張菊，梁蕊，劉佩，湯夢月，張小明

ZHANG Ju, LIANG Rui, LIU Pei, TANG Mengyue, ZHANG Xiaoming*

作者單位：川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科，南充 637000

Department of Radiology, North Sichuan Medical College, Nanchong 637000, China

患者女，47歲。10多天前無明顯誘因出現(xiàn)上腹疼痛，于2018年3月17日入川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。自患病以來，患者無畏寒發(fā)熱、惡心嘔吐。無黃疸，無體重減輕。既往無肝炎、手術(shù)、外傷，食物、藥物過敏史，預(yù)防接種史不詳。個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史無特殊。

影像及實(shí)驗(yàn)室檢查：1.5 T MR機(jī)(Philips Achieva)腹部MRI平掃和增強(qiáng)。MRI示，胰頭溝突部可見一團(tuán)塊狀異常信號影，邊界模糊，大小約3.7 cm×2.7 cm×2.8 cm，病灶信號不均勻，T1WI以稍低信號為主，其內(nèi)可見小片狀低信號(圖1A)，T2WI以稍高信號為主，其內(nèi)可見小片狀低信號(圖1B)，高b值擴(kuò)散加權(quán)成像(diffusion-weighted imaging，DWI)呈高信號(圖1C)，增強(qiáng)后動(dòng)脈期邊緣呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁均勻，門靜脈及延遲期強(qiáng)化程度進(jìn)一步增加，其內(nèi)可見片狀未強(qiáng)化區(qū)(圖1D～1F）。膽總管及主胰管未見擴(kuò)張。胰周脂肪間隙顯示清楚，胰周血管充盈良好，胰周及腹腔未見異常腫大淋巴結(jié)顯示。胸部X平片：雙上肺散在多形性病變，以纖維化灶及增殖灶為主，考慮慢性感染性病變，陳舊性繼發(fā)性肺結(jié)核可能。血尿常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、腫瘤標(biāo)志物CA19-9、CEA、AFP等均無異常。

手術(shù)：術(shù)中見病灶位于胰頭部，長徑約3 cm，質(zhì)硬，邊界欠清楚，未侵襲周圍組織。腹腔內(nèi)、腹膜后等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)。

病理診斷：(胰頭)肉芽腫性炎伴化膿性炎，伴干酪樣壞死，傾向結(jié)核，胰周淋巴結(jié)內(nèi)可見肉芽腫結(jié)節(jié)(圖1G)。

討論 胰腺結(jié)核(pancreatic tuberculosis，TP)是由結(jié)核分支桿菌引起的一種胰腺特異性炎癥反應(yīng)。在臨床上較為罕見，高發(fā)年齡為40～50歲，男性為主[1]。本病臨床癥狀多樣，包括腹痛、食欲減退、體重減輕，發(fā)熱、盜汗、黃疸、腹部腫塊和周圍淋巴結(jié)腫大，急性或慢性胰腺炎史，但均缺乏特異性，極易誤診。腫瘤標(biāo)志物通常不升高。感染途徑尚不清楚，可能與其它臟器經(jīng)淋巴管、血行傳播、鄰近器官直接擴(kuò)散有關(guān)。術(shù)前確診率低，幾乎均經(jīng)手術(shù)探查和病理檢查才能確診。

影像學(xué)檢查是發(fā)現(xiàn)胰腺和胰周病變，了解病變范圍的重要手段。目前有關(guān)胰腺結(jié)核影像學(xué)的報(bào)道中，大多數(shù)為個(gè)案報(bào)告。國外最多報(bào)告有32例，國內(nèi)最多報(bào)告病例有16例，均以CT報(bào)告為多[1]。胰腺結(jié)核最常累及胰頭，其次是胰腺體部和尾部，彌漫性病變罕見。在CT/MRI上，胰腺結(jié)核可表現(xiàn)為胰頭局灶性結(jié)節(jié)或腫塊，或囊實(shí)性腫塊。(1)胰頭部局灶性腫塊及結(jié)節(jié)，CT表現(xiàn)為胰頭局限增大呈略低密度影。MRI圖像上，T1WI上病變常表現(xiàn)為等或稍低信號影，T2WI上呈等或略高信號影，動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，動(dòng)脈期未見強(qiáng)化，門靜脈期、延遲期病灶可見輕度強(qiáng)化，強(qiáng)化程度低于胰腺實(shí)質(zhì)。病理上此階段病灶處于結(jié)核的肉芽腫期，其內(nèi)無干酪樣壞死，增強(qiáng)掃描后呈輕度強(qiáng)化。(2)胰頭部囊實(shí)性腫塊，囊性部分CT平掃呈低密度；MRI T1WI呈低信號，T2WI呈高信號，實(shí)性部分CT平掃為等或低密度，部分可見鈣化；MRI T1WI呈稍高信號，T2WI呈稍高信號，其內(nèi)可見小片狀低信號影，增強(qiáng)掃描后實(shí)性部分呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁均勻，呈“蜂窩狀”或“多房樣”改變，門靜脈及延遲期強(qiáng)化程度進(jìn)一步增加。其形成機(jī)制為：病灶中心為干酪樣壞死物質(zhì)，缺乏血供，周圍為肉芽組織富含血供，因此增強(qiáng)掃描呈環(huán)形強(qiáng)化。約56%的胰腺結(jié)核患者存在鈣化，與其它部位結(jié)核相比，胰腺結(jié)核鈣化少見。胰腺結(jié)核病灶多侵犯胰腺實(shí)質(zhì)，胰管較少受累，病灶通常不與胰管相通，胰管擴(kuò)張不多見。胰腺結(jié)核一般無胰周脂肪間隙受侵，胰腺彌漫性腫脹類似胰腺炎的表現(xiàn)非常少見。胰腺結(jié)核中存在多種血管受侵的報(bào)告，通常表現(xiàn)為門靜脈、脾靜脈栓塞，血管受侵不能作為胰腺結(jié)核與惡性腫瘤鑒別的標(biāo)準(zhǔn)[1]。胰腺結(jié)核可表現(xiàn)為肝臟、脾臟、回盲部及腹膜病灶，也可表現(xiàn)為胰周及腹腔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)亦呈環(huán)形強(qiáng)化[2]。

本例患者M(jìn)RI主要表現(xiàn)為胰頭溝突部囊實(shí)性腫塊，T1WI主要呈低信號，T2WI主要呈稍高信號，增強(qiáng)掃描后動(dòng)脈期邊緣呈明顯環(huán)狀強(qiáng)化，環(huán)壁均勻，門靜脈及延遲期強(qiáng)化程度進(jìn)一步增加。生長部位及常規(guī)MRI表現(xiàn)與胰腺腫瘤性病變、慢性腫塊型胰腺炎極為相似，鑒別不易[3-5]。但患者發(fā)病年齡較輕，且腫瘤標(biāo)志物均無增高，病灶雖位于胰頭但并未引起膽道梗阻及胰管擴(kuò)張。而胰腺癌以老年人多見，多伴有腫瘤標(biāo)志物升高，早期侵犯膽管引起上游胰管及膽管擴(kuò)張。此患者呈環(huán)狀延遲強(qiáng)化，符合囊性胰腺結(jié)核的強(qiáng)化方式。胰腺囊性腫瘤，漿液性囊腺瘤或?qū)Ч軆?nèi)乳頭狀瘤，也多呈囊性病灶，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，但胰腺漿液性囊性腫瘤病灶多為良性或低度惡性，病灶邊界清晰，周圍無腫大淋巴結(jié)顯示，影像學(xué)表現(xiàn)為邊界清楚的多囊性病灶，病灶至少包含6個(gè)小囊，且小囊直徑通?！? cm。胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳突狀瘤為胰腺導(dǎo)管內(nèi)腫瘤，病灶通常與胰管相通且常伴主胰管或分支胰管進(jìn)行性擴(kuò)張，胰腺TB通常不與胰管相通，胰管擴(kuò)張不多見。慢性腫塊型胰腺炎胰膽管也可表現(xiàn)為較輕擴(kuò)張，病灶DWI上高b值呈低信號，與此患者高信號形成對比，有助于鑒別。此外，此患者伴有肺部多發(fā)纖維灶及增殖灶，進(jìn)一步提示肺結(jié)核及胰頭結(jié)核的可能性。

綜上所述，胰腺結(jié)核在臨床上極為罕見，臨床和影像上缺乏特異性診斷標(biāo)準(zhǔn)，常造成誤診、漏診。臨床上對于年輕患者，胰頭占位，胰周及腹腔淋巴結(jié)腫大，增強(qiáng)呈環(huán)形強(qiáng)化，腫瘤標(biāo)志物不高，且有肺部感染的患者，須考慮胰腺結(jié)核的可能性。對高度懷疑胰腺結(jié)核的患者應(yīng)第一時(shí)間檢查胸部CT、結(jié)核菌素試驗(yàn)，穿刺活檢以獲得病理學(xué)或細(xì)菌學(xué)證據(jù)。如果早期診斷，胰腺結(jié)核是可以保守治療的。

利益沖突：無。