張平 彭曉鋒 王建銳 林建濤 林峻嶺 陳金欣
惡性腸梗阻又稱癌性腸梗阻,多見于結直腸癌患者。在治療惡性腸梗阻的多種手段中,手術治療仍然是惡性腸梗阻最為有效的治療手段[1]。近年來,有學者利用腹腔鏡完成腸梗阻手術治療,取得滿意的臨床效果,為了保證腹腔鏡手術的效果,術前、術中、術后的管理是必不可少的環(huán)節(jié)[2]。術中運用腸腔預減壓術可以為腹腔鏡手術創(chuàng)造更大的操作空間。術中結腸灌洗(ICI)是最常見的腸腔減壓術,不僅清除腸道內(nèi)的各種積存物,減輕腸腔內(nèi)壓力,而且使擴張的腸管收縮,從而達到結腸一期切除吻合的目的。本文通過分析廣東省陸豐市人民醫(yī)院普通外科自2017 年1 月至2019 年1 月收治的56 例惡性結腸梗阻患者的臨床資料,總結腸腔預減壓術在腹腔鏡外科手術治療急性惡性結腸梗阻的應用效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料本組56 例中男35 例,女21 例;年齡32-78 歲,平均年齡(48±12)歲。入院前腸梗阻時間3-6d,均有腹痛腹脹、肛門停止排氣排便等癥狀,部分病例同時有惡心、嘔吐、發(fā)熱、脫水等表現(xiàn)。56 例均為結腸癌引起低位腸梗阻,其中升結腸癌17 例,結腸肝曲癌6 例,橫結腸癌5 例,結腸脾曲癌8 例,降結腸癌8 例,乙狀結腸癌12 例。腫瘤大體形態(tài):腫塊型20 例、浸潤型15 例、潰瘍型21例。組織學分類:腺癌40 例,粘液癌10 例,未分化癌6 例;Dukes 分期:A 期8 例,B 期31 例,C 期15例,D 期2 例。
1.2 治療方法患者入院后考慮為腸梗阻,均行腹部立位X線平片、超聲或CT 檢查,表現(xiàn)為低位或閉襻性結腸梗阻,部分病例可見腹部腫塊。經(jīng)24-36 h 保守治療后,對腸梗阻仍不見緩解或進行性加重者,急診在全麻下行腹腔鏡探查術。對于右半結腸癌梗阻,我們采用的步驟是:(1)行腔鏡探查;(2)取下腹部正中一長約5 cm 切口;(3)距回盲部10.0 cm 回腸處進行小腸減壓,后將吸引管經(jīng)回盲辦置入盲腸行結腸減壓,關閉回腸減壓口,臨時閉合腹部切口建立氣腹;(4)腹腔鏡下行右半結腸游離、淋巴結清掃及血管根部結扎;(5)將右半結腸從腹部切口拉出體外,切除右半結腸,行回結腸側側吻合。對于左半結腸癌梗阻,我們采取的步驟是:(1)行腹腔鏡探查;(2)在下腹部作一繞臍切口,長約5 cm;(3)距回盲部20 cm 回腸處進行小腸減壓,后將吸引管經(jīng)回盲辦置入盲腸行結腸減壓;(4)臨時關閉回腸減壓口及腹部切口建立氣腹,腹腔鏡下行左半結腸游離、淋巴結清掃及血管根部結扎;(5)將左半結腸從腹部切口拉出體外,切除左半結腸;(6)將0.9%生理鹽水從回腸原減壓孔灌入,至結腸近心端斷端排出;(7)一期吻合結腸;(8)略擴大右下腹Trocar 口,將末端回腸自Trocar 口拉出體外,利用原回腸減壓口回腸造瘺。術中均行結腸一期切除吻合術,吻合口旁置引流管。術后每日擴肛2 次至腸功能恢復,繼續(xù)抗感染、支持和對癥治療。
本組患者腹腔內(nèi)均有淡黃色混濁腹水,量約250-1000 ml 不等;梗阻近端腸壁充血水腫、腸管極度擴張,最粗直徑達12 cm,以升結腸為著,并延及小腸。所有病例均施行一期切除吻合術;所有手術均在腔鏡下完成,無中轉開腹。治愈56 例,無圍手術期死亡。發(fā)生吻合口瘺3 例(5.4%),均為左半結腸癌術后,經(jīng)保守治療治愈。出現(xiàn)切口感染3 例(5.4%),經(jīng)清創(chuàng)換藥后痊愈;無腹腔內(nèi)感染及其他嚴重并發(fā)癥發(fā)生,無再次手術病例。所有患者均痊愈出院,住院時間15d 以內(nèi)者38 例,16-20 d 12 例,超過20d 6 例。
右半結腸行一期腫瘤切除腸吻合已被普遍接受,阻礙左半結直腸癌并急性腸梗阻一期手術的主要原因:(1)術前無法做到充分的腸道準備,一期切除吻合后存在吻合口瘺的危險高;(2)分期手術存在許多弊端,甚至手術間隔期間腫瘤還會繼續(xù) 進 展,延 誤 根 治 切 除 的 機 會[3,4]。Dudley 和Racliffe 于1980 年首次提出在梗阻性左半結直腸癌根治術中采用ICI、一期切除癌腫、一期吻合腸管的方法,并取得較好臨床療效[5]。隨著急救措施的完善、廣譜抗生素的應用、術中腸道清潔、腹腔污染的處理等方面的進展,許多人傾向于對左半結腸破裂患者行一期修復手術[6]。本研究在處理右半結腸癌梗阻時,先在患者下腹部開一5cm的小口,通過擴張腸管進行腸腔減壓后再行腔鏡手術;對于左半結腸癌梗阻,則在距離回盲部20cm小腸處行減壓后在腹腔鏡下切除左半結腸腫瘤,最后一期吻合結腸。我們體會到腸腔預減壓術的優(yōu)點:(1)明顯緩解腸管擴張,為腹腔鏡手術創(chuàng)造空間;(2)通過灌洗,將結腸內(nèi)的糞便、積液及大量細菌除去,達到常規(guī)術前腸道準備的效果,且0.9%氯化鈉溫鹽水也有利于腸道功能的恢復。另外,我們也注意到灌洗過程中沖洗液壓力不可過大,動作需輕柔,避免損傷腸管;術中要做到灌洗徹底,重視無菌、無瘤觀念,避免腹腔污染。本研究結果顯示:通過腸腔預減壓術,56 例患者均在腔鏡下完成結腸一期切除吻合術,無中轉開腹;無圍手術期死亡。術后并發(fā)癥較少,僅有吻合口瘺及切口感染各3 例,無腹腔內(nèi)感染及其他嚴重并發(fā)癥,所有患者最終均痊愈出院。
綜上所述,腸腔預減壓能夠有效清除梗阻部位上端的腸腔積氣、積液及積糞,為腹腔鏡手術創(chuàng)造更大的操作空間,同時具有改善腸管血運、減輕腸管水腫、減少毒素吸收的優(yōu)點,為腹腔鏡下結腸一期吻合手術創(chuàng)造了有利條件,避免了傳統(tǒng)的大切口剖腹手術,具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等優(yōu)點,建議臨床應用與推廣。