黃誠(chéng)花，李林祖，袁知明，呂 波，區(qū)遠(yuǎn)趙，岑麗婷，陸燕珍

（肇慶市第一人民醫(yī)院兒科，廣東 肇慶 526020）

兒童身高低于同年齡、同性別、同地區(qū)、同民族兒童身高兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差（-2SD），兒童期伴有生長(zhǎng)速度低于4厘米/年，即稱之為身材矮小。身材矮小病因復(fù)雜，早期診斷及治療非常重要，延遲治療很可能影響兒童的成年最終身高，生長(zhǎng)激素(GH)在人體內(nèi)的生長(zhǎng)促進(jìn)作用是由胰島素樣生長(zhǎng)因子-1(IGF-1)介導(dǎo)的，血液中的大多數(shù)IGF-1與胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3(IGFBP-3)結(jié)合[1]。IGF-1、ICFBP-3被GH對(duì)GH受體激活，受GH調(diào)節(jié)，但不受胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白-3的影響，在血液中極其穩(wěn)定。生長(zhǎng)激素（GH）能促進(jìn)增殖期的軟骨細(xì)胞增殖、分化，從而促進(jìn)骨骼的生長(zhǎng)，達(dá)到增加骨的長(zhǎng)度的目的。在矮小癥鑒別和診斷中，生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)被認(rèn)為是評(píng)估GH分泌能力的金標(biāo)準(zhǔn)，而GH的峰值以10 ng／ml為截止值來區(qū)分是否具有分泌能力、GH是否正常[2]。GH刺激試驗(yàn)的重復(fù)性及準(zhǔn)確性差；影響GH刺激試驗(yàn)的因素較多。生長(zhǎng)激素激發(fā)試驗(yàn)需多次重復(fù)抽血，導(dǎo)致較多患兒不愿意配合而未能早期確診，失去最佳的治療時(shí)機(jī)[3]。因此，研究血清GH，IGF-1和ICFBP-3與骨齡的關(guān)系，以闡明其在矮小兒童病因診斷中的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇上述時(shí)期來我院就診的患兒98例，將患兒分為生長(zhǎng)激素缺乏癥組（GHD組）58例，特發(fā)性矮小組（ISS組）40例，40例健康兒童作為對(duì)照組。具有相同年齡，性別和種族的人口的高度為2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差或低于第3個(gè)百分點(diǎn)，性染色體檢查正常排除其他內(nèi)分泌疾病和慢性疾病。并選取同期兒童保健科健康體檢的年齡性別匹配的正常身高兒童40例作為對(duì)照組。詢問患兒出生時(shí)的孕齡，分娩方式，體重和體長(zhǎng)，以及窒息史等情況；患兒的飲食習(xí)慣、有無他疾病、年增長(zhǎng)率及家庭成員中的身高、青春發(fā)育情況。

1.2 檢查實(shí)驗(yàn)方法

（1）體格檢查：測(cè)量身高和體重；檢查及分期第二性特征；觀察患兒發(fā)育是否勻稱。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：①檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、血糖等；②甲狀腺功能檢查；③垂體MRI檢查；④根據(jù)GP骨齡圖譜法測(cè)量骨齡；⑤用化學(xué)發(fā)光法測(cè)定血清生長(zhǎng)激素水平，用左旋多巴及精氨酸進(jìn)行生長(zhǎng)激素刺激試驗(yàn)；⑥采用免疫放射法測(cè)定血清胰島素樣生長(zhǎng)因子-1和胰島素樣生長(zhǎng)因子結(jié)合蛋白一3水平；⑦女童采用染色體檢測(cè)和B超檢測(cè)檢測(cè)子宮和卵巢的形態(tài)。

（3）GH藥物激發(fā)試驗(yàn)：在清晨安靜狀態(tài)下，予給藥前和給藥后30～60～90～l20 min取靜脈血2 ml。制備精氨酸激發(fā)試驗(yàn):25%精氨酸液按0.5 g/kg體重劑量加相同量的生理鹽水，30 min內(nèi)靜脈滴注。左旋多巴刺激試驗(yàn):口服左旋多巴l0 mg/kg體重劑量。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS l9.0軟件分析處理，用（±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；IGF-l、IG FBP-3與GH峰值關(guān)系采用相關(guān)回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1 血清IGF-l、IGFBP-3水平比較

GHD組血清IGF-l水平為（80.35±32.46）ng/ml，ISS組血清IGF-l水平為（l23.26±62.l3）ng/ml，正常對(duì)照組血清IGF-l水平為（362.20±78.2l）ng/ml；GHD組、ISS組患兒血清IGF-1均低于對(duì)照組，且GHD組與ISS組比較（P＜0.05），顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

GHD組血清IGFBP-3水平為（2.67±l.32）ng/ml，ISS組血清IGFBP-3水平為（3.62±l.52）ng/ml，正常對(duì)照組血清IGFBP-3水平為（6.39±l.06）ng/ml；GHD組、ISS組患兒血清IGFBP-3水平均低于對(duì)照組，且GHD組與ISS組比較（P＜0.05），顯示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 不同病因矮身材兒童骨齡的特點(diǎn)分析

通過對(duì)患兒全手+腕部X片分析顯示，不同病因矮身材兒童的骨齡均不同程度小于實(shí)際年齡。GHD組患兒平均年齡（10.11±3.04）歲，骨齡平均（2.48±1.05）歲；ISS組患兒平均年齡（10.96±2.88）歲，骨齡平均（1.91±4.04）歲。GHD組患兒的骨齡落后為(2.91±1.85)歲，ISS組患兒骨齡落后為(0.87±0.53)歲，不同病因引起的矮小患兒間年齡與骨齡平均落后程度比較（P＜0.05），顯示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

提高和治療矮小癥臨床診療水平的基礎(chǔ)是探索不同類型矮小癥的病因機(jī)制，影響小兒生長(zhǎng)的原因很多，其機(jī)制復(fù)雜。有研究證實(shí)下丘腦一垂體及其IGF軸異常功能是導(dǎo)致小兒矮小的主要原因[4]。IGF-1和IGFBP-3具有強(qiáng)大而廣泛的生物學(xué)活性，在控制細(xì)胞生長(zhǎng)和功能方面具有良好的獨(dú)立作用和相互依賴性，IGF-1在血循環(huán)中的主要載體是IGFBP-3，它可以延長(zhǎng)血循環(huán)中IGF-1的半衰期，并且與GH最為密切相關(guān)。IGF-1的合成受GH的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和調(diào)控以及年齡和性激素的影響；IGF-1、IGFBP-3水平隨GH分泌而變化，但變化速度緩慢。由于藥物刺激試驗(yàn)的假陽性率較高，GH分泌情況也不能很好地反映，但血液中IGF-1、IGFBP-3水平相當(dāng)穩(wěn)定，沒有明顯晝夜節(jié)律變化和脈沖式分泌，因此，它可以很好地反映內(nèi)源性GH的分泌；目前認(rèn)為診斷GH分泌狀態(tài)的最佳方法是刺激試驗(yàn)結(jié)合血清IGF-1、IGFBP-3檢測(cè)，對(duì)群體矮小兒進(jìn)行GHD篩查也具有重要意義。本研究結(jié)果表明，GH缺乏程度與IGF-l、IGFBP-3的降低密切相關(guān)，可以反映內(nèi)源性GH的分泌，對(duì)GHD具有一定的診斷價(jià)值。

骨骺與骨干的愈合時(shí)間與實(shí)際年齡一致，骨齡表示骨發(fā)育的成熟程度，同時(shí)也是診斷小兒矮小癥的重要依據(jù)[5]。當(dāng)生長(zhǎng)激素分泌不足或甲狀腺機(jī)能減退時(shí)，身材矮小的兒童的骨齡不會(huì)延遲，這通常表明生長(zhǎng)障礙不是由生長(zhǎng)激素缺乏或甲狀腺功能減退引起的。骨齡對(duì)于矮身材的病因分析非常重要，應(yīng)該加大科普知識(shí)宣教，使家長(zhǎng)對(duì)兒童生長(zhǎng)中的問題進(jìn)行早關(guān)注、早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免錯(cuò)過最佳治療時(shí)間。