20 g，逐漸加量，最大可至120 g?，F(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為黃芪及部分活性成分具有較好的抗神經(jīng)炎癥、抑制細(xì)胞凋亡、促進(jìn)血管神經(jīng)修復(fù)再生等多重效應(yīng)，且藥用安全性較高[9]。圍繞黃芪的配伍也十分講究。顧教授認(rèn)為“氣血流通即是補(bǔ)”，故在補(bǔ)氣同時(shí)強(qiáng)調(diào)養(yǎng)血和血，常使用當(dāng)歸、丹參、雞血藤等養(yǎng)血活血之品。此外，大劑量的黃芪容易壅滯中滿，因而顧教授在健脾的同時(shí)十分重視運(yùn)脾，善用炒谷麥芽、焦山楂、焦神曲及雞內(nèi)金。消食藥的配伍既可緩解黃芪的壅滯，同時(shí)幫助運(yùn)化吸收，消補(bǔ)兼施。ALS以肌肉萎縮為主要表現(xiàn)，顧教授認(rèn)為單單補(bǔ)氣養(yǎng)血是不夠的，只有運(yùn)化和吸收功能健全，則氣血調(diào)和，得以充養(yǎng)肌肉[10]。作為補(bǔ)中益氣湯的精髓，升陽藥的配伍同樣重要。顧教授喜用柴胡，因ALS患者多有情感障礙，表現(xiàn)為淡漠和抑郁[11]，柴胡既可升陽舉陷又可起到疏肝解郁的作用。盡管黃芪性溫，但顧教授認(rèn)為針對(duì)ALS患者無論舌質(zhì)紅否均可使用，熱象明顯者，用量不宜過大，同時(shí)可反佐黃柏制約其溫。

2.2 補(bǔ)腎強(qiáng)筋，尤重腎陽 顧教授指出在《理虛元鑒》中載：“治虛有三本，肺、脾、腎是也，肺為五臟之天，脾為百骸之母，腎為性命之根?！庇纱丝梢娧a(bǔ)腎在治虛之中的重要性。顧教授尤重腎陽，因“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”，認(rèn)為陽氣充足則可調(diào)和氣血精津，充養(yǎng)筋骨肌肉，促進(jìn)新陳代謝。因此常予仙靈脾、杜仲、山藥、巴戟天等溫補(bǔ)腎陽，強(qiáng)健筋骨，同時(shí)配以熟地黃、山茱萸滋補(bǔ)腎陰以達(dá)到“陰中求陽”之目的。

2.3 效不更方，隨癥加減 ALS為神經(jīng)科疑難雜癥，目前尚無治愈方法，中醫(yī)藥在延緩本病進(jìn)展上有一定療效且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但需長期堅(jiān)持服藥才可獲得穩(wěn)定的療效。臨床應(yīng)根據(jù)患者的病情變化在主方基礎(chǔ)上隨癥加減，痰濕重者加蒼術(shù)、姜半夏；伴心煩易怒，舌紅苔黃膩者加黃芩、焦山梔；伴肌束顫動(dòng)者，多從肝風(fēng)論治，加天麻、鉤藤；夾有血瘀者，加川牛膝、烏梢蛇；正虛易感者，加靈芝、天山雪蓮。此外，顧教授特別重視ALS非運(yùn)動(dòng)癥狀的治療，其非運(yùn)動(dòng)癥狀包括神經(jīng)精神癥狀、睡眠障礙、自主神經(jīng)癥狀、感覺癥狀等，通常會(huì)被誤診或沒有給予足夠的重視，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量[12]。顧教授認(rèn)為中醫(yī)藥在干預(yù)ALS非運(yùn)動(dòng)癥狀方面療效明確，不僅可以改善患者的生存質(zhì)量，同時(shí)癥狀的緩解也給患者帶來極大的信心，值得醫(yī)師重視。針對(duì)睡眠障礙者，常加酸棗仁、茯神、淮小麥；伴有抑郁者，多從肝郁論治，常加用柴胡加龍骨牡蠣湯；伴自主神經(jīng)功能障礙諸如口水較多、尿頻者，加用山藥、烏藥、益智仁；伴有肌肉痙攣疼痛者，多從氣血虛痹論治，加用雞血藤、桑枝、炒白芍。對(duì)于隨癥加減顧教授仍然強(qiáng)調(diào)應(yīng)當(dāng)建立在辨證論治的基礎(chǔ)上，不能僅憑辨病加減。

2.4 飲食宜忌，遵囑調(diào)護(hù) 除藥物治療以外，顧教授強(qiáng)調(diào)ALS個(gè)體化綜合治療，包括飲食營養(yǎng)及日常調(diào)護(hù)。飲食方面提倡患者高熱量、高蛋白、多樣化飲食以保證充足營養(yǎng)，吞咽困難者應(yīng)鼻飼飲食防止嗆咳誤吸，必要時(shí)可行經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺術(shù)。研究表明ALS與谷氨酸神經(jīng)毒性損傷因素相關(guān)[13]，谷氨酸鈉的攝入可以提高體內(nèi)谷氨酸的濃度，因此就診過程中應(yīng)充分告知患者禁食含有谷氨酸鈉制品。顧教授主張患者家中做飯便于控制調(diào)料的加入，避免外賣、餐館就餐。日常調(diào)護(hù)中患者應(yīng)保證充足休息，保持心情舒暢，避免受寒傷風(fēng)。生活尚能自理的患者應(yīng)當(dāng)避免重體力工作，長期臥床者應(yīng)當(dāng)按時(shí)翻身拍背，保持皮膚清潔，骨隆起處可置放氣圈。顧教授認(rèn)為日常飲食和調(diào)護(hù)與本病進(jìn)展相關(guān)，易被臨床醫(yī)師忽略。

3 典型病案

患者男性，68歲，2018年6月8日初診。進(jìn)行性四肢乏力2個(gè)月余?；颊哂?018年4月無明顯誘因出現(xiàn)四肢乏力，伴行走不穩(wěn)，穿衣及持物費(fèi)力，無明顯肢體麻木及二便障礙，無飲水嗆咳，無口齒不清，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肌電圖示：廣泛神經(jīng)源損害（涉及4個(gè)節(jié)段，累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)）；頭顱+頸椎核磁共振未見明顯異常，診斷為ALS。2018年6月8日患者欲求中醫(yī)治療遂至本科門診就診，刻下：神清，精神疲倦，四肢無力，行走遲緩，持物費(fèi)力，左側(cè)大魚際及骨間肌萎縮，流涎較多，語低氣短，腰膝酸軟，無肌束顫動(dòng)，無舌肌萎縮及纖顫，無咳嗽咳痰，無吞咽困難，情緒低落，納谷不香，夜寐尚可，小便清長，大便正常，每日1行。舌淡紅苔薄白，脈細(xì)弱。既往體健，否認(rèn)其他疾病。否認(rèn)家族遺傳疾病。神經(jīng)系統(tǒng)查體陽性體征：左上肢肌力4級(jí)，右上肢及雙下肢肌力5-級(jí)，雙上肢肌張力增高，四肢腱反射（+++），左側(cè)巴氏征（+），右側(cè)巴氏征（±）。本院復(fù)查肌電圖結(jié)論：廣泛性神經(jīng)源損害（4個(gè)節(jié)段均可見神經(jīng)源性損傷，病程半年）。西醫(yī)診斷：ALS；中醫(yī)診斷：痿證，脾腎虧虛證。治以健脾運(yùn)脾，補(bǔ)腎強(qiáng)筋。處方：炙黃芪 20 g，黨參 10 g，茯苓 10 g，炒白術(shù) 30 g，生山藥30 g，炒麥芽 15 g，炒稻芽 15 g，六神曲 10 g，炒白芍30 g，醋柴胡 6 g，全蝎 3 g，紅景天 15 g，炙甘草 3 g。30劑，每日1劑，水煎，早晚溫服。囑高蛋白、高熱量、多樣化飲食；禁食含谷氨酸鈉制品；暢情志，避風(fēng)寒，充足休息，避免重體力活動(dòng)。

2診，2018年7月5日，患者流涎較多，手腳欠溫，易出汗，舌脈同上。上方改炙黃芪30 g，加烏藥10 g，繼服30劑。3診，2018年8月1日，患者胃納較前好轉(zhuǎn)，余改善不明顯，舌脈同上。上方改炙黃芪50 g，加熟地黃10 g，枸杞子10 g，繼服30劑。4診，2018年9月3日，訴癥情好轉(zhuǎn)，手腳較前有力，流涎減少，時(shí)有腰膝酸軟，納寐可，二便調(diào)，舌脈同上。上方改炙黃芪60 g，加雞血藤30 g，繼服30劑。5診，2018年10月4日，患者說話較前有力，四肢活動(dòng)尚可，能進(jìn)行一定體力勞動(dòng)，舌紅苔略白膩。上方改炙黃芪80 g，加砂仁3 g，黃柏5 g，繼服30劑。后隨癥加減，隨訪至今，患者疾病未進(jìn)展，生活自理，目前仍堅(jiān)持服用中藥。

按語：患者以四肢無力伴肌肉萎縮起病，結(jié)合查體及輔助檢查診斷明確。除主癥外，患者可見語低聲微，口角流涎，精神倦怠，少氣懶言，胃納不佳，腰膝酸軟，結(jié)合舌脈，四診合參，證屬脾腎虧虛證，但患者未累及延髓，且尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)頸不利，呼吸困難，故病程仍屬早期，治以健脾運(yùn)脾，補(bǔ)中益氣為主，補(bǔ)腎強(qiáng)筋為輔。顧教授以補(bǔ)中益氣湯為基礎(chǔ)方加減，方中重用炙黃芪為君藥補(bǔ)中益氣；臣以黨參、白術(shù)、茯苓健脾益氣，炒谷麥芽、六神曲助脾運(yùn)化，消補(bǔ)兼施，生山藥脾腎同補(bǔ)；佐使藥則伍醋柴胡升舉陽氣，與炒白芍相配既疏肝解郁，又柔肝養(yǎng)筋，紅景天、全蝎則養(yǎng)血活血通絡(luò)，炙甘草益氣之余調(diào)和諸藥。2至4診患者腰膝酸軟明顯，在顧護(hù)后天脾胃之時(shí)，配伍烏藥、熟地黃、枸杞子加強(qiáng)補(bǔ)腎之功。值得注意的是炙黃芪的量并非一蹴而就，驟然重用容易壅滯氣機(jī)，反而不利于脾胃運(yùn)化，應(yīng)當(dāng)隨著復(fù)診逐漸加至穩(wěn)定量。5診時(shí)炙黃芪已加至80 g，但此時(shí)患者舌質(zhì)偏紅，苔略膩，故加砂仁行氣醒脾，反佐黃柏以制諸藥之溫。全程叮囑其飲食調(diào)護(hù)，相得益彰。該患者在前60劑時(shí)，癥情改善并不明顯，但維持住了病情未再惡化，60劑后開始好轉(zhuǎn)明顯，患者精神狀態(tài)、生活質(zhì)量均有較滿意的改善，堅(jiān)持至今，病情穩(wěn)定。

4 小結(jié)

目前ALS仍然屬于世界性難題，中醫(yī)藥干預(yù)本病在降低治療成本、改善患者生活質(zhì)量方面有著不可比擬的優(yōu)勢(shì)[14]。ALS的病機(jī)本質(zhì)多為五臟虛弱，脾腎為要，顧錫鎮(zhèn)教授將病程分為早中后3期，認(rèn)為中氣虧虛貫穿始終；臨證治療上強(qiáng)調(diào)從脾腎論治，以健脾益氣，補(bǔ)腎強(qiáng)筋為根本治則，同時(shí)應(yīng)當(dāng)重視對(duì)于非運(yùn)動(dòng)癥狀的辨證論治；調(diào)護(hù)上醫(yī)師應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)飲食調(diào)護(hù)的宣教，鼓勵(lì)患者樹立信心，長期堅(jiān)持服藥，以期穩(wěn)定病情，延長生存期，改善生活質(zhì)量。