朱東喆，胡曉明，李 莉，鄭春華，王碧玉

深靜脈置管是國(guó)內(nèi)外新生兒重癥監(jiān)護(hù)室救治新生兒的常用技術(shù)，能建立有效、穩(wěn)固的靜脈通路，從而實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)支持、采血輸血、換血治療等[1]。深靜脈置管包括臍靜脈置管（umbilical vein catheter，UVC）和中心靜脈置管（central venous catheter，CVC）。UVC指由臍靜脈插入導(dǎo)管，其尖端定位于下腔靜脈，建立靜脈通道；CVC指直接放置于頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或股靜脈的導(dǎo)管。近些年來(lái)，隨著圍產(chǎn)技術(shù)的提高，早產(chǎn)兒、極低或超低體質(zhì)量?jī)撼錾壤絹?lái)越高，UVC成為建立靜脈通道搶救治療的重要途徑。由UVC及CVC引起的導(dǎo)管相關(guān)性感染、移位、脫出等并發(fā)癥多有報(bào)道[2-4]，但并發(fā)心包積液較罕見(jiàn)。本研究就2016年12月—2019年9月間首都兒科研究所附屬兒童醫(yī)院新生兒科住院患兒行UVC或CVC置管后出現(xiàn)心包積液的5例病例進(jìn)行分析，以提高臨床醫(yī)師對(duì)此并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，提高救治水平。

1 病例資料

例1，男，G1P1，孕30+1周因“多胎、羊水少”外院剖宮產(chǎn)出生，三胎之大，出生體質(zhì)量1 385 g，胎膜早破467 h，無(wú)胎盤、臍帶異常。Apgar評(píng)分1 min評(píng)10 分，5 min評(píng)10分，10 min評(píng)10分，因“早產(chǎn)兒，呼吸困難2 h”轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式CPAP FiO221%，PEEP 6 cmH2O）呼吸平穩(wěn)。查體：神清，精神反應(yīng)弱，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，未見(jiàn)吸氣性三凹征，心肺、腹部查體未見(jiàn)明顯異常。預(yù)防性輸注特治星抗感染、補(bǔ)液、保暖、監(jiān)護(hù)等處理。生后5 h余行UVC。采用美國(guó)Utah Medical Products公司生產(chǎn)的3.5 Fr型臍血管導(dǎo)管，參照《實(shí)用新生兒學(xué)》第4版[5]：消毒臍部及其周圍皮膚，用無(wú)菌刀片在距臍部1 cm處將臍帶切斷，辨認(rèn)臍靜脈。把含有肝素的生理鹽水針筒連接臍靜脈導(dǎo)管，使導(dǎo)管內(nèi)充滿液體，在臍切面的“12點(diǎn)”處見(jiàn)一條腔大、壁薄的臍靜脈，導(dǎo)管逐步插入臍靜脈，插入深度為（體質(zhì)量×1.5+5.6+臍帶殘端長(zhǎng)度）cm，邊插邊抽回血，回血順利，則導(dǎo)管固定，行床邊X線攝片定位，該患兒體質(zhì)量1 385 g，置管長(zhǎng)度應(yīng)為8.67 cm，實(shí)際導(dǎo)管內(nèi)置8.5 cm。X線片提示臍靜脈置管前端平T7-8椎間隙水平。置管第2天完善超聲心動(dòng)圖：新生兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（1.1 mm）。置管后常規(guī)輸注補(bǔ)液、輸注抗生素等治療。置管第6天，監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖：心包積液（少量）（左室后壁處約2.1 mm，左室側(cè)壁處2.7 mm，右側(cè)側(cè)壁處約4.3 mm，心尖處約4.5 mm），予拔除臍靜脈導(dǎo)管并留置管端培養(yǎng)。拔除導(dǎo)管后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖提示心包積液較前減少，第5天復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心包積液。臍靜脈管端培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

例2，男，G1P1，孕30周，因“母重度子癇前期”外院剖宮產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量925 g，無(wú)胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar評(píng)分1 min評(píng)7分（呼吸、肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng)各減1分），5 min評(píng)7分（呼吸、肌張力、對(duì)刺激的反應(yīng)各減1分），10 min評(píng)8分（呼吸、肌張力各減1分）。因“早產(chǎn)兒，生后生活能力低下1 h”外院T-組合復(fù)蘇正壓通氣下轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后連接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式BiPAP FiO225%，PEEP 6 cmH2O，PIP 10 cmH2O，Ti 0.5 s，f 40次/min）呼吸平穩(wěn)，查體：神清，精神反應(yīng)尚可，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音粗，心腹查體未見(jiàn)明顯異常。予咖啡因興奮呼吸中樞、補(bǔ)液、保暖、監(jiān)護(hù)等處理。生后3 h余行UVC。臍靜脈型號(hào)及操作標(biāo)準(zhǔn)同例1。該患兒體質(zhì)量925 g，置管長(zhǎng)度應(yīng)為7.98 cm，實(shí)際導(dǎo)管內(nèi)置8.2 cm。X線片提示臍靜脈置管位置位于T7水平。置管后常規(guī)輸注補(bǔ)液、預(yù)防性輸注抗生素等治療。置管第4天，患兒出現(xiàn)間斷心率下降，最低至70次/min，刺激后可回升至正常。置管第6天，監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖：心包積液（微量），右房頂處約3.0 mm，右側(cè)室壁處約2.9 mm，卵圓孔未閉。予拔除UVC，拔除導(dǎo)管后第3天復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心包積液。臍靜脈管端培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng)。

例3，男，G2P2，孕38+5周，因“瘢痕子宮”外院剖宮產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量3 260 g，無(wú)胎膜、胎盤及臍帶異常。Apgar評(píng)分1 min評(píng)10分，5 min評(píng)10分，10 min評(píng)10分。日齡8 d因“發(fā)熱3 d，腹脹2 d，便中帶血1 d”入院。查體：神清，精神反應(yīng)可，發(fā)育可，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，心肺查體未見(jiàn)異常，腹膨隆，觸韌，拒按，未見(jiàn)胃腸型及蠕動(dòng)波，腸鳴音稍減弱，4次/min。末梢暖。予特治星聯(lián)合拉氧頭孢抗感染、禁食水、靜脈營(yíng)養(yǎng)、保暖、監(jiān)護(hù)等處理?；純喝朐汉蟾姑涍M(jìn)行性加重，入院第2天于全麻下行腹腔鏡探查示化膿性闌尾炎伴穿孔，術(shù)中切除化膿闌尾，并行右側(cè)鎖骨下中心靜脈置管，采用美國(guó)ARROW INTERNATIONAL INC公司生產(chǎn)的6.5F型深靜脈置管。術(shù)后第9天，患兒突然出現(xiàn)心率增快，最快至220次/min，呼吸困難、血氧降低表現(xiàn)，聽(tīng)診心音遙遠(yuǎn)，立即完善床旁超聲心動(dòng)圖：心包積液（中-大量），全心受壓，右心較明顯，左室后壁處液寬約6.3 mm，左室側(cè)壁處液寬約5.6 mm，右室側(cè)壁處液寬約10 mm，右房頂部液寬約6 mm。射血分?jǐn)?shù)69%。卵圓孔未閉。胸腔超聲提示左側(cè)胸腔少量積液，右側(cè)胸腔大量積液；腹腔超聲可見(jiàn)少量腹腔積液。立即行床旁心包穿刺、右側(cè)胸腔穿刺及腹腔穿刺，抽出35 ml白色乳糜樣心包穿刺液，15 ml胸腔穿刺液及少量腹腔穿刺液，同時(shí)拔除右頸CVC置管。送檢心包積液常規(guī)：白色渾濁，李凡他試驗(yàn)（+），比重：1.005，白細(xì)胞4×106/L；生化：乳酸脫氫酶59 U/L，腺苷脫氫酶70 U/L，總膽固醇0.06 mmol/L，三酰甘油7.49 mmol/L，葡萄糖63.65 mmol/L，總蛋白定量4.8 g/L，涂片未見(jiàn)異常。穿刺后復(fù)查超聲心動(dòng)圖：心包積液（極微量），右房頂處約3 mm，左室后壁處約3 mm，卵圓孔未閉，余未見(jiàn)異常。術(shù)后第11天監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心包積液。CVC尖端培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

例4，男，G1P1，孕28+1周，因“宮縮發(fā)動(dòng)”外院剖宮產(chǎn)出生，試管嬰兒，雙胎之大，出生體質(zhì)量1 110 g，無(wú)胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar評(píng)分1 min評(píng)9分，5 min評(píng)9分，10 min評(píng)9分（均為膚色減1分）。因“早產(chǎn)兒，呼吸困難1 h”外院氣管插管連接T-組合復(fù)蘇正壓通氣下轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后連接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV FiO221%，PEEP 6 cmH2O，PIP 14 cmH2O，Ti 0.5s，f 40次/min）呼吸平穩(wěn)，查體：神清，精神反應(yīng)弱，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音減低，心腹查體未見(jiàn)明顯異常。予表面活性物質(zhì)氣管內(nèi)注入、預(yù)防性輸注特治星抗感染、補(bǔ)液、保暖、監(jiān)護(hù)等處理。生后4 h余行UVC。臍靜脈型號(hào)及操作標(biāo)準(zhǔn)同例1。該患兒體質(zhì)量1 110 g，置管長(zhǎng)度應(yīng)為8.76 cm，實(shí)際導(dǎo)管內(nèi)置9.0 cm。置管后常規(guī)輸注補(bǔ)液、輸注抗生素等治療。置管第3天，患兒突然出現(xiàn)心率下降，最低至60～70次/min，抽泣樣呼吸，血氧飽和度降低，聽(tīng)診心音低鈍，立即予胸外按壓、更換氣管插管、擴(kuò)容糾酸、血管活性藥物升壓等搶救，患兒心率回升至正常，仍有間斷血氧下降表現(xiàn)，置管第4天患兒臍周紅腫，拔除UVC。超聲心動(dòng)圖：心包積液（中量），最厚處約7.8 mm。行床旁心包穿刺，抽出10 ml白色乳糜樣液體。送檢心包積液常規(guī)：渾濁，李凡他試驗(yàn)（+），比重：1.005，白細(xì)胞 2×106/L；拔除導(dǎo)管后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖未見(jiàn)心包積液。臍靜脈管端培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

例5，女，G1P1，孕32周，因“母妊高癥”外院剖宮產(chǎn)出生，出生體質(zhì)量1 620 g，無(wú)胎膜、胎盤及臍帶異常，Apgar 評(píng)分1 min評(píng)8分（呼吸、膚色各減1分），5 min評(píng)9分，10 min評(píng)9分（均為呼吸減1分）。因“早產(chǎn)兒，生后呼吸困難3 h”外院氣管插管連接T-組合復(fù)蘇正壓通氣下轉(zhuǎn)入我科。轉(zhuǎn)入后連接有創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣（模式SIMV FiO225%，PEEP 6 cmH2O，PIP 18 cmH2O，Ti 0.4 s，f 40次/min）呼吸平穩(wěn)，查體：神清，精神反應(yīng)可，皮膚菲薄，前囟平軟，呼吸平穩(wěn)，雙肺呼吸音減低，心腹查體未見(jiàn)明顯異常。予預(yù)防性輸注拉氧頭孢抗感染、咖啡因興奮呼吸中樞、補(bǔ)液、保暖、監(jiān)護(hù)等處理。生后5 h余行UVC。臍靜脈型號(hào)及操作標(biāo)準(zhǔn)同例1。該患兒體質(zhì)量1 620 g，置管長(zhǎng)度應(yīng)為9.03 cm，實(shí)際導(dǎo)管內(nèi)置9.5 cm。X線片提示臍靜脈置管位于T7水平。置管后常規(guī)輸注補(bǔ)液、輸注抗生素等治療。置管第2天，患兒突然出現(xiàn)心率下降，最低至90次/min，血氧飽和度降低至80%，聽(tīng)診心音尚有力，立即予生理鹽水?dāng)U容，多巴胺及多巴酚丁胺泵維等搶救，床旁超聲心動(dòng)圖：心包腔內(nèi)少量積液，心尖部5.2 mm，左室側(cè)壁處約5 mm，心底部約8 mm。予拔除臍靜脈置管，患兒心率、血氧可回升至正常。拔除置管后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖示微少量心包積液，后監(jiān)測(cè)超聲心動(dòng)圖示較前逐漸吸收。臍靜脈管端培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。

2 討 論

目前，UVC在危重新生兒救護(hù)及治療中有操作及實(shí)施方便、可迅速建立靜脈通路等優(yōu)點(diǎn)，被國(guó)際新生兒復(fù)蘇指南推薦使用，可以減少患兒反復(fù)穿刺及外周靜脈穿刺發(fā)生輸液外滲并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[6]。CVC則有放置時(shí)間長(zhǎng)、可測(cè)定中心靜脈壓等優(yōu)點(diǎn)。UVC及CVC導(dǎo)管位置過(guò)深可引起心臟并發(fā)癥，如心律失常，心包積液、心包填塞等[7]。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的投訴委員會(huì)數(shù)據(jù)庫(kù)的數(shù)據(jù)顯示，在深靜脈穿刺時(shí)，造成心包填塞的概率為0.3%，其他文獻(xiàn)報(bào)道深靜脈穿刺造成心包填塞概率0.001%～1.400%，一旦發(fā)生，不及時(shí)識(shí)別及處理，病死率高達(dá)47%～100%[8]。

正常兒童心包腔內(nèi)有少量漿液，在心臟活動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。當(dāng)心包積液量增加，可引起心輸出量下降，循環(huán)障礙，嚴(yán)重影響血流動(dòng)力學(xué)。心包積液驟增或過(guò)多時(shí)，可出現(xiàn)循環(huán)衰竭，產(chǎn)生心包填塞癥狀。感染性疾病、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病、血液系統(tǒng)疾病、先天性心臟病、心臟手術(shù)術(shù)后，及導(dǎo)管相關(guān)的物理因素均可導(dǎo)致心包積液。心包積液可分為漿液纖維蛋白性、漿液血性、出血性或化膿性等類型[9]。本研究報(bào)道的5例均無(wú)內(nèi)分泌異常、代謝異常、血液系統(tǒng)疾病等，無(wú)心臟手術(shù)病史，病原學(xué)檢查除外嚴(yán)重感染性疾病。

本研究4例為早產(chǎn)兒，生后不久行UVC；1例為足月兒，闌尾炎切除術(shù)中行右頸CVC。5例患兒置管后常規(guī)輸注靜脈營(yíng)養(yǎng)液，其中1例常規(guī)行超聲心動(dòng)圖提示心包積液，另外4例突發(fā)病情變化，表現(xiàn)有心率增快或下降、呼吸困難、血氧降低，急查心臟彩超提示心包積液，無(wú)明顯心臟結(jié)構(gòu)發(fā)育畸形，基本可排除先天性心臟病所致。4例UCV患兒正壓通氣，通氣參數(shù)均在標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)值之內(nèi)，且拔除UVC后病情迅速好轉(zhuǎn)，復(fù)查超聲心動(dòng)圖心包積液均吸收良好而正壓通氣持續(xù)進(jìn)行，第3例未進(jìn)行機(jī)械通氣，故排除正壓通氣引起心包積液可能性。2例患兒行心包穿刺，穿刺液為乳白色，細(xì)胞數(shù)不高，葡萄糖及蛋白定量明顯升高，考慮為高滲液體外滲所致而非先天性心包乳糜積液，且患兒拔出深靜脈導(dǎo)管心包穿刺排液后未行其它治療，積液未再度出現(xiàn)。綜上所述，除外感染性因素、先天性心臟病、其他系統(tǒng)疾病等心包積液的危險(xiǎn)因素后，文中5例病例均高度懷疑與置管相關(guān)。由于國(guó)內(nèi)罕見(jiàn)不明原因UVC所致心包積液個(gè)案報(bào)道，這5個(gè)病例集中報(bào)道既有尋找原因的目的，又提示臨床醫(yī)師遇有深靜脈置管患兒病情出現(xiàn)不能解釋的快速惡化時(shí)，應(yīng)考慮靜脈置管后并發(fā)心包積液和心包填塞的可能，這是一種少見(jiàn)但可迅速致命的并發(fā)癥，及時(shí)診斷并處理可以挽救患兒的生命。

排除先天性疾病和感染性疾病，新生兒心包積液發(fā)生在置管期間，無(wú)論如何不能排除二者的相關(guān)性。探究其發(fā)生原因，是否和早產(chǎn)兒、極早產(chǎn)兒血管發(fā)育不良有關(guān)，因早產(chǎn)兒剛出生時(shí)內(nèi)環(huán)境尚不穩(wěn)定，血管壁薄且通透性高，耐受性差，置管幾天后導(dǎo)致深靜脈輸注高滲性液體的物理性心包積液。目前UVC及CVC的輔助引導(dǎo)方法有2種，一種是盲插X線定位，一種是實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)。由于4例早產(chǎn)兒為轉(zhuǎn)入我科后需快速建立靜脈通路時(shí)的急救操作，1例足月兒為化膿性闌尾炎術(shù)中置管，故均未行實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，采用盲插X線定位，插管的實(shí)際數(shù)值與理論數(shù)值誤差較?。?.17～0.47 cm），但是對(duì)于這些早產(chǎn)、極早產(chǎn)的低體質(zhì)量、極低體質(zhì)量?jī)簛?lái)講，若置管時(shí)導(dǎo)管尖端未能達(dá)到上下腔靜脈，極易造成導(dǎo)管滲液，任何偏差都有可能導(dǎo)管異位帶來(lái)不良后果。因此，非搶救病例、實(shí)際操作時(shí)間允許的情況下，建議臨床醫(yī)師在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下置管。此外，由于回顧性病例的局限性，其中3例患兒沒(méi)有對(duì)積液性質(zhì)進(jìn)行檢驗(yàn)，2例患兒化驗(yàn)積液性質(zhì)其中1例缺乏葡萄糖濃度證據(jù)，僅有例3化驗(yàn)結(jié)果可明確積液與注入營(yíng)養(yǎng)液成分相同。需要臨床進(jìn)一步提供證據(jù)共同尋找致病原因和機(jī)理。

為了減少深靜脈置管導(dǎo)致心包積液的發(fā)生，置管過(guò)程中使用B超定位。超聲定位可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察導(dǎo)管插入深度、位置、是否有反折，發(fā)現(xiàn)置管受阻的原因，并隨時(shí)監(jiān)測(cè)導(dǎo)管位置變化，做到精準(zhǔn)導(dǎo)航，且可通過(guò)術(shù)前超聲測(cè)量值預(yù)判導(dǎo)管置入深度來(lái)協(xié)助判定導(dǎo)管頂端的位置[10]。近些年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展又產(chǎn)生一種新的置管方式，經(jīng)外周中心靜脈置管，是指經(jīng)外周靜脈穿刺插管，導(dǎo)管尖端定位于上下腔靜脈，為患兒提供中長(zhǎng)期或刺激性藥物的輸液治療新置管方式，多應(yīng)用于早產(chǎn)、極早產(chǎn)患兒治療中，但注意出生24 h內(nèi)的新生兒PICC置管滲液并發(fā)癥高[11-12]。

深靜脈置管可并發(fā)心包積液，臨床上置管后突然出現(xiàn)心率快、呼吸困難、血氧下降等表現(xiàn)，常規(guī)并發(fā)癥無(wú)法解釋時(shí)，需考慮置管所致心包積液甚至心包填塞可能，應(yīng)立即搶救。此類患兒一旦拔出UVC及CVC，經(jīng)有效的對(duì)癥支持治療，預(yù)后良好。在UVC及CVC置管時(shí)應(yīng)提倡實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)，精準(zhǔn)導(dǎo)航，對(duì)于新生兒尤其是早產(chǎn)兒、極早產(chǎn)兒置管時(shí)間、輸注液體濃度都應(yīng)該進(jìn)一步研究。