李 節(jié)

（黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院，黑龍江 哈爾濱 150036）

大葉性肺炎發(fā)病近年來(lái)有增長(zhǎng)勢(shì)頭，耐藥菌及超級(jí)細(xì)菌的出現(xiàn)，更是增加本病的治療難度。西醫(yī)有其局限，然中醫(yī)藥在大葉性肺炎的證治上確有其不可忽視的地位。學(xué)生將總結(jié)導(dǎo)師楊質(zhì)秀臨證經(jīng)驗(yàn)，從“伏暑”論治大葉性肺炎，討論伏邪溫病學(xué)說(shuō)指導(dǎo)臨床證治的思路。

1 伏暑論旨

伏暑之為病，為夏月感受暑邪，伏藏于體內(nèi)，至秋季或冬季，復(fù)感新寒而激發(fā)?！稖夭l辨·上焦篇》明言：“長(zhǎng)夏受暑，過(guò)夏而發(fā)者，名曰伏暑，霜未降而發(fā)者少輕，霜既降而發(fā)者則重，冬日發(fā)者尤重?！笔顪刂虏。瑝颜邭庑袆t已，怯者則著而為病，氣虛稍甚，邪氣伏而后發(fā)，每伏于肌膚、肌骨、少陰、膜原，時(shí)值深秋氣候寒涼，或初冬微寒，此當(dāng)令之氣與內(nèi)伏之氣相搏，伏氣出走，發(fā)而為病。另伏暑發(fā)愈遲，氣愈虛，病愈重。劉吉人《伏邪新書(shū)》有言“秋初即發(fā)者輕易治，冬月方發(fā)者重難治”。

2 大葉性肺炎中西醫(yī)證治

大葉性肺炎是指多種病原體感染引起至少一個(gè)肺段的肺組織發(fā)生以肺泡內(nèi)彌漫性纖維素樣滲出為主的急性炎癥改變，病灶多起始于局部肺泡，并迅速擴(kuò)散至肺段或肺葉。楊教授認(rèn)為大葉性肺炎全年皆可發(fā)生，不拘冬春，伏暑之因，不獨(dú)“暑邪久伏而發(fā)”，臨證不泥于“暑多夾濕”，伏邪溫病之病理本質(zhì)在“伏火”，伏暑之因不在濕而在暑。本病多系外感風(fēng)熱，肺衛(wèi)不固，痰熱交阻，肺失宣肅所致，臨床多見(jiàn)氣分病者，主方以銀翹、白虎之類(lèi)加減，如見(jiàn)表證偏于寒而里有熱者，麻杏石甘湯加減，熱陷心營(yíng)者以清營(yíng)湯加減，正虛欲脫以生脈散加減，氣陰兩傷者以沙參麥冬湯加減。溫?zé)嶂白钜谆饌帲＜又?、黃芩、天花粉、焦梔子、蘆根；成人動(dòng)血、動(dòng)風(fēng)者少，血瘀為甚，赤芍、當(dāng)歸、三七、降香可用，余癥酌加化痰平喘理氣止咳之品。

3 驗(yàn)案一則

吳某，男，45歲，2018年10月22日（霜降前一日）我院肺系病科門(mén)診初診，主訴反復(fù)咳嗽一周，伴發(fā)熱三天，體溫最高38.0℃，查胸部CT示雙肺下葉，右肺中葉炎癥。23日（霜降日）晨以“反復(fù)咳嗽，咯痰一周，加重伴發(fā)熱三天”收入院，既往體健，癥見(jiàn)咳嗽，黃痰，胸痛，口干舌燥，食欲欠佳，眠可，小便頻數(shù)，大便正常。舌脈見(jiàn)舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑數(shù)。查體：雙肺可聞及明顯濕羅音。輔檢：血常規(guī)示:N%83.3%,L%10.2%,N#7.91*10^9/L，EO%0.1%，EO#0.01*10^9/L。支原體：（-）。中醫(yī)診斷：伏暑（痰熱壅肺）西醫(yī)診斷：大葉性肺炎。中醫(yī)治療：處方：金銀花20 g，連翹20 g，杏仁20 g，瓜蔞20 g，石膏20 g，知母15 g，赤芍20 g，魚(yú)腥草20 g，黃芩20 g，蜜百部20 g，前胡20 g，桑白皮20 g，葛根20 g，太子參20 g，諸藥共奏辛涼解表，清熱化痰，化瘀排膿之功。西醫(yī)治療予抗炎、化痰等基礎(chǔ)治療。29日復(fù)查血常規(guī):WBC15.89*10^9/L，N%81.1%,L%13.0%，N#12.90*10^9/L，M#0.88*10^9/L，EO%0.3%,EO#0.04*10^9/L，CRP48u g/L。胸部CT示炎癥較前片好轉(zhuǎn)。30日二診處方減石膏、葛根，百部改25 g，加浙貝20 g，黨參20 g，麩炒山藥20 g，仙鶴草25 g，白芨20 g，當(dāng)歸20 g。11-02血常規(guī)：WBC12.08*10^9/L，N%76.3%，L%18.1%，N#9.22*10^9/L，EO%0.1%，EO#0.01*10^9/L。11-05胸部CT較前片明顯好轉(zhuǎn)。11-06三診處方：10-30方加黃芪25 g，炒麥芽20 g，六神曲20 g，焦山楂20 g。此方服畢，諸癥見(jiàn)愈。

4 小 結(jié)

大葉性肺炎臨證要點(diǎn)有二：一是辨新感與伏邪，證候上表證重為新感，里證重為伏邪，治療上解表祛邪于外為新感，清里為伏邪，又表里俱見(jiàn)之癥則為新感引動(dòng)伏邪；二是辨衛(wèi)氣營(yíng)血，氣分病多見(jiàn)，不可囿于衛(wèi)氣營(yíng)血之序。伏氣溫病特點(diǎn)有二，初起里熱熾盛，當(dāng)直清伏火，早期即津傷液耗，用藥務(wù)須育陰扶正。

溫病病名多以時(shí)令分類(lèi)，此驗(yàn)案發(fā)病于霜降前后，為正氣虧虛，暑熱之邪伏藏于內(nèi)，秋令肅殺之氣引動(dòng)，痰熱壅阻，肺失清肅所致，辨為伏暑（痰熱壅肺），治當(dāng)表里兼顧，清里為主。上方以銀翹為君，氣味芳香，疏散風(fēng)熱、清熱解毒，尤可辟穢化濁，在透散表邪之時(shí)兼顧溫?zé)岵⌒耙子谔N(yùn)而成毒及多夾穢濁之氣的特點(diǎn)。石膏、黃芩、知母清肺胃之熱，瓜蔞、杏仁、桑白皮、百部、前胡化痰止咳平喘，當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，魚(yú)腥草排癰逐膿，仙鶴草、白芨收斂止血，太子參、黃芪兼以扶正。溫?zé)嶂白钜谆饌?，?dāng)“步步顧其陰液”，適加葛根、蘆根、知母等。余癥酌情加減。