陳金燃 郭凱寧 陳 純 謝 焜 張 勇 林永順 陳新榕 丁榕芳

（1福建醫(yī)科大學(xué)藥學(xué)院 福州 350122；2福建省醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心 福州 350001；3上海羅氏制藥有限公司上海 201203；4福建省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)會(huì) 福州 350001）

2017年國(guó)家醫(yī)保藥品準(zhǔn)入首次談判，36種藥品平均降幅44%[1]；2018年抗癌藥品專項(xiàng)談判，17種藥品平均降幅56.7%[2]。為響應(yīng)國(guó)家政策，福建省11個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)于2017年9月1日開始執(zhí)行首次國(guó)家醫(yī)保藥品談判結(jié)果，截至目前已執(zhí)行三年。然而，在國(guó)家談判結(jié)果執(zhí)行過程中，由于各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)受到醫(yī)務(wù)性收入總額控制、住院次均費(fèi)用、門診次均處方、藥品收入占比等歷史政策的影響[3]，使得部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)未采購(gòu)或者部分臨床醫(yī)生未開具患者確需的國(guó)家談判藥品，導(dǎo)致患者未能享受到藥品談判帶來的降價(jià)紅利，從而影響患者的疾病治療及改革獲得感。

因此，及時(shí)進(jìn)行國(guó)家談判藥品患者用藥可及性調(diào)研分析，比較各醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)患者的獲益差別，建立健全特殊藥品供應(yīng)保障機(jī)制，促進(jìn)特殊藥品的公平可及，保障參?；颊叩臋?quán)益，向職能部門獻(xiàn)計(jì)獻(xiàn)策顯得尤其重要。本課題調(diào)研分析福建省不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)國(guó)家談判藥品在目標(biāo)患者中的使用比例、用藥人數(shù)及用藥金額等數(shù)據(jù)，了解該省國(guó)家談判藥品的使用現(xiàn)狀，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)以供決策參考。

1 材料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源及提取

數(shù)據(jù)來源：福建省醫(yī)療保險(xiǎn)就醫(yī)數(shù)據(jù)庫(kù)，包含福建省10個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū),約3700萬(wàn)參保人員的近期醫(yī)療數(shù)據(jù)。

提取條件：提取時(shí)間段為2018年7月1日-2019年4月30日；利用36+17種國(guó)家談判藥品的相應(yīng)編碼，提取用藥患者部分信息、藥品使用明細(xì)、藥品開具醫(yī)院等信息。

1.2 數(shù)據(jù)分析方法

采用Excel整理、匯總數(shù)據(jù)；以醫(yī)?？ㄌ?hào)作為患者個(gè)人識(shí)別碼，分別統(tǒng)計(jì)患者歸屬地用藥情況及異地用藥情況；采用“VLOOKUP”縱向查找函數(shù)，以收費(fèi)明細(xì)中“單據(jù)號(hào)”作為查找值，按列查找，最終返回該列所需查詢序列所對(duì)應(yīng)的值，將用藥明細(xì)與患者匹配，并采用函數(shù)公式統(tǒng)計(jì)用藥人數(shù)。

2 福建省談判藥品用藥情況

2.1 53種國(guó)家談判藥品的使用品種數(shù)

截至2019年4月30日，53種國(guó)家談判藥品中44種藥品有用藥記錄，為談判藥品總數(shù)的83%。尚有9種藥品未使用，其中5個(gè)中成藥未中標(biāo)掛網(wǎng)、其他4個(gè)暫時(shí)未統(tǒng)計(jì)到，可能與福建省疾病譜的地區(qū)特點(diǎn)有關(guān)。

2.2 國(guó)家談判藥品用藥金額

統(tǒng)計(jì)用藥金額，顯示在2018年7月1日至2019年4月30日的10個(gè)月時(shí)間里：（1）36種藥品中的28種有用藥記錄，用藥總金額為5.00億元，推算年度用藥總金額為6.00億元，其中醫(yī)?；鹬С觯ǜ鶕?jù)藥品自付比例在30%-40%，按報(bào)銷比例65%計(jì)算）約為3.9億元。用藥金額排在前三位的曲妥珠單抗、利妥昔單抗、貝伐珠單抗為療效確切的外資抗癌藥，排第四位的重組人血管內(nèi)皮抑制素為國(guó)產(chǎn)抗癌藥，也得到較廣泛的應(yīng)用；前四位藥品金額合計(jì)占藥品總金額61.34%（見圖1）。

（2）17種藥品中的16種有用藥記錄，用藥總金額為1.34億元，推算年度用藥總金額為1.61億元，其中醫(yī)?；鹬С觯ǜ鶕?jù)藥品自付比例在30%-40%，按報(bào)銷比例65%計(jì)算）約為1.05億元。用藥金額排在前四位的分別為奧曲肽、奧西替尼、西妥昔單抗和克唑替尼，其中奧曲肽主要用于肝硬化、胰腺炎、肢端肥大癥等，其金額占17種藥品總金額的32.65%。第2-4位均為抗癌藥物（見圖2）。

圖1 28種 （28/36） 談判藥品的用藥金額及累計(jì)占比

圖2 16種 （16/17） 談判藥品的用藥金額及累計(jì)占比

圖3 36種談判藥品的用藥人數(shù)

圖4 17種談判藥品的用藥人數(shù)

2.3 國(guó)家談判藥品用藥人數(shù)

統(tǒng)計(jì)用藥人數(shù)（見圖3），顯示在2018年7月1日至2019年4月30日期間：（1）36種藥品的總用藥人數(shù)為110252人，即有11萬(wàn)多患者獲益。其中，帕羅西汀（治療抑郁癥的藥物）使用人數(shù)最多，達(dá)到21547人。其后依次為第2位喹硫平（治療精神分裂癥）、第3位替格瑞洛（治療急性冠脈綜合癥）、第4位阿利沙坦（治療高血壓）、第5位嗎啉硝唑（抗菌藥）等（見圖3）。

（2）17種藥品的總用藥人數(shù)為31836人，其中奧曲肽在福建省的用藥人數(shù)達(dá)到28723人，占這17種藥物總用藥人數(shù)的90.22%（見圖4）。

3 不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)國(guó)家談判藥品的用藥差別

3.1 用藥總金額比較

分別統(tǒng)計(jì)并排序各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的談判藥品用藥總金額，顯示排前四位的為福州、泉州、漳州、廈門，而省屬（省直屬單位）的總金額排最后（省屬的參保人數(shù)最少）(見圖5、6）。

3.2 人均用藥金額比較

省屬患者的人均用藥金額最高，達(dá)到每萬(wàn)人56萬(wàn)多元，即平均每人56多元的費(fèi)用，第2、3位為福州、廈門，而三明、寧德、龍巖地區(qū)的人均金額排位靠后(見圖5、6）。

3.3 相對(duì)用藥人數(shù)比較

各統(tǒng)籌區(qū)某藥用藥人數(shù)/各統(tǒng)籌區(qū)參保人數(shù)=各統(tǒng)籌區(qū)某藥相對(duì)用藥人數(shù)

圖5 各地區(qū)36種藥品用藥總金額及人均用藥金額比較

圖6 各地區(qū)17種藥品用藥總金額及人均用藥金額比較

3.3.1 比較各統(tǒng)籌區(qū)曲妥珠單抗的相對(duì)用藥人數(shù)。利用曲妥珠單抗適應(yīng)癥（可用于早期乳腺癌、晚期乳腺癌、胃癌）在人群中的相應(yīng)發(fā)病率（約1+人/萬(wàn)人）來計(jì)算理論目標(biāo)患者數(shù)，發(fā)現(xiàn)省直單位和福州市的相對(duì)用藥人數(shù)為＞1人/萬(wàn)人（見圖7A），與目標(biāo)患者數(shù)接近，顯示患者的治療比較充分，藥品可及性高，這與福州地區(qū)醫(yī)院多、等級(jí)高、專家多以及醫(yī)保政策支持力度大等有關(guān)系。而龍巖、三明地區(qū)的相對(duì)用藥人數(shù)較少，患者的藥品可及性比較低，可能與這些地區(qū)經(jīng)濟(jì)相對(duì)較弱、或醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及等級(jí)相對(duì)較低有關(guān)。

3.3.2 比較貝伐珠單抗的相對(duì)用藥人數(shù)。排前位的同樣為省直單位、福州、廈門，其他地區(qū)的用藥人數(shù)差別不大（見圖7B）；而奧曲肽作為非抗腫瘤藥物，其用藥人數(shù)及排序與曲妥珠單抗、貝伐珠單抗不同（見圖7C），可能與各地的疾病譜差異有關(guān)。

3.4 異地就診情況

統(tǒng)計(jì)各醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)參保人員的本地及異地就診情況（見圖8），發(fā)現(xiàn)福州及省屬、廈門的異地就診金額很少；將異地就診金額排序，顯示泉州的異地就診總金額最高，其次是莆田，漳州；而將異地與本地就診金額的占比進(jìn)行排序，三明、寧德、南平的異地就診費(fèi)用都高于本地就診費(fèi)用，說明這些地區(qū)的大部分患者異地就診拿藥，本地區(qū)用藥可及性相對(duì)較低。

4 福建省內(nèi)各級(jí)醫(yī)院用藥情況

統(tǒng)計(jì)使用國(guó)家談判藥品的各級(jí)醫(yī)院的用藥金額及用藥人數(shù)（見圖9），發(fā)現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院是應(yīng)用談判藥品的主要場(chǎng)所，用藥量排前4位的醫(yī)院分別為：福建省腫瘤醫(yī)院、福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院、福建省立醫(yī)院和福建醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，這4家醫(yī)院的用藥金額占總金額的55%以上。其次是二級(jí)醫(yī)院，一級(jí)及社區(qū)醫(yī)院的用藥最少。但是將金額占比與人數(shù)占比相對(duì)比，發(fā)現(xiàn)二級(jí)和一級(jí)醫(yī)院的用藥人數(shù)占比均大于其用藥金額占比，顯示在談判藥品中價(jià)格相對(duì)平價(jià)的藥物（治療慢性疾病的藥品）更易在二級(jí)及一級(jí)醫(yī)院推廣使用。

5 與其他省市對(duì)比，社會(huì)藥房供給對(duì)用藥可及性的影響

圖7 各地區(qū)代表藥品的相對(duì)用藥人數(shù)比較

圖8 用藥金額排前15位談判藥總金額在各統(tǒng)籌區(qū)的異地就診情況

全國(guó)共計(jì)13省份已將談判藥品納入定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，5個(gè)省份在政策上鼓勵(lì)將談判藥品納入定點(diǎn)零售藥店結(jié)算，福建省目前對(duì)國(guó)家談判藥品尚未開通藥店統(tǒng)籌。通過選取兩種代表藥物，與沿海某省及內(nèi)陸某省（兩省均開通藥店統(tǒng)籌）比較用藥金額的差別。三個(gè)省市的數(shù)據(jù)比較顯示（見表1）：（1）沿海某省的藥品可及性高：地區(qū)經(jīng)濟(jì)好、醫(yī)療水平高；開通藥店統(tǒng)籌，購(gòu)藥方便；藥品進(jìn)入醫(yī)保早（2015年談判準(zhǔn)入）；外省參保患者就醫(yī)人數(shù)多；（2）內(nèi)陸某省的藥品可及性較低：經(jīng)濟(jì)及醫(yī)療水平相對(duì)較低；患者就醫(yī)門檻高；開通藥店統(tǒng)籌彌補(bǔ)了部分用藥需求；參保人員外出務(wù)工、異地就醫(yī)多；（3）福建省藥品可及性尚可：醫(yī)院用藥相對(duì)充分，但因尚未開通藥店統(tǒng)籌，部分限制了患者的藥品可及性。

6 討論

本研究調(diào)研福建省全部10個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)36+17種國(guó)家談判藥品在目標(biāo)患者中的使用比例、用藥人數(shù)及用藥金額等數(shù)據(jù)，分析全省談判藥品的使用概況、不同醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)的用藥差別、以及與其他省市對(duì)比，社會(huì)藥房供給對(duì)用藥可及性的影響，結(jié)果顯示：（1）自國(guó)家談判藥品納入省醫(yī)保目錄后，得到很好的執(zhí)行。2018年7月1日-2019年4月30日期間的用藥總金額為6.3億元，推算年度總金額為7.6億元，醫(yī)保報(bào)銷約4.9億元。（2）省屬、福州市參保人員的談判藥品可及性較好，患者獲益度大；其次，可及性較可的有廈門、漳州、泉州、莆田等地區(qū)。各地區(qū)存在差異的原因有：與相應(yīng)地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量及醫(yī)療水平相關(guān);與各地域經(jīng)濟(jì)水平、參保人員對(duì)疾病的認(rèn)知及健康意識(shí)有關(guān)；與各統(tǒng)籌區(qū)的歷史藥品使用政策有關(guān)，如醫(yī)務(wù)性收入總控、住院次均費(fèi)用、藥占比等。（3）省屬及福州、廈門的異地就診金額較少，用藥可及性好，患者異地就診少。三明、寧德、南平等地的異地就診費(fèi)用高于本地就診費(fèi)用，當(dāng)?shù)氐挠盟幙杉靶暂^低。（4）三甲醫(yī)院是談判藥品使用的主要機(jī)構(gòu)：三甲醫(yī)院談判藥品使用得多，與談判藥品多用于復(fù)雜、難治的嚴(yán)重疾病以及三甲醫(yī)院醫(yī)療水平高有關(guān)。同時(shí)二級(jí)醫(yī)院、一級(jí)醫(yī)院對(duì)治療慢性病的談判藥品應(yīng)用較多，用藥人數(shù)大于用藥金額占比。（5）未開通藥店統(tǒng)籌部分限制了福建省患者的藥品可及性。

圖9 36+17種藥物在各級(jí)醫(yī)院的用藥金額及用藥人數(shù)比較

表1 兄弟省市與福建省部分藥物銷售情況比較

為提高福建省國(guó)家談判藥品在目標(biāo)患者中的用藥可及性，提高公眾對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的獲得感，針對(duì)福建省談判藥品落地情況，本課題建議如下：（1）應(yīng)解除對(duì)醫(yī)保談判藥品不配套的政策管制，比如醫(yī)院藥占比考核、按病種收付費(fèi)、住院次均費(fèi)用或住院次均費(fèi)用增幅、門診次均費(fèi)用或門診次均費(fèi)用增幅等，一度被認(rèn)為是醫(yī)療改革重大突破，而現(xiàn)實(shí)中并沒有帶來醫(yī)療費(fèi)用的下降，而是“按下葫蘆浮起瓢”，引發(fā)了一系列新問題，也導(dǎo)致了國(guó)家艱苦談判而來的降價(jià)藥品反而遭到現(xiàn)實(shí)“冷遇”的尷尬境地，未能達(dá)到預(yù)期的政策效果。目前，全國(guó)多省發(fā)布了談判藥品不納入藥占比或單獨(dú)核算政策，福建省也應(yīng)跟上改革[4]，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師根據(jù)患者治療需求用藥。退而求其次，也可考慮制定醫(yī)保特藥定點(diǎn)藥店管理辦法，通過建立良好的藥店市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，加快實(shí)現(xiàn)談判藥品政策落地。其他地區(qū)的經(jīng)驗(yàn)顯示，開通藥店統(tǒng)籌也有利于提高患者的用藥可及性[5]（2）優(yōu)化經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療資源配置，除擴(kuò)大特藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并通過媒體平臺(tái)大力宣傳相關(guān)訊息外，還應(yīng)加快提升欠發(fā)達(dá)地區(qū)對(duì)于重特大疾病或者疑難雜癥的診斷水平。提升欠發(fā)達(dá)地區(qū)的診斷水平，短期內(nèi)可加強(qiáng)與發(fā)達(dá)地區(qū)高等級(jí)醫(yī)院高級(jí)別專家互動(dòng)，進(jìn)一步推進(jìn)高等級(jí)醫(yī)院高級(jí)別專家下沉行醫(yī)頻率；長(zhǎng)期內(nèi)衛(wèi)生行政部門還應(yīng)重視醫(yī)療設(shè)備資源的配置，以及與本地疾病譜相適應(yīng)的高級(jí)別專家的重點(diǎn)培養(yǎng)，從而減少本地患者異地就診需求。（3）國(guó)家談判藥品納入醫(yī)保報(bào)銷，大大緩解了重特大疾病患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，但同時(shí)應(yīng)關(guān)注醫(yī)保報(bào)銷的增加對(duì)醫(yī)?；鸬挠绊?，以便及時(shí)應(yīng)對(duì)。（4）從政策層面進(jìn)一步優(yōu)化國(guó)家談判藥品的可及性，可因地制宜[6]，根據(jù)本省的疾病譜特點(diǎn)，契合臨床用藥實(shí)際，分類制定考核管理辦法，創(chuàng)造國(guó)家談判藥品進(jìn)入醫(yī)院藥事會(huì)條件，保障患者用藥?！?/p>