黃麗芳 許 彥 唐乾利

作者單位：530001 廣西 南寧，廣西中醫(yī)藥大學(xué)2018級(jí)醫(yī)學(xué)系(黃麗芳，許彥);533000 廣西 百色，右江民族醫(yī)學(xué)院(唐乾利)

壓瘡是指局部組織，尤其是骨隆突處組織因長(zhǎng)期受壓、摩擦造成組織缺血、缺氧而引發(fā)的局部組織潰爛壞死，若治療不當(dāng)，往往經(jīng)久不愈，且可導(dǎo)致創(chuàng)面進(jìn)一步惡化而發(fā)展為慢性難愈性創(chuàng)面。美國(guó)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，壓瘡發(fā)病率為9.2%～15.5%［1］，我國(guó)相關(guān)研究顯示，壓瘡占慢性難愈性創(chuàng)面的1.5%，且呈逐年遞增的趨勢(shì)［2］。為了給臨床治療壓瘡提供思路與幫助，筆者通過(guò)查閱中外文獻(xiàn)，就壓瘡的危險(xiǎn)因素及中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展進(jìn)行了綜述。

1 壓瘡的危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制

壓瘡又稱(chēng)壓力性潰瘍、缺血性潰瘍或壓力性壞死［3］，好發(fā)于脂肪層較少、肌肉層較薄或無(wú)肌肉包附的骨隆突處。病理組織學(xué)認(rèn)為，壓瘡是局部組織受壓導(dǎo)致細(xì)胞缺血、缺氧而發(fā)生的組織壞死，光鏡下觀察可見(jiàn)創(chuàng)面局部脂肪細(xì)胞破裂、膠原纖維斷裂、血管內(nèi)皮充血、表皮細(xì)胞與真皮細(xì)胞分離，且表皮與真皮交界面可見(jiàn)明顯裂縫［4］。不合理或不規(guī)范的治療往往會(huì)導(dǎo)致創(chuàng)面進(jìn)一步惡化，甚至引發(fā)感染而使其發(fā)展成為慢性難愈性創(chuàng)面。因此，掌握其危險(xiǎn)因素及發(fā)病機(jī)制對(duì)壓瘡的防治尤為重要。

相關(guān)研究顯示，壓力、年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、高溫和濕潤(rùn)環(huán)境、手術(shù)時(shí)間及護(hù)理情況等均是導(dǎo)致壓瘡的危險(xiǎn)因素。如摩擦力、剪切力、垂直壓力均可使長(zhǎng)期臥床或久坐患者出現(xiàn)缺血、缺氧的皮膚組織發(fā)生不同程度的損害而形成壓瘡［5］;老年人基礎(chǔ)疾病較多、免疫力較低、器官生理功能減退、解剖結(jié)構(gòu)退化，加之長(zhǎng)期臥床可致其胃腸功能紊亂而出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良，故受壓部位易發(fā)生血液循環(huán)障礙而形成壓瘡;汗液較多、大小便失禁引起的皮膚浸漬可降低上皮細(xì)胞的回彈力，致使皮膚易于受壓破損而形成壓瘡;手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中組織受壓，可造成皮膚受損而形成壓瘡［6］;對(duì)久病臥床患者護(hù)理不當(dāng)也可增加壓瘡的發(fā)病率［7-8］。

2 壓瘡的治療現(xiàn)狀

目前，我國(guó)治療壓瘡的方法主要有中醫(yī)藥療法、濕性愈合敷料、負(fù)壓封閉引流技術(shù)、干細(xì)胞療法、生長(zhǎng)因子療法、皮膚再生醫(yī)療技術(shù)等，且多種治療手段聯(lián)合應(yīng)用是目前臨床治療壓瘡的主要趨勢(shì)。

2.1 中醫(yī)藥療法

壓瘡多發(fā)生于長(zhǎng)期臥床者，此類(lèi)患者體虛無(wú)力，受壓部位氣虛血瘀、肌膚失養(yǎng)，根據(jù)臨床辨證論治，初期應(yīng)采用清熱解毒、消腫止痛之品，后期應(yīng)采用補(bǔ)氣養(yǎng)血、活血化瘀之品［9-10］。如蔡鑫等［11］根據(jù)中醫(yī)辨證論治給予氣滯血瘀型患者口服桃紅四物湯理氣活血，給予蘊(yùn)毒腐潰型患者口服涼血地黃湯和黃連解毒湯清熱解毒、清營(yíng)涼血、祛腐生肌，給予氣血兩虛型患者口服八珍湯補(bǔ)氣養(yǎng)血、托毒生肌，明顯改善了患者癥狀，促進(jìn)了患者康復(fù)。黃嫻等［12］將自制的具有清熱解毒、活血化瘀、祛腐生肌作用的清熱活血膏(由黃連、黃柏、黃芩、大黃、芒硝、血竭、地榆、乳香、沒(méi)藥、紫草、蜂蠟組成)應(yīng)用于Ⅲ期壓瘡創(chuàng)面，明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。陳年梅等［13］采用具有清熱解毒、祛腐生肌之效的三黃劍創(chuàng)散(由黃連、黃柏、黃芩、血竭、烏賊骨、煅牡蠣、白芷、苦參、黃酒組成)治療Ⅱ～Ⅲ期壓瘡，明顯促進(jìn)了創(chuàng)面愈合。李小芝等［14］采用具有清熱解毒、活血化瘀、止痛消腫、祛腐生肌作用的金黃散(由大黃、黃柏、姜黃、白芷等組成)治療足跟部Ⅰ～Ⅱ期壓瘡，明顯改善了患者的中醫(yī)癥候，提高了患者的生活質(zhì)量。

2.2 濕性愈合敷料

干性敷料在壓瘡創(chuàng)面的治療中存在較多缺陷，易導(dǎo)致痂下積膿、感染加重，影響創(chuàng)面愈合［15］。濕性愈合敷料主要有水膠體敷料、透明膜敷料、藻酸鹽敷料、銀離子敷料等，根據(jù)創(chuàng)面不同分期使用不同的濕性愈合敷料，通過(guò)封閉創(chuàng)面促進(jìn)滲液快速吸收，防止浸漬，從而達(dá)到保護(hù)創(chuàng)面、減輕感染的目的。如麻瑤等［16］采用濕性愈合敷料治療胸部壓瘡創(chuàng)面，顯著縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了治療效果。王小梅等［17］采用濕性愈合敷料治療潰瘍期壓瘡，明顯減少了創(chuàng)面痂皮及瘢痕的形成，縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，減輕了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患者生活質(zhì)量。

2.3 負(fù)壓封閉引流技術(shù)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)可通過(guò)負(fù)壓作用將創(chuàng)面滲出物、壞死組織和細(xì)菌等引流排出，在引流部位實(shí)現(xiàn)“零積聚”，使創(chuàng)面微循環(huán)得以改善，為創(chuàng)面修復(fù)營(yíng)造清潔、良好的環(huán)境，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面愈合［18］。如劉魯昱［19］采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合濕潤(rùn)燒傷膏治療Ⅲ～Ⅳ期壓瘡，明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高了創(chuàng)面愈合質(zhì)量，效果明顯優(yōu)于負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合凡士林油紗治療者。林澤鵬等［20］采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療慢性難愈性壓瘡創(chuàng)面，結(jié)果顯示其能夠明顯抑制創(chuàng)面炎癥反應(yīng)，縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量，效果明顯優(yōu)于銀離子敷料。

2.4 干細(xì)胞療法

干細(xì)胞療法是采用組織工程技術(shù)構(gòu)建皮膚并應(yīng)用于燒傷、創(chuàng)傷及慢性難愈性創(chuàng)面修復(fù)的治療方法，其主要通過(guò)刺激干細(xì)胞的增殖、分化而加快創(chuàng)面修復(fù)［21］。唐乾利等［22］認(rèn)為，內(nèi)皮祖細(xì)胞在創(chuàng)面修復(fù)中具有重要作用，創(chuàng)面形成后內(nèi)皮祖細(xì)胞向局部創(chuàng)面游走、聚集，可增加血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、一氧化氮合酶的含量，進(jìn)而刺激其發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的生物學(xué)效應(yīng)。陳端凱等［23］認(rèn)為，細(xì)胞角蛋白能夠促進(jìn)上皮組織再生，對(duì)皮膚損傷的修復(fù)，尤其是壓瘡等慢性難愈性創(chuàng)面的修復(fù)具有重要作用。鄧呈亮等［24］通過(guò)對(duì)壓瘡模型小鼠創(chuàng)面移植人脂肪來(lái)源干細(xì)胞的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，與富血小板血漿治療組小鼠創(chuàng)面相比，經(jīng)人脂肪來(lái)源干細(xì)胞移植治療的小鼠創(chuàng)面明顯縮小。可見(jiàn)，干細(xì)胞療法能夠通過(guò)促進(jìn)成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞等的增殖分化，促使損傷創(chuàng)面血管和神經(jīng)再生而加快創(chuàng)面愈合。

2.5 生長(zhǎng)因子療法

生長(zhǎng)因子應(yīng)用于慢性難愈性創(chuàng)面可激活創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)因子，調(diào)控各信號(hào)通路間的傳導(dǎo)效應(yīng)，從基因?qū)用娼閷?dǎo)創(chuàng)面修復(fù)，療效顯著。謝思圳等［25］認(rèn)為，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子在細(xì)胞增殖、趨化、遷移及血管生成中具有調(diào)控作用，能夠促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面的愈合。莫小強(qiáng)等［26］采用堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子干預(yù)慢性難愈性創(chuàng)面大鼠模型后，大鼠創(chuàng)面組織內(nèi)腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的表達(dá)水平明顯低于其他各組?？梢?jiàn)，堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子可通過(guò)調(diào)控腫瘤壞死因子、白細(xì)胞介素等細(xì)胞因子的表達(dá)而影響成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞的生長(zhǎng)周期及細(xì)胞代謝，進(jìn)而促進(jìn)壓瘡創(chuàng)面的修復(fù)。

2.6 皮膚再生醫(yī)療技術(shù)

皮膚再生醫(yī)療技術(shù)由濕潤(rùn)暴露療法和濕潤(rùn)燒傷膏組成，能夠使創(chuàng)面持續(xù)保持濕潤(rùn)，抑制炎癥反應(yīng)，防治創(chuàng)面感染，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)［27］。王澍等［28］的研究顯示，皮膚再生醫(yī)療技術(shù)能夠激活創(chuàng)面組織內(nèi)的潛能再生細(xì)胞，并將其轉(zhuǎn)化為干細(xì)胞，進(jìn)而向成纖維細(xì)胞、血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖分化，同時(shí)通過(guò)調(diào)控創(chuàng)面組織中各細(xì)胞的代謝活動(dòng)、介導(dǎo)多種信號(hào)傳導(dǎo)通路促進(jìn)創(chuàng)面原位再生。唐乾利等［29-30］的研究顯示，皮膚再生醫(yī)療技術(shù)可通過(guò)水解、酶解、酸敗、皂化、脂化和酯化等一系列生物化學(xué)反應(yīng)液化清除壞死組織，將創(chuàng)面置于生理性濕潤(rùn)環(huán)境內(nèi)，以促進(jìn)創(chuàng)面組織的再生修復(fù)［29］;可提高創(chuàng)面組織內(nèi)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)、堿性成纖維細(xì)胞生長(zhǎng)因子(bFGF)、表皮生長(zhǎng)因子mRNA(EGF mRNA)的表達(dá)水平，進(jìn)而促進(jìn)成纖維細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的分裂增殖，加快創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)。江霞等［31］采用濕潤(rùn)燒傷膏治療老年Ⅲ期壓瘡，明顯縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間，提升了創(chuàng)面愈合效果。

3 小結(jié)

中醫(yī)藥療法、濕性愈合敷料、干細(xì)胞療法、生長(zhǎng)因子療法、負(fù)壓封閉引流技術(shù)、皮膚再生醫(yī)療技術(shù)等均是目前臨床治療壓瘡的常用方法，其能夠改善壓瘡的臨床癥狀、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，特別是多種療法聯(lián)合應(yīng)用可協(xié)同發(fā)揮促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的作用，明顯提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量。隨著細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)的不斷發(fā)展，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)壓瘡的研究也已深入至分子水平層面，探討經(jīng)典WNT信號(hào)通路、p38絲裂原活化蛋白激酶(p38MAPK)信號(hào)通路、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子(TGF)信號(hào)通路等創(chuàng)面修復(fù)相關(guān)信號(hào)通路的交互效應(yīng)和協(xié)同作用機(jī)制，明確潛能再生細(xì)胞、干細(xì)胞在創(chuàng)面修復(fù)過(guò)程中的分化效應(yīng)，為壓瘡的基礎(chǔ)研究提供了更廣闊的探索空間，為壓瘡的臨床治療提供了更有效的治療方案。