馬 穎，納 猛，劉關(guān)平，吳麗嬌

（開(kāi)遠(yuǎn)市人民醫(yī)院皮膚性病與醫(yī)學(xué)美容科，云南 開(kāi)遠(yuǎn) 661699）

斑禿是脫發(fā)性疾病中最常見(jiàn)的一種非瘢痕性脫發(fā)，但需要與拔毛癖、休止期脫發(fā)和假性斑禿等疾病進(jìn)行鑒別診斷，必要時(shí)需組織病理學(xué)檢查以確診。為了提高診斷準(zhǔn)確率，減少侵入性傷害，需要新的工具來(lái)輔助臨床診斷。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外越來(lái)越多的人開(kāi)始使用皮膚鏡來(lái)輔助診斷及研究脫發(fā)性疾病[1-3]。

1 皮膚鏡的原理

皮膚鏡是一種具有放大鏡、發(fā)光二極管光源和偏振光濾過(guò)器，可以觀察到表皮下部、真皮乳頭層和真皮深層等肉眼見(jiàn)不到結(jié)構(gòu)的無(wú)創(chuàng)性診斷工具。皮膚鏡是從表面對(duì)水平面進(jìn)行觀察，更接近于臨床肉眼觀察，因?yàn)樗哂蟹糯笥^察的優(yōu)點(diǎn)，從而在鏡下可以反映出淺層的組織病理表現(xiàn)。起初用于診斷色素性疾病。近年來(lái)研究表明，皮膚鏡可有效地用于斑禿的診斷，其主要征象為感嘆號(hào)發(fā)、黑點(diǎn)、斷發(fā)、黃點(diǎn)及短毳毛[4]。

2 斑禿皮膚鏡鏡像特征

從毛干形態(tài)、毛囊開(kāi)口、皮面結(jié)構(gòu)、毛細(xì)血管四個(gè)方面描述毛發(fā)皮膚鏡征象。斑禿毛干形態(tài)有斷發(fā)、感嘆號(hào)發(fā)、短毳毛，毛囊開(kāi)口出現(xiàn)黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征為典型的皮膚鏡鏡像。斑禿皮膚鏡征象具體包括以下11種。

黑點(diǎn)征：黑點(diǎn)征的形成是因?yàn)樯L(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良性毛發(fā)的毛囊在漏斗部受到破壞、出現(xiàn)角化紊亂，由于毛囊快速退行性變，殘留的毛干在頭皮毛囊口滯留，尚未排出形成[5]。

斷發(fā)：斷發(fā)的形成有兩種可能：一是由于炎癥導(dǎo)致毛干變脆弱而折斷；二是先前黑點(diǎn)的毛發(fā)沒(méi)有完全受到破壞，快速再次生長(zhǎng)而成。斷發(fā)長(zhǎng)度幾乎一致。

感嘆號(hào)發(fā)：毛發(fā)近頭皮處逐漸變細(xì)，末梢較粗，色素減少，形成上粗下細(xì)的感嘆號(hào)形態(tài)，常見(jiàn)于斑禿脫發(fā)斑邊緣，是斑禿的特征性改變之一。

黃點(diǎn)征：是角質(zhì)組織或者皮脂堵塞在毛囊漏斗部，位于毛囊中央，通常（2～3）個(gè)黃點(diǎn)排列分布，反映了每個(gè)毛囊單位毛干的數(shù)量。

短毳毛：毳毛短而細(xì)，無(wú)髓質(zhì)，沒(méi)有或只有少量的黑色素，可能是毛囊微型化或者再生發(fā)。

變細(xì)的毛發(fā)：長(zhǎng)的感嘆號(hào)發(fā)，在毛發(fā)生長(zhǎng)過(guò)程中逐漸變細(xì)，無(wú)色素減退，是斑禿特征性改變之一。

豬尾發(fā)：是一種新生發(fā)，其發(fā)尾纏繞成圈圈狀，存在于斑禿的恢復(fù)階段。

郁金香發(fā)：接近頭皮處稍微變細(xì)，毛發(fā)末梢是色素深的點(diǎn)，整個(gè)毛干色素變淺，有人認(rèn)為其末梢黑點(diǎn)是毛發(fā)斷裂的傾斜面。

Z形發(fā)：活動(dòng)期常見(jiàn)，在結(jié)節(jié)處彎曲，可見(jiàn)缺口。卷曲發(fā)：斷發(fā)扭曲而形成。

圈狀發(fā)或者螺旋形發(fā)：短發(fā)，形似圈圈或者螺旋形，存在于斑禿恢復(fù)階段。

總之，大量研究表明可以用黃點(diǎn)征作為斑禿診斷的初篩指標(biāo)，黑點(diǎn)征、斷發(fā)、感嘆號(hào)發(fā)是診斷斑禿的特異性指標(biāo)，同時(shí)可作為判斷斑禿病情進(jìn)展情況及嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)[6-8]。短毳毛在恢復(fù)期的發(fā)生率最高，活動(dòng)期最低，這可能是脫發(fā)區(qū)域新生毛發(fā)緣故。亦有學(xué)者認(rèn)為短毳毛為斑禿病程中出現(xiàn)的疾病性短發(fā)，需要與恢復(fù)期新生短發(fā)相區(qū)別。皮膚鏡下可以觀察到脫發(fā)區(qū)域細(xì)小的毛發(fā)生長(zhǎng)，初始的短毳毛是白色、細(xì)軟的毛發(fā)，肉眼不易發(fā)現(xiàn)，隨著病情好轉(zhuǎn)，毛發(fā)漸長(zhǎng)成終毛。短毳毛出現(xiàn)可作為斑禿治療顯效的重要指標(biāo)。

3 皮膚鏡下斑禿與多種脫發(fā)疾病的鑒別診斷

皮膚鏡在斑禿與其他毛發(fā)性疾病的鑒別，如在頭癬、拔毛癖、休止期脫發(fā)等疾病中，發(fā)揮了非常重要的作用。Abd-Elaziz等[10]通過(guò)比較20例頭癬患者及20例斑禿患者脫發(fā)區(qū)的不同的皮膚鏡下征象，發(fā)現(xiàn)皮膚鏡可用于快速鑒別及診斷兒童頭癬及斑禿。LiwenXu等[11]在皮膚鏡下觀察拔毛癖患者不同的毛發(fā)特征，認(rèn)為皮膚鏡可作為鑒別斑禿與拔毛癖的首選檢測(cè)方法。觀察女性型脫發(fā)發(fā)現(xiàn)有增多的黃點(diǎn)征，毛囊單位也僅有一根頭發(fā)，并且毛囊周圍有明顯色素沉著，可通過(guò)皮膚鏡仔細(xì)檢查與斑禿可以相鑒別。以下是幾種常見(jiàn)的臨床脫發(fā)性疾病的皮膚鏡表現(xiàn)。

雄激素性脫發(fā)：毛干粗細(xì)不一，直徑變細(xì)的毛干增多，占全部毛干比例大于20%，早期病變毛囊口周圍可有略凹陷的褐色暈即毛囊周（perifollicularsign），進(jìn)展期時(shí)可有黃點(diǎn)征[12]。女性患者毛干變細(xì)程度比男性輕，但以毛囊單位的毛干數(shù)目減少為主，嚴(yán)重的患者存在無(wú)毛干的毛囊開(kāi)口和頭皮色素沉著[13]。

拔毛癖：典型皮膚鏡下表現(xiàn)為黑點(diǎn)征、斷發(fā)等，拔發(fā)或搓發(fā)行為往往導(dǎo)致皮膚損傷，表現(xiàn)為出血點(diǎn)、血痂和抓痕，繼發(fā)感染如膿皰等。其皮膚鏡征象包括毛干殘端有分裂和卷曲、無(wú)毛干的毛囊開(kāi)口，因?yàn)槊墒艿綘坷?，斷離前毛干纖維被拉長(zhǎng)、分離[14]。拔毛癖易誤診為斑禿，皮膚鏡有助于診斷和鑒別診斷。

急性休止期脫發(fā)：皮膚鏡下可見(jiàn)存在無(wú)毛干的毛囊開(kāi)口，同時(shí)有大量短新生毛發(fā)，呈上細(xì)下粗、色素上淺下深的錐形短毛，可最終生長(zhǎng)為終毛[15]。最大的特點(diǎn)是直徑變細(xì)的毛干比例小于20%，可與雄激素性脫發(fā)鑒別。

梅毒脫發(fā)：類似斑禿，可見(jiàn)黃點(diǎn)征、黑點(diǎn)征和斷發(fā)，但無(wú)感嘆號(hào)發(fā)，而且脫發(fā)斑小，數(shù)量多[16]。

頭癬：脫發(fā)多為斷發(fā)，發(fā)干狀似逗號(hào)，稱逗號(hào)樣發(fā)，或營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)干[17]。

4 皮膚鏡應(yīng)用于斑禿療效研究

曹慧等[18]對(duì)80斑禿患者的初始皮膚鏡征象以及治療后消失的順序進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，感嘆號(hào)發(fā)與病情活動(dòng)度呈正相關(guān)。治療起效后毛囊重新進(jìn)入生長(zhǎng)期，引起感嘆號(hào)發(fā)首先消失，黑點(diǎn)、斷發(fā)隨之消失。說(shuō)明皮膚鏡鏡像在斑禿治療前后有不同鏡像特征，先后消失的皮膚鏡鏡像可以評(píng)價(jià)治療效果。梁家芬等[19]通過(guò)皮膚鏡下觀察75例綜合療法治療的重型斑禿患者進(jìn)行療效分析，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后新發(fā)開(kāi)始生長(zhǎng)的時(shí)間比肉眼觀察的明顯縮短，治療療程越長(zhǎng)，終毛密度升高得愈明顯，故可借助皮膚鏡檢查進(jìn)行療效觀察。李曉明[20]對(duì)100例重型斑禿療效分析，測(cè)量治療前后皮膚鏡下各周終毛數(shù)密度，治療組終毛數(shù)密度明顯大于治療前和對(duì)照組，說(shuō)明皮膚鏡鏡像可應(yīng)用于重型斑禿療效評(píng)價(jià)。以上研究結(jié)果表明皮膚鏡鏡像特征可以作為斑禿病情評(píng)價(jià)指標(biāo)，還可評(píng)判斑禿的病活動(dòng)和治療效果[21]。

5 小結(jié)

綜上所述，皮膚鏡作為一種新型無(wú)創(chuàng)的診斷工具，簡(jiǎn)單、方便、快速，在斑禿的診斷、鑒別診斷、病情評(píng)估、療效評(píng)價(jià)中具有重要的價(jià)值，可避免組織病理檢查的創(chuàng)傷性。相關(guān)資料顯示不同分期、嚴(yán)重程度、治療前后斑禿皮膚鏡鏡像各異，可以為臨床分期及評(píng)價(jià)療效提供可靠的依據(jù)。目前國(guó)內(nèi)對(duì)斑禿皮膚鏡鏡像特征的研究較少，主要不足在于不同病程、中醫(yī)證型、年齡等的斑禿皮膚鏡鏡像未進(jìn)行研究。因此有必要對(duì)斑禿皮膚鏡鏡像進(jìn)行大樣本采集，并進(jìn)行分析。這些問(wèn)題的研究有助于相關(guān)醫(yī)療人員進(jìn)一步了解斑禿皮膚鏡鏡像，揭示其與斑禿病情分期、病程、中醫(yī)證型、年齡、性別的內(nèi)在聯(lián)系，為皮膚鏡在斑禿的臨床應(yīng)用提供新的參考。