黃琬蘋 傅成偉 吳 彤 鄧怡然 姜 維

湖北中醫(yī)藥大學，湖北 武漢 430000

周圍性面癱(Peripheral Facial Paralysis，PFP)是一種常見的腦神經(jīng)病變[1]，主要包括貝爾麻痹(Bell’s Palsy,BP)和亨特綜合征(Hunt’s Syndrome)。中醫(yī)稱其為“偏風口喎”，將病機歸于正氣虧虛，復受外邪，邪客經(jīng)絡(luò)，營衛(wèi)不和[2]。面癱發(fā)病率不高[3]，但有研究指出每60名患者中就有1人將終生受其影響，患者的視聽說多項功能受損，降低生活質(zhì)量[4-6]。目前西醫(yī)治療面癱主要是用糖皮質(zhì)激素和抗病毒藥物治療[7- 8]。然而，ANA指南認為激素和抗病毒的療效尚未明確[1, 9]。并且使用激素治療可能會導致消化道潰瘍和脂質(zhì)代謝異常[10- 11]，此外糖皮質(zhì)激素必須在癥狀出現(xiàn)后72 h內(nèi)使用，受到時間限制。抗病毒藥則可能引起惡心、嘔吐和腹瀉[12]。而NGC和NICE在臨床實踐指南中把針灸推薦用于面癱的治療，其療效明確[13-15]，結(jié)合其他療法如推拿等可以獲取更好的療效[16-18]，不受時間限制，可用于PFP全病程，安全性高[19-23]。但目前針灸臨床指南對臨床指導性不高[24]，在選穴上存在諸多爭議。因此筆者通過數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)，優(yōu)化面癱的選穴方案，為臨床實施高質(zhì)量研究提供選穴參考依據(jù)。

1 方法

1.1 文獻檢索 檢索中國知網(wǎng)、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫和萬方數(shù)據(jù)庫2009年至2018年的文章。檢索詞包括“面癱”“貝爾麻痹”“面神經(jīng)炎”“亨特綜合征”“針灸”“針灸療法”等。

1.2 檢索方法 納入標準：①隨機對照試驗(RCT)；②實驗組應(yīng)使用針刺，包括但不限于溫針灸和電針；③對照組可以使用針刺，但穴位應(yīng)與試驗組不同；④符合周圍性面癱的診斷標準。

排除標準：①個案報告、綜述、動物實驗研究或基礎(chǔ)實驗研究；②研究中沒有給出明確穴位；③繼發(fā)性周圍性面癱；④RCT樣本含量小于10或非RCT，⑤不含研究結(jié)局指標；⑥任何并發(fā)癥，包括糖尿病、高血壓、中風或精神疾病。

1.3 數(shù)據(jù)提取 兩位評審員獨立提取數(shù)據(jù)并建立數(shù)據(jù)庫。意見不同時由第三位評審員作出決定。最后根據(jù)《經(jīng)絡(luò)腧穴學》[25]進行數(shù)據(jù)規(guī)范化處理。數(shù)據(jù)挖掘程序流程圖如圖1所示。

圖1 數(shù)據(jù)挖掘程序流程圖

1.4 規(guī)律分析 用Python 3.7將初始數(shù)轉(zhuǎn)換成矩陣模型數(shù)據(jù)。按經(jīng)絡(luò)和分布區(qū)域?qū)ρㄎ坏氖褂妙l率進行分析。并根據(jù)病情發(fā)展分析不同時期面癱的選穴是否變化。采用SPSS Statistics 24.0進行聚類分析。應(yīng)用SPSS Modeler 18.0探索關(guān)聯(lián)規(guī)則，并應(yīng)用CytosCape 3.7.0繪制復雜網(wǎng)絡(luò)圖。

2 結(jié)果

最終獲得623篇文獻，771個記錄。根據(jù)臨床經(jīng)驗將其分為急性期(≤7d，131條)，恢復期(>7d，<3個月，66條)，后遺癥期(≥3個月，13條)。

2.1 穴位頻率 表1顯示選穴的經(jīng)絡(luò)分布規(guī)律，其中胃經(jīng)、膽經(jīng)、膀胱經(jīng)最多，表2顯示選穴的部位分布規(guī)律，頭面部穴位使用頻率最高，上下肢穴位次之。表3顯示在面癱各階段均使用四白、地倉、頰車、合谷、迎香、陽白。風池僅在急性期使用較多，而足三里的使用頻率隨病程發(fā)展增加。表4顯示在特定穴的使用上，交會穴使用頻次最多，原穴、五腧穴次之。

表1 選穴經(jīng)絡(luò)分布規(guī)律

表2 選穴部位分布規(guī)律

表3 不同分期頻次前10位的穴位

表4 特定穴使用頻率

2.2 層次聚類分析 使用SPSS Statistics 24.0層次聚類分析，采用最遠相鄰法聚類，并繪圖(如圖2所示)。圖中顯示合谷-地倉-頰車-陽白、足三里-太沖-風池、攢竹-迎香-四白，顴髎-太陽-下關(guān)分別形成有效穴組。

圖2 計數(shù)大于100的穴位分層聚類分析圖

2.3 關(guān)聯(lián)分析和復雜網(wǎng)絡(luò)圖 將矩陣模型數(shù)據(jù)導入SPSS Modeler 18.0，采用先驗算法進行關(guān)聯(lián)規(guī)律分析(表5)。設(shè)置支持度為10%、置信度為70%，將關(guān)聯(lián)規(guī)則導入Cytoscape3.7.0繪制復雜網(wǎng)絡(luò)圖(如圖3所示)，可見合谷-地倉-頰車-陽白明顯處于核心地位。

表5 PFP中穴位的關(guān)聯(lián)規(guī)律

圖3 穴位關(guān)聯(lián)規(guī)則復雜網(wǎng)絡(luò)圖

3 結(jié)論

3.1 分期差異 研究發(fā)現(xiàn)急性期文章數(shù)量遠多于后遺癥期，這表明臨床更傾向于盡早應(yīng)用針灸干預面癱。中醫(yī)認為面癱的發(fā)生與風邪有關(guān)，故在急性期取風池、翳風、內(nèi)庭以驅(qū)散外邪。而隨著病情的進展，病機由實轉(zhuǎn)虛，虛證成為主要證候，因此取足三里與三陰交補益氣血。

3.2 經(jīng)絡(luò)規(guī)則和分布區(qū)域規(guī)則 “腧穴所在，主治所及”，頭面部的穴位數(shù)遠超其他區(qū)域，反映了近部取穴的必要性。其次，分布在四肢的穴位數(shù)量也很高，多在肘膝關(guān)節(jié)以下，這證實了針灸的遠道作用，“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”。在經(jīng)絡(luò)規(guī)則上，針灸治療PFP選穴多位于陽經(jīng)，激發(fā)陽氣，抵御外邪。

3.3 穴位頻率規(guī)律 本研究發(fā)現(xiàn)地倉、頰車、合谷、陽白在PFP的治療中使用頻繁。合谷為四總穴之一，“面口合谷收”，即言其善治頭面疾病。地倉、頰車為胃經(jīng)穴，合谷大腸經(jīng)穴，三穴具屬陽明經(jīng)穴，陽明多氣多血，氣血充足，則“正氣存內(nèi)，邪不可干”，在特定穴上多使用陽經(jīng)交會穴、原穴亦是此意。陽白為足少陽與陽維脈交會穴，陽維維系諸陽經(jīng)，調(diào)節(jié)全身氣血。

3.4 聚類分析與關(guān)聯(lián)規(guī)則 針灸處方中有主穴與配穴之分，聚類分析將分析值設(shè)定為25即可將地倉等穴聚為一類，結(jié)合關(guān)聯(lián)規(guī)則分析可以發(fā)現(xiàn)地倉-頰車-合谷-陽白處在核心位置，可以認為是面癱治療的主穴。另三組穴位在聚類分析中降低分析度時可以被分別聚類，且在關(guān)聯(lián)規(guī)則中同樣占據(jù)重要位置，可以認為其在配穴中有重要作用。如結(jié)合“足三里-太沖-風池”穴組，合谷與太沖合用，能開“四關(guān)”，調(diào)一身之氣；與足三里合用，同為陽明經(jīng)脈，能補氣益氣；與風池合用能祛風熄風，兩組穴位共用可通過整體調(diào)節(jié)來治療，更適用于恢復期。又如顴髎-太陽-下關(guān)穴組，下關(guān)穴下有面神經(jīng)顴支，太陽有面神經(jīng)顳、顴支，顴髎有面神經(jīng)顴支、頰支，三穴共為一組可以促進面神經(jīng)的恢復，適用于全病程。攢竹、迎香為同名經(jīng)配穴，“同氣相求”，取兩穴有助于通利陽明經(jīng)氣，從解剖看，迎香穴在提上唇肌上，四白在眼輪匝肌、提上唇肌，攢竹在眼輪匝肌上，當眼、唇癥狀明顯時可用該組配穴。三組配穴從不同角度輔助面癱的治療及恢復。

4 討論

基于數(shù)據(jù)挖掘方法分析RCT文獻中針灸治療PFP選穴規(guī)律的研究很少，本研究填補了2009年至2018年的數(shù)據(jù)空白。此外本研究對過去的研究方法進行改進，分析了病程對選穴規(guī)律的影響。數(shù)據(jù)挖掘獲得的穴組提示穴位間的配合作用，有助于精簡用穴，提高治療效果，減輕患者的對針灸治療的恐懼，提高患者對針灸的接受度。

在預檢索階段筆者嘗試納入外文文獻，但是由于數(shù)量過少并未納入，使結(jié)論的普遍性受到限制。RCT論證強度高，但部分文章的循證等級不夠，可能會降低選穴規(guī)律可靠性。除了選穴，行針手法、針具、刺激強度等也對針灸療效有很大的影響，本文主要探討了選穴規(guī)律，而未考慮其他因素。在后期的研究中可以設(shè)計質(zhì)量等級更高、研究內(nèi)容更加全面的臨床研究。此外，目前對PFP的研究多集中在急性期干預，對恢復期和后遺癥的治療研究尚不充分，而處于后遺癥的患者因其癥狀久久不能恢復，更容易產(chǎn)生焦慮抑郁的情緒。

根據(jù)近10年的文獻，文章對周圍性面癱選穴的規(guī)則進行了初步的探討。穴位的選擇以局部取穴為主，結(jié)合遠近配穴，將地倉、頰車、陽白和合谷作為治療的主穴，依據(jù)患者的癥狀、病程進行配穴。