張盼盼，田燕，馬密密，曹新山*

隨著抗生素的廣泛使用、糖尿病患者的增多，肝膿腫的發(fā)病更加隱匿，癥狀更加不典型[1]，因此臨床醫(yī)生對影像學(xué)更加依賴。磁共振成像已經(jīng)常規(guī)應(yīng)用于腹部檢查，但很難從MRI平掃基本序列中對所檢出的病變做出定性診斷。對比劑的引入使經(jīng)典的肝膿腫與肝臟轉(zhuǎn)移瘤的鑒別比較容易，然而不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤在磁共振增強掃描后強化方式相似，均可見不規(guī)則厚壁強化[2-3]，動脈期病灶附近的肝實質(zhì)均可發(fā)生一過性明顯強化的征象[4]；擴散加權(quán)成像(diffusion weighted imaging，DWI)在區(qū)分良惡性病變方面具有重要意義[5]，利用水分子擴散受限是否加重來判斷病變成分，同時ADC值的測量可以為鑒別診斷提供定量證據(jù)[6]。本研究探討磁共振增強成像(contrast-enhanced magnetic resonance imaging， CE-MRI)聯(lián)合DWI在不典型肝膿腫及肝臟轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷方面的價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

回顧性收集濱州市人民醫(yī)院2019年1～12月的肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤病例，符合以下標(biāo)準(zhǔn)者入組：納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者影像學(xué)資料完整，均行T1WI、T2WI、DWI、CE-MRI檢查；(2)檢查前未接受任何治療；(3)不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤病灶的囊性成分和實性的直徑均大于2 cm；(4)不典型肝膿腫患者由病理證實或由臨床診斷經(jīng)過抗感染治療3個月后影像學(xué)復(fù)查消失；(5)肝臟轉(zhuǎn)移瘤穿刺取得病理或病理證實有遠處臟器惡性腫瘤病史，在之后的影像學(xué)復(fù)查中病變增多、增大。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢查前接受過干預(yù)治療者；(2)診斷不明者；(3)影像資料全但圖像不清楚，呼吸偽影較重?zé)o法準(zhǔn)確評估者。

最終12例不典型肝膿腫、11例肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者共43個病灶入組，男10人，女13人，年齡36～73歲，平均年齡55.4歲。不典型肝膿腫2例經(jīng)病理證實，肝臟轉(zhuǎn)移瘤1例經(jīng)病理證實；其中19個不典型肝膿腫病灶的直徑范圍在2～5 cm，24個肝臟轉(zhuǎn)移瘤病灶的直徑范圍在2～7 cm；不典型肝膿腫中有6例(13個病灶)為多發(fā)；肝轉(zhuǎn)移瘤6例(19個病灶)為多發(fā)，其中胃癌來源3例，結(jié)腸癌來源2例，乳腺癌來源1例。

1.2 檢查方法

采用Siemens Verio 3.0 T磁共振系統(tǒng)，患者仰臥位、頭先進，雙肩下垂，采用Trig呼吸導(dǎo)航監(jiān)測呼吸。對患者行常規(guī)MRI平掃、DWI及增強掃描。具體掃描參數(shù)如下：T1WI：TR=763 ms，TE=11 ms，F(xiàn)OV 350 mm，層厚6.0 mm，矩陣320×320；T2WI：TR=2000 ms，TE=93 ms，F(xiàn)OV 380 mm，層厚6.0 mm，矩陣256×256；DWI掃描：TR=2100 ms，TE=73 ms，F(xiàn)OV 380×380，層厚6.0 mm，b值選取0、50、800 s/mm2。增強掃描采用VIBE序列T1WI壓脂：TR=3.92 ms，TE=1.39 ms，F(xiàn)OV 320×320，層厚3.0 mm，矩陣320×320，增強采用22 G靜脈留置針，對比劑使用GD-DTPA劑量15 mL、速率2.5 mL/s，生理鹽水劑量15 mL、速率2.5 mL/s，注射對比劑后15、30、90 s進行3次掃描，分別為動脈期、門靜脈期、平衡期。

1.3 圖像分析

由兩名副主任醫(yī)師在不知道患者臨床資料的情況下共同判讀，對CE-MRI和CE-MRI聯(lián)合DWI兩組病變信號特點進行分析記錄，遇到診斷分歧時經(jīng)過商議達成一致意見。測量囊性部分ADC值時ROI范圍為0.3～0.4 cm2，取每個病灶的最大截面及其上下層面均測量一次，取3次的平均值。測量實性成分的ADC值時以ROI區(qū)范圍0.3～0.4 cm2，取每個病灶的最大截面及其上下層面均測量一次，取3次的平均值。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次分析采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0對肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤兩種病變的囊性成分ADC值和實性成分ADC值進行差異性比較，均采用兩獨立樣本t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤在CE-MRI組、CEMRI聯(lián)合DWI組診斷準(zhǔn)確率

19例不典型肝膿腫的囊性成分T1WI低信號、T2WI高信號，實性成分T1W1等低信號、T2WI稍高信號；CE-MRI：19例不典型肝膿腫，8例為分隔樣強化，11例為不規(guī)則厚壁強化，其中11例病灶出現(xiàn)肝實質(zhì)一過性的明顯強化；DWI (b值取50 s/mm2)序列，19例不典型肝膿腫囊性成分明顯高信號、實性成分高信號；DWI (b值取800 s/mm2)序列，12例不典型肝膿腫囊性成分低信號，實性成分稍高信號；7例不典型肝膿腫囊性成分高信號，實性成分等信號(見圖1、2)。24例肝臟轉(zhuǎn)移瘤的囊性成分T1WI低信號、T2WI高信號，實性成分T1WI等低信號、T2WI稍高信號；CE-MRI：24例肝臟轉(zhuǎn)移瘤中，9例病灶出現(xiàn)環(huán)形強化，15例病灶出現(xiàn)不規(guī)則厚壁強化，2例病灶出現(xiàn)肝實質(zhì)一過性的明顯強化；DWI (b值取50 s/mm2)24例肝臟轉(zhuǎn)移瘤囊變、壞死區(qū)明顯高信號，實性成分高信號；DWI (b值取800 s/mm2)24例肝臟轉(zhuǎn)移瘤囊變、壞死區(qū)低信號，實性成分高信號(見圖3、4)。CE-MRI診斷不典型肝膿腫13例，準(zhǔn)確率為68.42%；CE-MRI聯(lián)合DWI診斷不典型肝膿腫18例，準(zhǔn)確率為94.73%。CE-MRI診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤16例，準(zhǔn)確率為66.67%；CE-MRI聯(lián)合DWI診斷肝臟轉(zhuǎn)移瘤21例，準(zhǔn)確率為87.50%。CE-MRI聯(lián)合DWI診斷不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤的準(zhǔn)確率均高于CE-MRI。

表1 兩種病變的囊性區(qū)ADC值和實性區(qū)ADC值的差異性比較Tab. 1 Comparison of ADC values in the cystic region and the solid region of the two lesions

2.2 比較不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤囊性成分及實性成分的ADC值

不典型肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移瘤的囊性成分ADC值有差別，其中肝臟轉(zhuǎn)移瘤的囊性成分ADC值高于不典型肝膿腫組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；不典型肝膿腫、肝轉(zhuǎn)移瘤的實性成分ADC值有差別，其中不典型肝膿腫的實性成分ADC值高于肝轉(zhuǎn)移瘤，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

3 討論

以往研究中對肝膿腫影像學(xué)診斷主要依靠病灶形態(tài)、信號、病變的環(huán)形強化等，這些僅對典型的肝膿腫的診斷有幫助，而對不典型的肝膿腫的診斷價值有限。本研究的是不典型肝膿腫及與其強化方式相似的肝臟轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷，引入DWI技術(shù)，通過DWI信號變化來分析不同病變的成分，并利用ADC值的定量值來驗證，同時結(jié)合磁共振增強成像，從病變的形態(tài)、強化方式及一過性灌注異常來進行綜合分析做出診斷。

本研究中CE-MRI組中有6例不典型肝膿腫誤診為肝臟轉(zhuǎn)移瘤，其中5例病灶為多發(fā)，膿腫液化不完全，病灶呈厚壁強化，周圍均未見一過性灌注異常，在觀察了DWI后5例肝膿腫的囊性成分為高信號，實性成分等信號，診斷為不典型肝膿腫，有一例不典型肝膿腫囊性成分低信號，實性成分偏高信號，因此仍然誤診為肝臟轉(zhuǎn)移瘤。8例(包括5例單發(fā)病灶)肝臟轉(zhuǎn)移瘤在CE-MRI組中誤診為不典型肝膿腫，8例病灶囊變、壞死不徹底，均呈不規(guī)則厚壁強化，其中有兩例病灶周圍出現(xiàn)一過性灌注異常，在觀察了DWI序列后其中3例囊變、壞死區(qū)低信號，實性成分信號增高不明顯，因此仍誤診為不典型肝膿腫。這些誤診病變在強化方式及信號上有相似的地方，給日常工作帶來了很大困難。本次研究結(jié)果中不典型肝膿腫出現(xiàn)動脈期一過性灌注異常的幾率高于肝臟轉(zhuǎn)移瘤，這是因為不典型肝膿腫通常在疾病的早期以急性肝炎為主，因此在病灶周圍很容易出現(xiàn)反應(yīng)性充血[7]；肝臟轉(zhuǎn)移瘤動脈期病灶周圍也可見一過性肝實質(zhì)強化，但是出現(xiàn)的幾率明顯低于不典型肝膿腫，一般病灶較大壓迫或侵犯門靜脈分支，肝臟動脈血流代償性灌注所致[8]。CE-MRI在鑒別不典型肝膿腫及肝臟轉(zhuǎn)移瘤中是有意義的，相對于不典型肝膿腫附近的肝實質(zhì)出現(xiàn)一過性灌注異常，肝臟轉(zhuǎn)移瘤是少見的。

DWI是一種功能成像技術(shù)，能夠檢測活體組織中水分子的擴散情況，分析病理條件下活體水分子運動狀態(tài)。DWI成像技術(shù)受許多宏觀因素和微循環(huán)因素的影響，因此日常工作中常以ADC值來替代真正的擴散系數(shù)[9]；而ADC值的測量主要受b值的影響，b值較小時，病變區(qū)水分子的受限運動幅度小、不易被采集，而周圍組織內(nèi)血流灌注的水分子活動較快、容易采集，病變信號偏高，圖像信噪比高，更容易檢出病灶，但是不宜通過信號來鑒別病灶成分；當(dāng)b值過高時，梯度磁場對小幅度的水分子受限敏感，對微循環(huán)相對不敏感，雖然周圍正常組織的衰減增加，圖像的信噪比下降，不宜檢出病灶，但是能根據(jù)其信號區(qū)分不同成分的病灶[10]。根據(jù)魏君臣等[11]的研究及日常工作中的經(jīng)驗，本次研究b值取50、800 s/mm2。b值取50 s/mm2時不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤囊性區(qū)受到周圍血流灌注的影響均為高信號，b值取800 s/mm2時不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤囊性區(qū)受到周圍血流灌注影響小，主要受水分子運動的影響，兩種病變因囊腔內(nèi)的組織成分不同，DWI信號也不同。本次研究結(jié)果不典型肝膿腫的囊性區(qū)ADC值低于肝轉(zhuǎn)移瘤，不典型肝膿腫的實性區(qū)ADC值高于肝轉(zhuǎn)移瘤，這與陶奉明等[12]、應(yīng)明亮等[13]的研究相同。不典型肝膿腫的囊腔包含炎性細胞、壞死組織和血漿蛋白組成的濃稠液體，因此DWI序列水分子的擴散受限明顯加重，ADC值最低；不典型肝膿腫囊腫壁由不完全壞死的炎性充血組織、肉芽組織、纖維組成構(gòu)成，DWI序列水分子的擴散受限不重，ADC值較高[14]。肝臟轉(zhuǎn)移瘤囊變、壞死區(qū)包含腫瘤壞死細胞、少量的炎性細胞，DWI序列水分子的擴散受限不明顯，ADC值最高；肝臟轉(zhuǎn)移瘤的實性成分含有緊密排列腫瘤細胞，DWI序列水分子擴散受限較重，ADC值較低[15]。因此ADC值在不典型肝膿腫及肝臟轉(zhuǎn)移瘤鑒別診斷方面是有統(tǒng)計學(xué)意義的。

本次研究依然存在不足之處，樣本量較小，部分病灶并未取得病理學(xué)結(jié)果而是通過隨訪證實，今后可擴大樣本進一步研究。

綜上所述，單從MRI平掃檢查難以鑒別不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤，兩者在強化方式上雖存在相似，但相對于不典型肝膿腫周圍的一過性灌注異常的出現(xiàn)，肝臟轉(zhuǎn)移瘤是少見的。DWI技術(shù)可以在肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤的鑒別方面成為一種無創(chuàng)、有效的手段，尤其ADC值測量為診斷提供定量數(shù)據(jù)，因此CE-MRI聯(lián)合DWI在不典型肝膿腫、肝臟轉(zhuǎn)移瘤的鑒別診斷方面更加有優(yōu)勢。

利益沖突：無。