張文 阿勒泰別克 鬧乎坦 高磊 雷堃 李寬新

近年來，隨著國內(nèi)外骨科的快速發(fā)展，骨科治療也不斷推出新技術(shù)、新材料、新器械，大幅度提高了醫(yī)療技術(shù)水平。但是，臨床醫(yī)師在診療過程中，往往首先關(guān)心手術(shù)本身，對手術(shù)的新進(jìn)展更感興趣；而對于患者圍手術(shù)期管理，則按照傳統(tǒng)方法進(jìn)行，未及時更新觀念，增加患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，影響治療效果。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在圍手術(shù)期，采用多種優(yōu)化措施，減少患者生理、心理創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)[1]。ERAS 已廣泛應(yīng)用于普外科、胸外科等，尤其是在普外科，顯著縮短患者術(shù)后住院時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。在骨科，ERAS 逐漸應(yīng)用于圍手術(shù)期的各個環(huán)節(jié)，但多依據(jù)普外科的措施，尚未形成契合骨科特點的體系，現(xiàn)對其應(yīng)用現(xiàn)狀及問題對策綜述如下。

1 ERAS 研究現(xiàn)狀

1.1 ERAS 的概念

1997年，由丹麥外科醫(yī)師Kehlet 提出ERAS，是以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，整合麻醉、護理、外科等多學(xué)科，優(yōu)化臨床處理措施，以降低圍手術(shù)期患者產(chǎn)生的心理、生理應(yīng)激反應(yīng)，達(dá)到快速康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低住院費用的目的[2]。

1.2 ERAS 的關(guān)注內(nèi)容及具體措施

1.2.1 ERAS 的關(guān)注內(nèi)容

重視患者術(shù)前教育； 選擇恰當(dāng)麻醉、止痛及外科技術(shù)，以降低患者手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)及疼痛不適； 重視術(shù)后康復(fù)，如盡早下床活動、腸內(nèi)營養(yǎng)等[3]。

1.2.2 ERAS 的具體措施

1.3 ERAS 的原理及意義

ERAS 理念主要是通過減少醫(yī)療措施，以降低患者的應(yīng)激反應(yīng)。在臨床診療過程中，ERAS 強調(diào)采用微創(chuàng)技術(shù)進(jìn)行手術(shù)，而對于手術(shù)技巧尚未進(jìn)行改變或創(chuàng)新；另外，該理念更加注重對患者圍手術(shù)期的管理，采取一系列已被證實有效的措施，降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者的痛苦，促進(jìn)康復(fù)[4]。任何醫(yī)療措施具有兩面性，雖然有正面作用較大，但對患者機體均是一種刺激，會出現(xiàn)不同程度應(yīng)激反應(yīng)。手術(shù)治療雖然能夠清除病灶，促進(jìn)組織修復(fù)重建，但是手術(shù)不可避免地對機體產(chǎn)生創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，而過度的應(yīng)激反應(yīng)、炎性反應(yīng)可能會引發(fā)器官功能不全，對患者術(shù)后康復(fù)產(chǎn)生巨大影響。ERAS 不僅強調(diào)降低手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，同時注重圍手術(shù)期的處理，但在治療過程中，臨床醫(yī)師常常面臨兩難境地，在面臨進(jìn)退維谷之時，必定會做出“兩害相權(quán)取其輕”的妥協(xié)。ERAS 的出現(xiàn)不僅是臨床醫(yī)學(xué)的創(chuàng)新，同時是對傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的挑戰(zhàn)，通過將一系列優(yōu)化措施應(yīng)用于圍手術(shù)期，以達(dá)到促進(jìn)康復(fù)的目的。

2 ERAS 在骨科中的應(yīng)用

2000年在瑞典成立ERAS 學(xué)會，2005年歐洲營養(yǎng)和代謝委員會制定一系列圍手術(shù)期整體管理方案，為ERAS 應(yīng)用于外科奠定了基礎(chǔ)[5]。ERAS 最初應(yīng)用于普外科，尤其是結(jié)腸道外科，目前已逐漸應(yīng)用于其他外科領(lǐng)域，如泌尿外科、胸外科、婦科等學(xué)科，并且制定了相應(yīng)的臨床指南。ERAS在骨科中的應(yīng)用暫處于研究階段，并且相應(yīng)指南尚未頒布。我國將ERAS 應(yīng)用于臨床的時間較晚，2007年黎介壽團隊首先在結(jié)直腸手術(shù)中應(yīng)用ERAS[6]。2012年，華西醫(yī)院關(guān)節(jié)外科在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后應(yīng)用ERAS； 2015年，原國家衛(wèi)生計生委行業(yè)科研專項（關(guān)節(jié)置換術(shù)安全性與效果評價）項目組發(fā)布《中國髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)──圍術(shù)期管理策略專家共識》[7]。自2016年以來，通過對專家共識的推廣，骨科ERAS 已在全國逐漸開展[8]。2017年3月，人民衛(wèi)生出版社出版《現(xiàn)代關(guān)節(jié)置換術(shù)加速康復(fù)與圍術(shù)期管理》，該著作為我國首部加速康復(fù)外科專著，受到臨床骨科醫(yī)師的青睞。

循證醫(yī)學(xué)證實，ERAS 應(yīng)用于創(chuàng)傷外科、關(guān)節(jié)外科具有較好的效果。在創(chuàng)傷骨科中，ERAS 常應(yīng)用于老年髖部骨折。Eriksson 等[9]研究發(fā)現(xiàn)，將ERAS 理念應(yīng)用于髖部骨折患者中，結(jié)果提示患者等待手術(shù)時間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險降低，且患者痛苦程度減輕。英格蘭將ERAS 路徑作為處理老年髖部骨折的標(biāo)準(zhǔn)化流程，Wainwright 研究發(fā)現(xiàn)ERAS可縮短患者住院時間（約3 d），降低住院費用[10]。隨著我國老齡化程度加重，我國老年髖部骨折發(fā)病率逐年升高，郭艾等[11]研究發(fā)現(xiàn)，ERAS 組老年股骨頸骨折患者住院時間縮短，并降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險。楊明輝等[12]研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者術(shù)前等待時間平均縮短時間約5 d，治療費用平均降低約4000 元。在關(guān)節(jié)外科中，ERAS 常應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)中，Stowers 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后，ERAS 組患者術(shù)后住院時間、再入院率、并發(fā)癥和費用均優(yōu)于對照組。Auyong 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，將ERAS 理念應(yīng)用于關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，發(fā)現(xiàn)再入院率明顯降低，術(shù)后疼痛反應(yīng)減輕，阿片類藥物使用量降低，術(shù)后功能恢復(fù)更佳。ERAS 不僅可以降低關(guān)節(jié)外科患者住院時間，同時可改善患者圍手術(shù)期的主觀體驗，提高滿意度。

3 ERAS 在骨科中應(yīng)用的問題

在特定專業(yè)中，ERAS 為一套成熟的、相對固定的實施方案或流程，即使在不同地區(qū)，區(qū)別也應(yīng)該不大，但是我國醫(yī)療資源分配不均，患者病情復(fù)雜，圍手術(shù)期處理策略與西方國家存在較大差異，ERAS 適用于我國骨科尚面臨諸多問題與挑戰(zhàn)。

3.1 如何實現(xiàn)國際指南本土化、數(shù)據(jù)化

目前，ERAS 國際學(xué)會頒布的12 部指南主要涉及普外科及婦科；我國ERAS 主要涉及腸內(nèi)腸外營養(yǎng)科、麻醉科、關(guān)節(jié)外科、康復(fù)科等[15-16]，但均為基于文獻(xiàn)資料的專家共識，缺乏多中心隨機臨床研究證實。如國內(nèi)ERAS 專家共識中所涉及的對于大部分“正?！被颊撸稍诼樽碚T導(dǎo)前4 h飲低于400 mL 的碳水化合物，以緩解患者術(shù)前的口渴、饑餓感，降低術(shù)后胰島素抵抗、高血糖發(fā)生風(fēng)險。盡管臨床醫(yī)師及麻醉醫(yī)師對此有所了解，但在實際操作中，多數(shù)醫(yī)師仍依據(jù)經(jīng)驗及習(xí)慣，囑患者手術(shù)當(dāng)天0 點后禁食、禁飲。而在國外，由于患者依從性較好，再加上醫(yī)患關(guān)系相對緩和，使得醫(yī)師敢于在最新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上，實施科學(xué)治療，盡管不是最保險的治療策略。因此，在我國推廣ERAS 應(yīng)用于骨科，需加強專家共識證據(jù)可信度及推薦力度，同時使國外ERAS 實施策略本土化。

雖然我國骨科醫(yī)師倡導(dǎo)將ERAS 應(yīng)用于臨床，但在臨床應(yīng)用過程中發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)專家共識進(jìn)展得比臨床數(shù)據(jù)快，到目前為止，我國關(guān)于ERAS 的大樣本、多中心隨機對照研究尚未進(jìn)行，有部分代表性文獻(xiàn)多是回顧總結(jié)性分析[17]。因此，我國開展ERAS，還面臨著專家共識數(shù)據(jù)化的問題。

3.2 如何實現(xiàn)ERAS 診療無縫連接

從我國ERAS 發(fā)展?fàn)顩r來看，早期主要集中于外科醫(yī)師推廣，但根據(jù)ERAS 所遵循的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)來看，麻醉因素在實施ERAS 過程中至關(guān)重要，而目前關(guān)于麻醉領(lǐng)域ERAS的研究性文章相對較少，而由外科醫(yī)師發(fā)表的研究性文獻(xiàn)中，對于麻醉管理的描述較為含糊不清或存在一些問題。從ERAS 定義來看，一系列優(yōu)化措施主要基于循證醫(yī)學(xué)，整合多學(xué)科，采用多種模式對手術(shù)患者進(jìn)行管理。也就是說，目前臨床中對患者進(jìn)行碎片化管理不符合ERAS 要求，如何整合各科室，做到無縫連接ERAS 圍手術(shù)期診療，是臨床醫(yī)師必須面對的一個挑戰(zhàn)。以ERAS 理念下骨科手術(shù)患者管理為例，不僅要做到微創(chuàng)化手術(shù)，同時還要注意疼痛管理、術(shù)后康復(fù)等，需要聯(lián)合麻醉科、外科、康復(fù)科等科室共同進(jìn)行管理。從目前我國醫(yī)療實踐來看，骨科醫(yī)師重點關(guān)注手術(shù)問題，麻醉醫(yī)師重點關(guān)注麻醉問題，康復(fù)科醫(yī)師重視術(shù)后康復(fù)，各學(xué)科之間缺乏及時、有效的溝通； 即便術(shù)前麻醉醫(yī)師進(jìn)行訪視，評估風(fēng)險，但有時仍無法兼顧外科疾病與合并癥； 而康復(fù)科醫(yī)師術(shù)前未對患者進(jìn)行指導(dǎo)，術(shù)后按照制定的流程實施康復(fù)，個性化程度較低，導(dǎo)致患者康復(fù)時間較長。因此，加強各學(xué)科交流，在實施ERAS 路徑過程中具有重要的意義。

3.3 如何確保ERAS 實施中的安全

4 解決策略

任何一種醫(yī)療改革在其發(fā)展過程中都面臨挑戰(zhàn)，在中國倡導(dǎo)、推廣ERAS 過程中需結(jié)合我國國情，使其本土化；在國外推廣ERAS 主要遵循“效率第一、兼顧安全”，而我國需遵循“醫(yī)療安全第一、兼顧效率”。因此，為更好地在我國推廣ERAS，筆者認(rèn)為需注意以下幾點。

4.1 更新學(xué)科理念

無論是骨科，還是與骨科相關(guān)的學(xué)科，都需做到與時俱進(jìn)，及時更新觀念。在ERAS 提倡多學(xué)科、多模式管理圍手術(shù)期的大背景下，不僅骨科，相關(guān)科室均應(yīng)與時俱進(jìn)，積極參與圍手術(shù)期管理，只有這樣，骨科及相關(guān)學(xué)科醫(yī)師才能夠保證患者圍手術(shù)期安全，為患者提供科學(xué)、合理、有效的醫(yī)療服務(wù)，促進(jìn)患者恢復(fù)。

4.2 規(guī)范醫(yī)療行為

在骨科治療過程中推廣實施ERAS 時，首先要加強骨科與相關(guān)科室的溝通、合作，最好能夠在院領(lǐng)導(dǎo)的安排下，組織相關(guān)科室人員進(jìn)行學(xué)術(shù)研討會，達(dá)成各專業(yè)的院內(nèi)ERAS共識，利于保證實施ERAS 過程中的順暢及醫(yī)療安全。國內(nèi)外相繼展開在骨科中應(yīng)用ERAS，取得較為滿意的結(jié)果。結(jié)合本院應(yīng)用ERAS 經(jīng)驗，需將ERAS 流程貫穿于整個治療過程中，術(shù)前需進(jìn)行健康宣教、評估心肺功能、準(zhǔn)備胃腸道、抗血栓、鎮(zhèn)痛等，術(shù)中關(guān)注麻醉策略、手術(shù)策略、生命體征監(jiān)測、體液管理、引流管放置等，術(shù)后關(guān)注鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、綜合護理、康復(fù)鍛煉等。并且，在實施ERAS 過程中，規(guī)范章程，簡化流程，為患者提供經(jīng)濟、可靠的治療策略，保證患者滿意度及預(yù)后。

4.3 加強專業(yè)溝通與合作

臨床實施ERAS 時，需結(jié)合患者合并疾病、骨科疾病、麻醉、術(shù)后康復(fù)等多因素，對涉及各個專業(yè)的環(huán)節(jié)，加強專業(yè)交流溝通，才有可能實現(xiàn)患者圍手術(shù)期的安全與效率。加強專業(yè)溝通與合作需適應(yīng)所在醫(yī)學(xué)中心的實際情況，當(dāng)存在分歧時，能夠以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過交流溝通并達(dá)成共識。加強專業(yè)溝通與合作利于ERAS 路徑在臨床的實施，避免臨床診療碎片化。因此，骨科及相關(guān)學(xué)科醫(yī)師應(yīng)加強溝通與合作，在診療過程中，不僅關(guān)注于骨科疾病，同時兼顧患者其他疾病，如骨科醫(yī)師面對骨科疾病合并復(fù)雜內(nèi)科疾病時，不僅要考慮手術(shù)策略及時機，同時要保證患者圍手術(shù)期安全。因此，需要與不同專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行溝通，結(jié)合專業(yè)意見制定最佳治療策略，提高患者預(yù)后。

4.4 加強ERAS 安全管理體系建設(shè)

在骨科推廣實施ERAS，構(gòu)建一個安全的ERAS 體系至關(guān)重要。事實上，任何體系均有一定缺陷，再加上“是人就會犯錯誤”的遺憾，ERAS 體系應(yīng)該從管理角度加強質(zhì)控安全管理建設(shè)，從制度層面彌補體系存在的缺陷，盡可能降低人為犯錯的風(fēng)險。要求對手術(shù)患者進(jìn)行“手術(shù)三方核對制度”，即通過三方核對，降低人為犯錯風(fēng)險[20]?！安涣际录蠄笾贫取眲t是通過對已出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)，以降低該類問題再犯的可能性。在建立ERAS 體系時，首先要強調(diào)制度，以及制度執(zhí)行者的專業(yè)技能與責(zé)任心； 其次，不再單純地建立安全制度，更需要建立安全文化，以保證體系實施過程中的安全。

5 展望

在骨科中應(yīng)用ERAS，不僅僅體現(xiàn)為實現(xiàn)微創(chuàng)操作，減少手術(shù)打擊，還需降低患者手術(shù)前后的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)前應(yīng)加強與患者溝通，進(jìn)行健康宣教，術(shù)前鎮(zhèn)痛，血壓、血糖及基礎(chǔ)疾病的管理，防治血栓，骨折制動，減少不必要檢查、搬運，減少侵入性操作，降低術(shù)前禁飲時間等。術(shù)后予以合理鎮(zhèn)痛，早期進(jìn)行功能鍛煉，盡早拔除尿管并進(jìn)行血壓、血糖及基礎(chǔ)疾病的管理，防治深靜脈血栓，縮短術(shù)后禁食水時間，減少體位限制等。總之，在實施ERAS 時，需結(jié)合醫(yī)療中心實際情況，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，更新各學(xué)科理念，規(guī)范醫(yī)療行為，加強專業(yè)溝通與合作，加強ERAS 安全管理體系建設(shè)，建立新標(biāo)準(zhǔn)及新路徑，確保實現(xiàn)“醫(yī)療安全第一、兼顧效率”，讓更多患者受益。但我國骨科ERAS 的發(fā)展仍處于初級階段，在未來應(yīng)用過程中，需骨科醫(yī)師不僅關(guān)注疾病本身，同時關(guān)注圍手術(shù)期，破除固有思維及習(xí)慣，促進(jìn)ERAS在骨科中的縱深發(fā)展。