陳江民 孫超 徐希彥 丁洪艷 秦川

[摘要] 目的 觀察椎間盤(pán)鏡與椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥對(duì)療效、JOA評(píng)分及并發(fā)癥的影響。 方法 隨機(jī)選擇2019年1～12月來(lái)我院進(jìn)行腰椎間盤(pán)突出癥治療患者90例，使用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組，各45例。對(duì)照組患者給予椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)。觀察組患者給予椎間盤(pán)鏡行手術(shù)治療。隨訪6個(gè)月，比較兩組患者臨床療效、JOA評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 觀察組患者治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的88.89%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。治療后6個(gè)月，兩組患者JOA評(píng)分均有所提升，但觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.44%）明顯低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.050，P=0.044）。 結(jié)論 兩種術(shù)式臨床療效相當(dāng)，但是椎間盤(pán)鏡術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)更好，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥更低，也更為安全。

[關(guān)鍵詞] 椎間盤(pán)鏡;椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù);腰間盤(pán)突出癥;JOA評(píng)分

[中圖分類號(hào)] R687.3? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2020）22-0085-03

Impacts of microendoscopic discectomy and open-window discectomy on the efficacy，JOA score and complications of lumbar disc herniation

CHEN Jiangmin? ?SUN Chao? ?XU Xiyan? ?DING Hongyan? ?QIN Chuan

Orthopedics Department，Chongqing Renji Hospital Affiliated to University of Chinese Academy of Sciences（the Fifth Peoples Hospital of Chongqing），Chongqing? ?400062，China

[Abstract] Objective To observe the impacts of microendoscopic discectomy and open-window discectomy on the efficacy，JOA score and complications of lumbar disc herniation. Methods 90 patients with lumbar disc herniation admitted tissue our hospital for treatment from January to December 2019 were randomly selected and divided into the observation group（n=45） and the control group（n=45） by random number table method. Patients in the control group were treated with the open-window discectomy，while patients in the observation group were treated with? microendoscopic discectomy. After 6-month following-up，the clinical efficacy， JOA score and incidence of postoperative complications were compared between the two groups. Results The total efficacy rate of the observation group was 93.33%，higher than 88.89% in the control group. However， there was no statistically significant difference between the two groups （P>0.05）. Six months after treatment， the JOA scores of the two groups both increased， but the scores of the observation group were significantly higher than those of the control group，with statistically significant difference（P<0.05）. The incidence of postoperative complications in the observation group（4.44%） was significantly lower than that in the control group（17.78%）， with statistically significant difference（χ2=4.050， P=0.044）. Conclusion The clinical efficacies of the two operation types are equivalent，but the postoperative neurological recovery of patients undergoing microendoscopic discectomy is better，and the incidence of postoperative complications are lower，which is safer.

[Key words] Intervertebral disc endoscope; Open-window discectomy; Lumbar disc herniation; JOA score

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，患者以不同程度的腰腿疼痛為主要臨床癥狀[1]。有數(shù)據(jù)顯示我國(guó)60歲以上的人口中46.8%患有不同程度的腰椎間盤(pán)突出癥。近年來(lái)該疾病患病人群呈現(xiàn)年輕化的特點(diǎn)，因此對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療成為臨床研究的課題。雖然保守治療是首選治療方案，但是對(duì)于部分嚴(yán)重患者必須要進(jìn)行手術(shù)治療。椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方案，對(duì)患者損傷較大、并發(fā)癥較多[2]。近年來(lái)椎間盤(pán)鏡的應(yīng)用為腰椎間盤(pán)突出癥的手術(shù)治療提供了新的途徑[3]。本研究旨在觀察兩種術(shù)式對(duì)患者預(yù)后的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1～12月來(lái)我院治療腰椎間盤(pán)突出癥患者90例進(jìn)行臨床研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組45例。觀察組男31例，女14例，年齡42～74歲，平均（53.18±7.26）歲，病變部位L1/2 1例，L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 25例，L5/S1 17例;病程3個(gè)月～4年，平均（0.94±0.37）年。對(duì)照組男29例，女16例，年齡40～76歲，平均（54.79±7.51）歲，病變部位L1/2 1例，L2/3 1例，L3/4 1例，L4/5 24例，L5/S1 18例;病程2個(gè)月～4年，平均（1.02±0.41）年。兩組患者性別、年齡、病程、病變部位比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者均對(duì)本次研究知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：（1）經(jīng)CT、MRI等影像學(xué)檢查確定診斷者;（2）病例資料完整者;（3）對(duì)本次研究知情同意者。

排除標(biāo)準(zhǔn)[5]：（1）既往有腰椎手術(shù)史、外傷史者;（2）腰椎畸形者;（3）有腰椎結(jié)核病史者;（4）未控制的高血壓、糖尿病、血液疾病者;（5）合并其他手術(shù)禁忌證者。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 給予椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)?；颊吒┡P位，全身麻醉。采用后路正中切口，將上下椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)充分暴露，咬除部分椎板，或者使用磨鉆將椎板裂隙磨出約1 cm×1.5 cm間隙進(jìn)行開(kāi)窗，暴露出突出的椎間盤(pán)組織，使用髓核鉗將突出的髓核組織及椎間盤(pán)內(nèi)殘留的變性髓核組織摘除，充分止血，留置引流管，切口逐層縫合。

1.2.2 觀察組? 給予椎間盤(pán)鏡行手術(shù)治療?；颊叱Ｒ?guī)取俯臥位，采用局部麻醉，選擇棘突旁開(kāi)10～14 cm處為穿刺點(diǎn)，18G的穿刺針通過(guò)局麻通道穿刺進(jìn)入椎間隙。然后使用亞甲藍(lán)與碘海醇行椎間盤(pán)造影，按步驟對(duì)工作通道進(jìn)行擴(kuò)張，直至發(fā)現(xiàn)藍(lán)染的突出髓核組織，使用椎間孔鏡和髓核鉗摘除突出的髓核組織。使用雙極射頻消融術(shù)成形纖維環(huán)，術(shù)畢確認(rèn)神經(jīng)根得到徹底松解，清洗術(shù)區(qū)，結(jié)束手術(shù)。

1.3觀察指標(biāo)

隨訪6個(gè)月，比較兩組患者臨床療效、JOA評(píng)分以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.3.1 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA）評(píng)分[6]? 主要包括主觀癥狀、臨床體征、日?；顒?dòng)受限、膀胱功能共計(jì)4大項(xiàng)，16條目，評(píng)分為0～29分，分?jǐn)?shù)越高則功能越好。

1.3.2 臨床療效? 通過(guò)JOA評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)。治愈：治療后評(píng)分改善率為100%;顯效：改善率>60%;有效：改善率25%～60%;無(wú)效：改善率<25%。治療后評(píng)分改善率=（治療后評(píng)分-治療前評(píng)分）/治療前評(píng)分×100%?？傆行?（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用 t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

隨訪6個(gè)月，觀察組患者治療總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的88.89%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前后JOA評(píng)分比較

兩組患者治療前JOA評(píng)分無(wú)明顯差異（P>0.05）;治療后6個(gè)月，兩組患者JOA評(píng)分均有所提升，但觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者治療后并發(fā)癥情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，明顯低于對(duì)照組的17.78%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

腰椎間盤(pán)突出癥是臨床常見(jiàn)的骨科疾病，通常是由于髓核、纖維環(huán)、軟骨板發(fā)生退行性改變以后，在外力的作用下纖維環(huán)發(fā)生破裂，髓核從破裂部位脫出進(jìn)入椎管，刺激相鄰的脊神經(jīng)根所導(dǎo)致的一系列臨床癥狀[7-8]?；颊叱霈F(xiàn)不同程度的腰腿疼痛，嚴(yán)重時(shí)患者會(huì)出現(xiàn)雙下肢不完全性癱瘓，甚至大小便失禁，是一種嚴(yán)重影響患者身體健康和生存質(zhì)量的疾病。對(duì)于腰椎間盤(pán)突出癥的治療，可分為保守治療和手術(shù)治療兩種，但是對(duì)于癥狀嚴(yán)重，系統(tǒng)治療不見(jiàn)療效的患者，手術(shù)治療就成為必要的治療方法[9-10]。

椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)是最常應(yīng)用于臨床的治療椎間盤(pán)突出癥的開(kāi)放性手術(shù)方式，該術(shù)式將突出的椎間盤(pán)摘除，從而達(dá)到解除硬膜囊和神經(jīng)根壓迫的目的[11-13]。但是該手術(shù)中剝離椎旁肌肉的操作會(huì)影響脊柱后路的供血，損傷細(xì)小神經(jīng)分支，因此部分患者療效不理想，甚至出現(xiàn)腰背疼痛等并發(fā)癥。

椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)是近年來(lái)應(yīng)用于臨床的術(shù)式。椎間盤(pán)鏡是一個(gè)配備有燈光的管子，能夠從患者身體的側(cè)方或側(cè)后方進(jìn)入椎間孔，直接在安全工作三角區(qū)內(nèi)實(shí)施手術(shù)[14-15]。內(nèi)窺鏡可以將患者體內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)直接顯示于顯示器上，操作者能夠清楚的看到神經(jīng)根、髓核等組織以及增生的骨組織，然后通過(guò)微創(chuàng)器械在鏡下摘除髓核，修復(fù)破壞的纖維環(huán)。與傳統(tǒng)術(shù)式相比，該術(shù)式不需要外行切口，也不需要?jiǎng)冸x附著于棘突的肌肉，因此減少了對(duì)血管、神經(jīng)的損傷[16]。術(shù)后也不需要留置引流管，因此減少了術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和恢復(fù)期患者的痛苦，減少了遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生。

本次研究表明，隨訪6個(gè)月，觀察組患者總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的88.89%，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明椎間盤(pán)鏡與傳統(tǒng)的椎板開(kāi)窗術(shù)相比療效同樣可靠。但是從術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率來(lái)看，兩組患者治療前JOA評(píng)分比較無(wú)明顯差異（P>0.05），治療后6個(gè)月兩組患者JOA評(píng)分均有所提升，但觀察組評(píng)分明顯高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率更低，觀察組發(fā)生2例術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為4.44%，均為術(shù)后相關(guān)神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)燒灼、麻木、疼痛等感覺(jué)，經(jīng)過(guò)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療后癥狀消失。對(duì)照組發(fā)生8例，發(fā)生率為17.78%，其中術(shù)區(qū)滲血2例，術(shù)后出現(xiàn)腰背疼痛6例，考慮為術(shù)中剝離脊柱旁肌肉，造成局部血管神經(jīng)損傷。所有患者均無(wú)神經(jīng)根損傷，經(jīng)對(duì)癥治療后患者并發(fā)癥均消失。說(shuō)明有較好的遠(yuǎn)期療效，與傳統(tǒng)椎板開(kāi)窗髓核摘除術(shù)相比，能夠更好的恢復(fù)患者的腰部功能?；颊咝g(shù)后并發(fā)癥少說(shuō)明該術(shù)式安全性也更高，這與術(shù)中對(duì)患者損傷較小，減少了對(duì)病變周圍肌肉、神經(jīng)等相關(guān)組織的損傷等因素密切相關(guān)。

綜上所述，兩種術(shù)式臨床療效相當(dāng)，但是椎間盤(pán)鏡術(shù)患者術(shù)后神經(jīng)恢復(fù)更好，同時(shí)術(shù)后并發(fā)癥更低，也更為安全。但是在臨床操作中對(duì)醫(yī)生的要求也更高，需要術(shù)者熟悉病變區(qū)域生理和病理結(jié)構(gòu)，熟練掌握椎間盤(pán)鏡的使用，才能得到理想的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 張西峰，張琳. 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的歷史、現(xiàn)狀與發(fā)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（2）：81-85.

[2] 張之棟，杜怡斌，儲(chǔ)建軍. 經(jīng)皮椎間孔鏡腰椎間盤(pán)摘除術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎融合術(shù)治療LDH的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[J]. 中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，15（7）：583-587.

[3] 崔為良，王萍，廖忠. 經(jīng)皮椎間孔鏡治療LDH的療效分析及臨床體會(huì)[J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2015，30（7）：748-749.

[4] 張翊，任忠明，張玉良，等. 經(jīng)皮椎間盤(pán)鏡與傳統(tǒng)開(kāi)窗髓核摘除術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥療效比較[J]. 臨床骨科雜志，2015，18（2）：163-166.

[5] 韓翠玲. 延續(xù)性康復(fù)護(hù)理對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥患者術(shù)后Oswstry功能障礙指數(shù)及日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療分?jǐn)?shù)評(píng)分的影響[J]. 實(shí)用醫(yī)技雜志，2018，25（8）：927-929.

[6] 孫兵，車曉明. 日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)估治療（JOA評(píng)分）[J]. 中華神經(jīng)外科雜志，2012，（6）：623.

[7] Wu JB，Ge BC，Wu DY，et al. Laminoscopy and intervertebral foramen treatment of lumbar disc herniation comparison[J].? Chinese Journal of Orthopedic Surgery，2016，21（7）：1972-1976.

[8] 翁琴婷，李建紅. 椎間盤(pán)鏡下髓核摘除術(shù)治療青壯年腰椎間盤(pán)突出癥圍術(shù)期護(hù)理[J]. 浙江臨床醫(yī)學(xué)，2017，19（6）：1164-1165.

[9] 雷夢(mèng)君，曹瑾，胡瑾，等. 1 例 Disc-Fx 微創(chuàng)系統(tǒng)治療腰椎間盤(pán)突出癥的圍手術(shù)期護(hù)理[J]. 中日友好醫(yī)院學(xué)報(bào)，2017，31（3）：199.

[10] 張西峰，張琳. 脊柱內(nèi)鏡技術(shù)的歷史現(xiàn)狀與發(fā)展[J]. 中國(guó)疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2015，21（2）：81-85.

[11] 李樹(shù)文，銀和平，吳一民，等. 顯微內(nèi)窺鏡下髓核摘除治療腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)中并發(fā)癥原因分析及防治措施[J]. 中國(guó)骨傷，2013，26（3）：218-221.

[12] Liu? FP，Zhao? HW，Chen? HD，et al.? TESSYS? intervertebral? foramen treatment of lumbar disc herniation learning curve and experience[J]. Chinese Journal of Orthopedic Surgery，2016，3（5）：235-241.

[13] 杜航政，盧長(zhǎng)巍. 內(nèi)鏡下手術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥的進(jìn)展[J]. 醫(yī)學(xué)綜述，2018，24（7）：1430-1434.

[14] 湯勇智，王貴清，利洪藝，等. 經(jīng)皮微創(chuàng)治療腰5/骶1椎間盤(pán)突出癥入路選擇[J]. 頸腰痛雜志，2016，37（1）：32-34.

[15] 杜航政. 椎間孔鏡與經(jīng)Quadrant通道椎板間“小開(kāi)窗”治療腰椎間盤(pán)突出癥近期臨床療效對(duì)比研究[D]. 右江民族醫(yī)學(xué)院，2018.

[16] 李茂，王博，楊群，等. 經(jīng)椎板間入路完全內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)與顯微內(nèi)窺鏡下椎間盤(pán)摘除術(shù)治療 L5/S1 椎間盤(pán)突出癥的比較[J]. 中國(guó)脊柱脊髓雜志，2014，24（5）：473-475.

（收稿日期：2020-04-26）