孫方圓 王曉亞 孫寶麗 鄭紅麗 張冰

（山東省立醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250021）

母兒血型不合導(dǎo)致的胎兒宮內(nèi)溶血是胎兒貧血的重要原因之一，MNS 血型系統(tǒng)是繼ABO 后第2 個(gè)被發(fā)現(xiàn)的血型系統(tǒng),其復(fù)雜性僅次于Rh 系統(tǒng)[1]。 胎兒宮內(nèi)輸血( intrauterinetransfusion，IUT) 技術(shù)可以糾正胎兒貧血， 緩解或消除胎兒水腫， 提高胎兒存活率，是一種有效的改善胎兒貧血的治療方法[2]。 我院曾收治2 例MNS 血型不合引起貧血的胎兒進(jìn)行8次IUT 治療后成功分娩，母兒結(jié)局良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

病例1：孕婦25 歲，第一胎28 周時(shí)出現(xiàn)胎兒水腫，后胎死宮內(nèi)。此次孕26+周，經(jīng)檢測(cè)孕婦血型為B型Rh 陽(yáng)性M－N+、抗M 抗體1:2 048。 每周給予超聲監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰速(MCA～PSV)，孕29 周時(shí)MCA～PSV＞1.55 MoM， 超聲引導(dǎo)下臍靜脈穿刺檢測(cè)結(jié)果顯示：胎兒血紅蛋白（Hb）96 g/L、血細(xì)胞比容(HCT)0.169，胎兒為AB 型Rh 陽(yáng)性M+N+,提示胎兒貧血,符合胎兒宮內(nèi)輸血的指征，行IUT 治療。 于孕31 周時(shí)再次給予宮內(nèi)輸血。 孕34 周檢測(cè)MCA～PSV＞1.55 MoM，權(quán)衡再次輸血風(fēng)險(xiǎn)及早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)后，決定行剖宮產(chǎn)， 剖宮產(chǎn)一男嬰， 體質(zhì)量2 300 g，Apgar評(píng)分10 分，出生時(shí)臍血Hb 127 g /L。

病例2:孕婦37 歲，孕婦既往一次自然流產(chǎn)后，足月經(jīng)陰道分娩一健康男嬰， 之后兩次妊娠均在孕6+月發(fā)生胎死宮內(nèi)。 此次孕19 周就診后發(fā)現(xiàn)孕婦血型為A 型Rh 陽(yáng)性M－N+， 檢測(cè)到抗M 抗體滴度為1:1 024。 告知孕婦每周去門(mén)診行超聲監(jiān)測(cè)胎兒大腦中動(dòng)脈血流峰速。 孕21+3周時(shí)MCA～PSV 為47.9 cm/s＞1.55 MoM，行超聲引導(dǎo)下臍血穿刺，胎兒Hb 68 g/L、HCT 0.207，胎兒血型為A 型Rh 陽(yáng)性M+N+，提示胎兒貧血，符合胎兒宮內(nèi)輸血的指征，隨即進(jìn)行胎兒宮內(nèi)輸血治療。 后又分別于孕23+5周、24+1周、27+3周、30+2周、32+5周進(jìn)行了5 次輸血。 在孕33+5周時(shí)因超聲檢查發(fā)現(xiàn)心包積液0.3 cm， 急癥子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)， 術(shù)中娩出一男嬰， 體質(zhì)量3 180 g，Apgar 評(píng)分9分，出生時(shí)臍血Hb 132 g/L。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 2 例孕婦均有不良孕產(chǎn)史， 對(duì)胎兒的期望值很高， 但是孕婦由于對(duì)自身疾病相關(guān)知識(shí)缺乏， 擔(dān)心胎兒的安危及醫(yī)療費(fèi)用過(guò)高， 心理產(chǎn)生焦慮。 因此護(hù)理人員對(duì)孕婦講解手術(shù)過(guò)程，手術(shù)對(duì)胎兒的好處，手術(shù)大致費(fèi)用，并告知孕婦及家屬目前宮內(nèi)輸血技術(shù)已日趨成熟，幫助其樹(shù)立手術(shù)治療的信心，能夠積極配合此項(xiàng)治療。

2.2 IUT 前準(zhǔn)備

2.2.1 孕婦準(zhǔn)備 孕婦入院后常規(guī)測(cè)量生命體征，并進(jìn)行相關(guān)的入院指導(dǎo)。 每日q 6 h 監(jiān)測(cè)胎兒心率，胎心率波動(dòng)在110～160 次/分[3]。完善相關(guān)檢查：血常規(guī)、肝功生化、凝血、病毒學(xué)、尿常規(guī)、心電圖、胎兒B 超等。 IUT 前指導(dǎo)孕婦排空膀胱。

2.2.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備 手術(shù)室進(jìn)行常規(guī)消毒，B 型超聲檢查儀，準(zhǔn)備好宮內(nèi)輸血相關(guān)無(wú)菌敷料包，無(wú)菌手套4副、23 號(hào)穿刺針、一次性無(wú)菌延長(zhǎng)管、10 mL 一次性無(wú)菌注射器、1 mL 一次性使用無(wú)菌注射器、碘伏。

2.2.3 血液準(zhǔn)備 宮內(nèi)輸血應(yīng)輸注采集3 天內(nèi)的輻照去白洗滌紅細(xì)胞，HCT 為0.75～0.80， 供血與母體血進(jìn)行合血交叉試驗(yàn), 輸血過(guò)程緩慢， 速度維持在3～4 mL/min。

根據(jù)公式計(jì)算預(yù)期輸血量[3]：VT=(目標(biāo)HCT－輸血前HCT)/供血的HCT× 150 ×估計(jì)胎兒體質(zhì)量。 目標(biāo)HCT 應(yīng)根據(jù)孕周進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整。

2.3 IUT 中的護(hù)理 巡回護(hù)士協(xié)助孕婦仰臥于手術(shù)臺(tái)上， B 超確定胎兒胎位及胎盤(pán)位置，進(jìn)行穿刺點(diǎn)初步定位后，進(jìn)行穿刺部位消毒，鋪無(wú)菌巾，鋪無(wú)菌臺(tái)，并將無(wú)菌物品依次擺放好， 巡回護(hù)士用10 mL 無(wú)菌注射器抽取定量的紅細(xì)胞懸液以備用輸注。 醫(yī)生在B 超引導(dǎo)下進(jìn)行臍靜脈穿刺,當(dāng)穿刺針刺入臍靜脈,手術(shù)醫(yī)生固定穿刺針位置,拔出針芯。 輸血前給予胎兒應(yīng)用肌松藥抑制胎動(dòng)，預(yù)防胎動(dòng)對(duì)IUT 過(guò)程的影響。再根據(jù)計(jì)算公式計(jì)算輸血量， 輸血注射器通過(guò)延長(zhǎng)管與穿刺針相連，回抽有回血后，按3～4 mL/min 速度緩慢輸入，整個(gè)輸血過(guò)程中，在B 超下嚴(yán)密監(jiān)測(cè)胎兒心率及臍帶血流變化。 在輸血過(guò)程中，2 例胎心均正常，孕婦均無(wú)不適。

2.4 IUT 后護(hù)理

2.4.1 心理護(hù)理 1 例孕婦術(shù)后出現(xiàn)緊張焦慮情緒，擔(dān)心胎兒輸血后不能耐受， 護(hù)理人員及時(shí)告知孕婦術(shù)后胎兒監(jiān)測(cè)情況，胎兒情況向好的方向發(fā)展，并鼓勵(lì)家屬給予孕婦更多陪伴，孕婦焦慮情緒逐漸緩解。

2.4.2 預(yù)防感染 術(shù)后密切監(jiān)測(cè)孕婦生命體征， 每天4次監(jiān)測(cè)體溫，并遵醫(yī)囑常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染。每天定時(shí)觀察孕婦腹部穿刺點(diǎn)有無(wú)紅腫、滲血、滲液，保持穿刺點(diǎn)干燥。 監(jiān)測(cè)孕婦的血常規(guī)，密切監(jiān)測(cè)白細(xì)胞及C反應(yīng)蛋白的變化。 2 例孕婦均未出現(xiàn)感染癥狀。

2.4.3 運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) 術(shù)后24 h 內(nèi)指導(dǎo)孕婦臥床休息。24 h 后指導(dǎo)孕婦逐漸增加活動(dòng)量，漸進(jìn)下床。 嚴(yán)密觀察孕婦有否宮縮及陰道流血、流液情況[4]，遵醫(yī)囑予以宮縮抑制劑靜滴預(yù)防宮縮。1 例孕婦術(shù)后出現(xiàn)宮縮，根據(jù)孕婦宮縮情況，給予調(diào)節(jié)保胎藥物的滴速，6 h 后孕婦宮縮得到控制。

2.4.4 飲食指導(dǎo) 指導(dǎo)孕婦進(jìn)食清淡易消化飲食，多食水果蔬菜，保持大便通暢，避免便秘引發(fā)宮縮。2 例孕婦排便習(xí)慣良好，未出現(xiàn)便秘情況。

2.4.5 胎兒監(jiān)護(hù) 術(shù)后給予持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)2 h，無(wú)異常后， 改為每天4 次胎心監(jiān)測(cè)。 并定期行胎兒B 超復(fù)查。 指導(dǎo)孕婦自數(shù)胎動(dòng)[5]。 2 例孕婦均表示理解并配合，住院期間未出現(xiàn)胎心及胎動(dòng)異常。

3 小結(jié)

MNS 血型不合容易導(dǎo)致胎兒的嚴(yán)重貧血甚至死亡[6]。 胎兒宮內(nèi)輸血是挽救胎兒生命的重要手段。 進(jìn)行胎兒宮內(nèi)輸血時(shí)，應(yīng)有完善的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中做好醫(yī)護(hù)配合并對(duì)胎兒行持續(xù)的B 超監(jiān)測(cè)， 術(shù)后嚴(yán)密胎心及胎動(dòng)監(jiān)測(cè)， 做好感染的預(yù)防， 提高IUT 的成功率，有效改善胎兒預(yù)后。