楊棠 吳波

急性腔隙性腦梗死在過(guò)去通常被視為相對(duì)良性的血管病變，約占缺血性腦梗死的25%，具有良好的遠(yuǎn)期預(yù)后[1]。 但近年來(lái)的研究表明，腔隙性腦梗死后卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)與其他類型的卒中相似，且患者發(fā)生認(rèn)知功能下降和癡呆的風(fēng)險(xiǎn)也有所增加[2]。 因此，根據(jù)不同病因及發(fā)病機(jī)制進(jìn)行精確診斷，并在病程初期對(duì)危險(xiǎn)因素進(jìn)行調(diào)控對(duì)其遠(yuǎn)期預(yù)后具有深遠(yuǎn)的意義。

一、急性腔隙性腦梗死概念的演變

1965 年，F(xiàn)isher 將腔隙定義為“小的深部腦梗死”，把病理上發(fā)現(xiàn)的腔隙灶解釋為穿支動(dòng)脈閉塞急性壞死所致[3]，即此時(shí)已將病理發(fā)現(xiàn)與臨床診斷“腔隙性腦梗死”相聯(lián)系。 1993 年，急性卒中治療低分子肝素試驗(yàn)(TOAST)分型引入了一個(gè)新名詞——“小動(dòng)脈閉塞”[4]。 TOAST 分型中將小動(dòng)脈閉塞型腦梗死定義為“該類型包括在其他分類中通常被稱作腔隙性腦梗死的患者”。 至此，腔隙性腦梗死不再僅代表病理學(xué)或形態(tài)學(xué)診斷，還包含病因?qū)W的因素。 2009 年，動(dòng)脈粥樣硬化-小血管疾病-心臟來(lái)源-其他原因(ASCO)分型引入小血管病(SVD)亞型[5]，肯定了SVD 與腔隙性腦梗死的關(guān)系，但SVD 不能完全等同于急性卒中事件導(dǎo)致的腔隙性腦梗死，因?yàn)镾VD 還包括腦白質(zhì)疏松、腦微出血(CMBs)等影像學(xué)改變。 2011 年，中國(guó)缺血性卒中分型(CISS)提出了穿支動(dòng)脈疾病(PAD)，將PAD 定義為與臨床癥狀相吻合的發(fā)生在穿支動(dòng)脈區(qū)的急性孤立梗死灶，且不考慮梗死灶大小，而導(dǎo)致穿支動(dòng)脈梗死的病理機(jī)制為穿支動(dòng)脈口粥樣病變或終末小動(dòng)脈脂質(zhì)玻璃樣變。 CISS 分型從病因?qū)W的角度建議：若屬于穿支動(dòng)脈區(qū)孤立梗死灶這一類型，但其載體動(dòng)脈有粥樣硬化斑塊或任何程度的粥樣硬化性狹窄，也應(yīng)歸到大動(dòng)脈粥樣硬化這一類型中[6]。 產(chǎn)生以上分型與命名分歧的根本原因在于目前仍缺乏對(duì)腦小血管病病變進(jìn)行可視化診斷的技術(shù)。 我們從計(jì)算機(jī)斷層掃描(CT)或磁共振成像(MRI)上看到的腔隙性腦梗死始終只能代表形態(tài)學(xué)和部位的診斷，目前仍不能對(duì)其進(jìn)行精確的病因?qū)W診斷。

二、急性腔隙性腦梗死的診斷概述

急性腔隙性腦梗死通常是指發(fā)生了急性事件的腔隙性腦梗死。 目前臨床上最常用的TOAST 分型通常將急性腔隙性腦梗死等同于小動(dòng)脈閉塞型腦梗死來(lái)處理，需結(jié)合臨床表現(xiàn)、合并疾病、頭顱影像學(xué)等資料，并在排除大血管狹窄和心源性栓塞等病因后才能確診。腔隙性梗死灶的位置通常位于基底核、丘腦、內(nèi)囊、放射冠或腦干[2]，主要是由單個(gè)穿支動(dòng)脈閉塞所致。 由于急性腔隙性腦梗死的病因存在異質(zhì)性，目前從影像學(xué)上看到的腔隙性梗死灶并不都由單純的腦小血管病造成，可能病因還包括：穿支動(dòng)脈粥樣硬化、載體動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞、心源性栓塞等，這些與腦小血管病不同的發(fā)病機(jī)制同樣可以導(dǎo)致臨床上常見(jiàn)的腔隙綜合征[7]。

三、急性腔隙性腦梗死的診斷方法

1.病史

上個(gè)世紀(jì)Fisher 提出的5 個(gè)經(jīng)典的腔隙綜合征包括：純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、純感覺(jué)性卒中、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱、構(gòu)音障礙-手笨拙綜合征，其中純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱最為常見(jiàn)。 經(jīng)典腔隙綜合征在影像學(xué)上檢測(cè)腔隙的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為87%，其中單純偏側(cè)感覺(jué)喪失(100%)和共濟(jì)失調(diào)性偏癱(95%)的預(yù)測(cè)價(jià)值最高[8]。 其他不典型的腔隙綜合征包括：伴有中樞性面癱的構(gòu)音障礙、孤立的構(gòu)音障礙、孤立的偏身共濟(jì)失調(diào)、偏側(cè)舞蹈病-偏側(cè)投擲癥等[9]。 患者若有高血壓或糖尿病病史則更支持診斷[4]。

2.影像學(xué)檢查

Wardlaw 等[10]為統(tǒng)一腔隙性腦梗死的神經(jīng)影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)術(shù)語(yǔ)，在不考慮病因的前提下提出了有關(guān)新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死的定義：位于單個(gè)穿支小動(dòng)脈區(qū)的新發(fā)梗死，或有最近幾周出現(xiàn)的與病灶一致的臨床癥狀。急性期腔隙性梗死灶在彌散加權(quán)成像(DWI)軸位上最大直徑不超過(guò)20 mm，也有研究稱在矢狀位或冠狀位直徑可以超過(guò)20 mm[11]。 新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死還應(yīng)注意與“可能為血管起源的腔隙”進(jìn)行區(qū)分，后者處于非急性期，來(lái)源于急性卒中的影像學(xué)轉(zhuǎn)歸，定義為：圓形或卵圓形的、皮層下的、充滿液體的(信號(hào)強(qiáng)度與腦脊液相似)、直徑為3 ～15 mm 的腔隙，與既往在單個(gè)穿支動(dòng)脈區(qū)發(fā)生的急性小皮層下梗死或出血一致[10]。

(1)CT：常規(guī)頭顱CT 檢查可以發(fā)現(xiàn)發(fā)病12 h 以上的急性腔隙性腦梗死，但其敏感性、顯示病變范圍和實(shí)際病變范圍的一致性均不理想[12]。 雖然常規(guī)CT 診斷急性腔隙性腦梗死的價(jià)值有限，但有掃描時(shí)間短的優(yōu)勢(shì)，還可用于排除急性期腦出血。 CT 灌注成像(CTP)可顯示腦小血管床的血流灌注情況。 有研究表明，CTP 提示新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死有不同的灌注模式，低灌注是最常見(jiàn)的情況，且與較高的收縮壓相關(guān)，而那些在CTP 圖像中沒(méi)有表現(xiàn)出典型低灌注模式的新發(fā)小的皮質(zhì)下梗死患者，提示可能由于穿支動(dòng)脈的再通而出現(xiàn)再灌注現(xiàn)象[13]。 此外，還有研究證實(shí)了CTP 在輔助診斷急性腔隙性腦梗死方面優(yōu)于非增強(qiáng)CT(NCCT)或 CT 血管成像(CTA)。 CTP 利用一些灌注參數(shù)檢測(cè)腔隙性梗死的特異性較高，但敏感性仍低于DWI。 CTP 判斷皮層下白質(zhì)區(qū)域腔隙的敏感性最高(65.2%)，其次是側(cè)腦室旁白質(zhì)(37.5%)，但該手段對(duì)于識(shí)別基底節(jié)區(qū)或丘腦的腔隙性梗死準(zhǔn)確性較低[14]。

(2)MRI：MRI 是目前能精確檢測(cè)出急性腔隙性腦梗死病灶的影像學(xué)技術(shù)。 急性期腔隙性腦梗死病灶在MRI 上的成像特點(diǎn)為 T1 低信號(hào)、T2 高信號(hào)。 DWI 可以在腦卒中后早期檢測(cè)出呈高信號(hào)的缺血性病變，同時(shí)能區(qū)分新發(fā)病灶與陳舊病灶。 DWI 對(duì)急性腔隙性梗死病灶的檢出能力尚存在爭(zhēng)議：有研究認(rèn)為，借助DWI 診斷腔隙綜合征患者急性期缺血性病變的敏感性和特異性均接近100%[15]；但另一項(xiàng)研究結(jié)果顯示，約30%有癥狀的腔隙性腦卒中患者可能不伴有影像學(xué)上可見(jiàn)的小的皮層下梗死，這表明MRI(包括DWI)對(duì)小卒中的檢測(cè)不夠敏感，可能與卒中的嚴(yán)重程度、發(fā)病至檢查時(shí)間、年齡及性別(女性)有關(guān)[16]。DWI 能夠檢測(cè)組織中水分子的微小隨機(jī)運(yùn)動(dòng)，通過(guò)該成像技術(shù)還可以計(jì)算出平均表觀擴(kuò)散系數(shù)(ADC)[17]，急性期腔隙性梗死灶在ADC 上呈低信號(hào)。 對(duì)于起病時(shí)間不明確的患者，有研究顯示，DWI 和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(FLAIR)的不匹配(DWI 陽(yáng)性，F(xiàn)LAIR 陰性)現(xiàn)象可能有助于判斷腔隙性腦梗死的發(fā)病時(shí)間是否超過(guò)4.5 h[18]。 由于單純穿支動(dòng)脈閉塞所致梗死時(shí)不會(huì)出現(xiàn)灌注減少區(qū)域大于彌散受限區(qū)域，灌注加權(quán)成像(PWI)可提供關(guān)于單個(gè)皮層下梗死原因的額外信息，也能起到輔助診斷作用[2]，因此PWI 有可能鑒別皮質(zhì)下梗死的不同病因。 而包括DWI 和PWI 在內(nèi)的多模態(tài)MRI 可顯示急性腔隙性腦梗死的不匹配情況，及缺血性病變的進(jìn)展或逆轉(zhuǎn)，因此可能有助于更好地描述此種卒中亞型，并在臨床實(shí)踐中支持治療決策[19]。

(3)腦小血管可視化技術(shù)的進(jìn)展：高分辨和高場(chǎng)強(qiáng)MRI 能將穿支動(dòng)脈顯影并輔助臨床醫(yī)生進(jìn)行可視化診斷，但目前的影像學(xué)技術(shù)仍無(wú)法對(duì)小動(dòng)脈管壁及管腔內(nèi)的情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估。 現(xiàn)有研究表明，7T 時(shí)間飛躍(TOF)-磁共振血管成像(MRA)可顯示豆紋動(dòng)脈及其分支的數(shù)量和長(zhǎng)度[20-21]。 利用7T 高分辨率(HR)TOF-MRA 和血管壁成像(VWI)可以看到豆紋動(dòng)脈開(kāi)口與大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的空間關(guān)系，提示腔隙性腦梗死患者的豆紋動(dòng)脈易受大腦中動(dòng)脈粥樣硬化斑塊影響[22]。 目前，臨床上7T 超高場(chǎng)強(qiáng)MRI 的應(yīng)用有限，但1.5T[23]和3T[24]普通場(chǎng)強(qiáng)對(duì)穿支動(dòng)脈的顯示也已實(shí)現(xiàn)，這具有深遠(yuǎn)價(jià)值。 研究稱3T MRI 黑血T1 加權(quán)VWI 技術(shù)與7T TOF-MRA 對(duì)豆紋動(dòng)脈的顯示效果接近[25]。 此外，高分辨三維(3D)TOF-MRA 和HR 3D CUBE T1 加權(quán)成像(一種可變翻轉(zhuǎn)角三維快速自旋回波序列)的圖像分辨率已達(dá)到亞毫米級(jí)，使微小的穿支動(dòng)脈在活體內(nèi)的可視化成為可能[26]。 此外，全腦高分辨率MRI(WB-HRMRI)結(jié)合VWI 技術(shù)能同時(shí)顯示顱內(nèi)大血管的管壁及豆紋動(dòng)脈，這對(duì)鑒別穿支動(dòng)脈區(qū)域梗死的病因有十分重要的意義[27]。 目前的VWI 技術(shù)仍然僅限于顯示顱內(nèi)大血管的管壁，未來(lái)還需要更先進(jìn)的影像學(xué)技術(shù)來(lái)顯示小血管管壁結(jié)構(gòu)、檢測(cè)小血管功能等，以輔助急性腔隙性腦梗死的病因診斷。

四、精確診斷急性腔隙性腦梗死的臨床意義

目前根據(jù)TOAST 分型進(jìn)行診斷存在一些問(wèn)題，該分型方法將病灶對(duì)應(yīng)的顱內(nèi)或顱外大血管狹窄程度＞50%或閉塞的情況作為大動(dòng)脈粥樣硬化型的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一，間接認(rèn)為同側(cè)顱內(nèi)或顱外大血管狹窄程度＜50%的患者可能分類為小動(dòng)脈閉塞型。 但這一方面未考慮不穩(wěn)定斑塊可能導(dǎo)致動(dòng)脈到動(dòng)脈的栓塞；另一方面，研究也發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)MRA 上載體動(dòng)脈的管腔雖無(wú)明顯狹窄，但載體動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可以覆蓋并堵塞穿支動(dòng)脈口，同樣也帶來(lái)表現(xiàn)為急性小的皮層下梗死的影像學(xué)結(jié)局。 此外，心源性栓塞作為一項(xiàng)少見(jiàn)病因也可導(dǎo)致腔隙性腦梗死的發(fā)生，有研究發(fā)現(xiàn)，11%有癥狀的腔隙性腦梗死可能是頸動(dòng)脈或心臟來(lái)源的栓子栓塞所致[7]。

不同發(fā)病機(jī)制下治療方案的選擇存在差異：針對(duì)小血管自身病變所致腔隙性腦梗死，嚴(yán)格控制血壓對(duì)延緩近期腔隙性腦梗死的進(jìn)展可能有利[28]。 近期一項(xiàng)系統(tǒng)評(píng)價(jià)表明，較大的血壓變異性與更高的腦白質(zhì)高信號(hào)負(fù)荷有關(guān)，這可能為卒中和癡呆的早期病因提供重要信息[29]。 近年來(lái)的遺傳學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，血栓形成和止血的基因變異與大動(dòng)脈和心源性卒中的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)，而與腔隙性卒中無(wú)關(guān)[30-31]，這增加了抗血小板聚集和抗凝治療對(duì)腦小血管病影響較小的可能性[32]。大動(dòng)脈粥樣硬化和心源性栓塞所致腔隙性腦梗死則應(yīng)考慮分別從強(qiáng)化穩(wěn)定斑塊和抗凝的角度進(jìn)行治療。 因此，精確診斷以明確病因和發(fā)病機(jī)制為基礎(chǔ)，是組織病理學(xué)、影像學(xué)與臨床癥候?qū)W的有機(jī)結(jié)合，同時(shí)也是實(shí)現(xiàn)有效干預(yù)措施和良好遠(yuǎn)期預(yù)后的前提。

綜上所述，目前急性腔隙性腦梗死的診斷主要仍是基于影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床癥狀及病史，并除外大血管病變、心源性栓塞和其他明確病因(如血管相關(guān)性疾病、感染性疾病、遺傳性疾病、血液系統(tǒng)疾病、血管炎等)。 由于病因?qū)W診斷尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，還需要進(jìn)一步明確與急性腔隙性腦梗死發(fā)病機(jī)制有關(guān)的特異性臨床指標(biāo)，結(jié)合更先進(jìn)的影像學(xué)診斷技術(shù)，獲得腦小血管的形態(tài)和數(shù)量、管壁的結(jié)構(gòu)和功能、管腔的大小等信息以鑒別不同的發(fā)病機(jī)制，從而使診治方案更加精準(zhǔn)。