徐丹蕾 林佳選 林加鋒

大部分特發(fā)性室性期前收縮（premature ventricular contractions，PVCs）起源于右心室流出道（right ventricular outflow tract，RVOT），少數(shù)起源于左心室流出道（left ventricular outflow tract，LVOT）及二尖瓣、三尖瓣環(huán)、左心室間隔部附近。起源于左心室前間隔左前分支PVCs 的QRS 形態(tài)與左前分支折返性特發(fā)性室性心動過速（ventricular tachycardia，VT）相似呈單形性，經(jīng)股動脈逆行途徑常規(guī)導管標測及射頻導管消融（下稱消融）安全有效?，F(xiàn)報道1 例左前分支分布區(qū)多形性PVCs 的標測與消融過程。

患者女性，42 歲。因“反復胸悶、心悸 1 年，加重半月”于2020 年6 月13 日收入臺州市立醫(yī)院。曾多次在外院行常規(guī)心電圖及動態(tài)心電圖檢查，診斷為 PVCs（總數(shù) 27 633 次/24 h）。入院體檢：血壓 120/76 mmHg，心率 72 次/min，心律不齊，心界不大，心臟各聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī)、出凝血時間、常規(guī)生化、甲狀腺功能及X 線胸片等檢查均正常。常規(guī)12 導聯(lián)心電圖（圖1）示頻發(fā)PVCs，其QRS時間 0.14 s，在Ⅱ、Ⅲ、aVF 及 V1主波向上呈 qR 型，Ⅰ、aVL 呈 rS 型，aVR 呈 QR 型，V2～V6呈 Rs 或 RS型（V6R/S＞1），心電軸右偏。超聲心動圖示左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic dimension，LVEDd）46 mm，左心室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）70%。臨床診斷：頻發(fā)左前分支與前組乳頭肌之間PVCs。決定行消融治療。

圖1 患者入院時12 導聯(lián)心電圖

患者入院后經(jīng)適當?shù)男g(shù)前準備，于入院第2 天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。在三維標測系統(tǒng)指導下，常規(guī)放置冠狀靜脈竇電極，經(jīng)右股動脈途徑置入強生溫控冷鹽水灌注消融導管至左心室，結(jié)果在左前分支與前組乳頭肌之間標測到PVCs 時有尖峰樣電位（類似浦肯野電位，竇性心律時未見浦肯野電位）領(lǐng)先體表心電圖QRS 波群-23 ms（圖2B，見插頁），Paso 軟件示此處起搏的QRS 形態(tài)與自發(fā)PVCs 96.5%相似（圖 2C，見插頁），X 線影像及三維標測提示此處在左前分支與前組乳頭肌之間（圖2D、E，見插頁），以溫控 43 ℃，能量 35 W，阻抗 150 Ω，冷鹽水流速17 mL/min 試放電約6 s PVCs 消失，鞏固消融120 s，PVCs 消失。但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第 2 種 PVCs（圖 3B，見插頁），其 QRS 形態(tài)與第1 種PVCs（圖3A，見插頁）略異，其在Ⅰ、aVL 的 S 波變淺，Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 q 波變淺，R 波變低，V1由 qR 型變?yōu)?rR’型，V2～V3的 S 波變深，考慮PVCs 的突破口向左前分支移動。在第2 種PVCs 標測前先進行左心室及希浦系統(tǒng)建模（圖4，見插頁）。隨后在左前分支的中遠端標測到PVCs 時與竇性心律時的浦肯野電位（P 電位）領(lǐng)先體表心電圖QRS波群-28 ms（圖3C，見插頁），三維標測示消融導管在左前分支的中遠端，此處以溫控43 ℃，能量35 W，阻抗150 Ω，冷鹽水流速17 mL/min 再次試放電約3 s PVCs 消失并鞏固消融90 s，PVCs 消失。再次靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)第3 種PVCs（圖5C），其 QRS 形態(tài)與前 2 種 PVCs（圖 5A、B，見插頁）略異，表現(xiàn)為Ⅰ、aVL 的 S 波及Ⅱ、Ⅲ、aVF 的 q 波進一步變淺，R 波變低，胸導聯(lián)QRS 波群變化不明顯，考慮PVCs 的突破口進一步向左前分支的近端移動。將消融導管置于左心室希氏束處，觀察此處竇性心律時的H-V 間期及PVCs 時的P-V 間期，結(jié)果其竇性心律時的H-V 間期為53 ms，PVCs 時的PV 間期為37 ms（53+37=90/2=45 ms，圖5D，見插頁），也就是在左前分支近端需標測到PVCs 與竇性心律時的P-V 間期均為-45 ms 處為有效靶點。結(jié)果在左前分支近端標測到PVCs 與竇性心律時的P-V間期均為-46 ms，其PVCs 時的P 電位多峰碎裂（圖5E，見插頁），三維標測示此處為左前分支近端（圖5F，見插頁），再次以溫控43 ℃，能量35W，阻抗150 Ω，冷鹽水流速17 ml/min 試放電約5 s PVCs 消失，鞏固消融90 s，PVCs 完全消失。術(shù)后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素）未見PVCs。隨訪3 個月無復發(fā)。

討論特發(fā)性PVCs 是臨床最常見的室性心律失常（ventricular arrhythmias，VAs）之一,其最常見的起源為RVOT，約占60%左右，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關(guān)心室流出道、心大靜脈遠端移行區(qū)、左右心室間隔部、鄰近希氏束旁、三尖瓣環(huán)、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜VAs 的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[1-9]。左前分支起源的PVCs 多數(shù)呈單形性，經(jīng)股動脈途徑逆行法標測左前分支電位進行消融安全有效，成功率較高[4]。但本例與以往報道不同的是，其為左前分支分布區(qū)域的多形性PVCs，其QRS 波群依次有3 種形態(tài)（發(fā)生2 次變化），其中第1 種表現(xiàn)為經(jīng)左前分支與前組乳頭肌之間突破的心電圖特征并經(jīng)此處消融成功；隨后變?yōu)榈? 種呈典型完全性右束支傳導阻滯（completely right bundle branch block，CRBBB）及左后分支阻滯形態(tài)（left posterior hemiblock，LPFB）的PVCs，考慮其突破口向左前分支中遠端移動并在此處消融成功；但隨后又變?yōu)榈? 種呈CRBBB+LPFB 的PVCs，并經(jīng)左前分支近端消融成功。本例左前分支分布區(qū)域多形性PVCs 的產(chǎn)生機制未明，其可能的機制為左前分支近端附近為PVCs 起源，其起源點與左前分支和左心室前組乳頭肌之間及左前分支中遠端之間存在2 條快速傳導纖維，且前者的傳導速度快于后者，故激動優(yōu)先從前者突破，當左前分支和左心室前組乳頭肌之間的突破口經(jīng)消融損傷后，激動經(jīng)左前分支中遠端的第2 個突破口突破并產(chǎn)生第2 種PVCs，而第2 個突破口經(jīng)消融損傷后，最后出現(xiàn)第3 種PVCs，并經(jīng)左前分支近端附近的起源點突破并消融成功。值得注意的是，在希浦系統(tǒng)VAs 的標測與消融時，有效靶點的標測可以根據(jù)圖6（見插頁）的計算方法，可快速而準確的尋找到試消融靶點并消融成功。

由圖6 可見，★為左前分支的起源點，假設(shè)左前分支順向與逆向傳導的速度相等，由左側(cè)希氏傳導至左前分支PVCs 起源點的時間為A，而左前分支PVCs 起源點經(jīng)左前分支傳導至左心室并激動心室肌的時間為B，當消融導管放置在左側(cè)希氏時，則竇性心律時由左側(cè)希氏經(jīng)左前分支前向傳導并激動心室肌的時間為H-V 間期，則①H-V 間期=A+B。而PVCs 時，如果消融導管仍放置在左側(cè)希氏時，此時的P-V 間期為左前分支PVCs 起源點經(jīng)左前分支順傳并激動心室肌時間與左前分支起源點經(jīng)左前分支近端及左束支逆?zhèn)髦磷髠?cè)希氏所需的時間差，即②P-V 間期=B-A，本例①+②即 HV 間期+P-V 間期=A+B+B-A=2B=53+37=90 ms，即 B=45 ms。即從左前分支PVCs 起源點經(jīng)左前分支順傳至左心室并激動心室肌的時間為-45 ms，在左前分支找到P-V間期為-45 ms 處即為左前分支起源點，此處消融有效。左中間支和左后分支起源的有效靶點的計算方法，與左前分支起源的PVCs 完全相同。