鄒金林

廣東省陽春市婦幼保健院兒科，廣東陽春 529600

慢性咳嗽好發(fā)于小兒人群中， 是指咳嗽時間持續(xù)超過4 周以上， 且X 線胸片下均無明顯肺部疾病證據(jù)的咳嗽[1]。 臨床研究表明[2]，咳嗽病因復(fù)雜，多與喉疾病、胃食管反流、哮喘及粒酸粒細(xì)胞性支氣管炎等，影響患者健康、生活。 由于慢性咳嗽病因復(fù)雜，導(dǎo)致臨床常規(guī)病史詢問、體格檢查及輔助檢查難以確診，誤診率、漏診率較高[3]。 電子支氣管鏡檢查術(shù)屬于是一種微創(chuàng)診療方法， 具有創(chuàng)傷小、 治療費用低及患者耐受性好等優(yōu)點，特別是電子支氣管的發(fā)展，使得其在大型醫(yī)院的應(yīng)用廣泛， 但是該方法在基層醫(yī)院小兒慢性咳嗽中的應(yīng)用研究較少[4]。 因此，該研究以2018 年1 月—2019 年12 月小兒慢性咳嗽患兒58 例作為研究對象，以小兒慢性咳嗽為起點， 探討電子支氣管鏡檢查術(shù)在基層醫(yī)院小兒慢性咳嗽中的診斷、治療效果及價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選擇小兒慢性咳嗽患兒58 例作為對象，其中男34 例，女24 例；年齡8 個月～13 歲，平均（6.43±0.51）歲；病程2 個月～3 年，平均（1.59±0.53）年。 該次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①入組患兒均符合小兒咳嗽診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，且咳嗽時間≥4 周；②均擬行電子支氣管鏡檢查，且患兒均可耐受；③均通過肺功能檢查或應(yīng)用β2 受體激動劑排除咳嗽變異性哮喘；④全部患兒家屬皆知情同意； 排除標(biāo)準(zhǔn)： ①合并精神狀態(tài)不佳、器質(zhì)性疾病或伴有血液系統(tǒng)疾病的患兒；②合并認(rèn)知功能障礙、惡性腫瘤或伴有自身免疫系統(tǒng)疾病的患兒。

1.2 方法

所有患兒均采用局部麻醉方法行電子支氣管鏡術(shù)，并且在鏡下直視肺泡灌洗等方法幫助確診。 對確診患兒給予支氣管肺泡灌洗、局部注藥等方式進(jìn)行治療、干預(yù)[6]。 （1）術(shù)前準(zhǔn)備。 手術(shù)前常規(guī)禁食、禁飲6 h，給予局部利多卡因麻醉方法，待麻醉生效后常規(guī)消毒、鋪巾。同時，術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射地西泮（國藥準(zhǔn)字H61022213）0.1～0.3 mg/kg。 術(shù)前30 min 肌內(nèi)注射阿托品（國藥準(zhǔn)字H41020324）0.01～0.03 mg/kg。 采用濃度為2%利多卡因2 mL 行鼻腔、咽喉部氧氣驅(qū)動噴霧麻醉，連續(xù)完成5～10 min 霧化吸入。 同時給予咪達(dá)唑侖注射液（國藥準(zhǔn)字H19990027）2～6 μg/（kg·min）靜脈持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜。（2）電子支氣管鏡術(shù)治療。 結(jié)合患兒年齡、 體質(zhì)量采用日本PENTAX 電子支氣管鏡[EB—1170K（1.2）]進(jìn)行檢查治療。 根據(jù)個體差異和手術(shù)時間增加2%利多卡因氣管內(nèi)注入追加麻醉，保證患兒順利完成檢查（檢查時遵循先健側(cè)后患側(cè)原則，并及時幫助患兒吸除分泌物）[7]。 （3）支氣管灌洗檢查及治療。①支氣管灌洗檢查。對于伴有肺部病變患兒行支氣管灌洗檢查，取病變肺側(cè)葉開口；對于無明顯病變者在右肺中葉或左肺舌葉開口部位，取生理鹽水2～4 mL/次行支氣管肺泡灌洗，并間斷完成負(fù)壓抽吸。 ②灌洗治療。 對確診的肺不張、肺部感染等肺部疾病患兒， 并采用生理鹽水對感染部位進(jìn)行多次沖洗[8]。

2 結(jié)果

2.1 患兒慢性咳嗽病因及構(gòu)成比

58 例小兒慢性咳嗽患兒均最終確診， 排在前3 位的病因分別為支氣管異物、上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽，分別占31.03%、20.69%和15.52%，見表1。

表1 58 例患兒慢性咳嗽病因及構(gòu)成比

2.2 電子支氣管鏡術(shù)在患兒慢性咳嗽中的安全性及預(yù)后

58 例均完成電子支氣管鏡術(shù)診療，2 例患兒診療過程中氣道阻塞發(fā)生一過性低氧， 占比3.45%，3 例患兒出現(xiàn)氣道黏膜少量出血，占比5.17%。 對于部分確診患兒電子支氣管鏡鏡術(shù)下進(jìn)行治療，35 例獲得良好效果，患兒均能痊愈，18 例支氣管異物，3 例氣道畸形及1例支氣管內(nèi)膜結(jié)核，因該院條件有限，均能經(jīng)及時確診轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，1 例閉塞性支氣管炎患兒效果不佳轉(zhuǎn)院。 見圖1。

圖1 典型病例支氣管鏡術(shù)檢查結(jié)果

3 討論

慢性咳嗽好發(fā)于小兒人群中， 由于患兒氣道發(fā)育尚未完善，存在氣道畸形率較高。 同時。 嬰幼兒肺泡數(shù)量較少、面積較小，導(dǎo)致其彈性纖維發(fā)育相對較差，再加上間質(zhì)發(fā)育旺盛，感染率較高。 此外，嬰幼兒纖毛運(yùn)動能力相對較差，難以有效地清除感染的病原體，導(dǎo)致炎癥不易吸收，造成患兒病情反復(fù)遷延，均能引起慢性咳嗽的發(fā)生[9]。 患兒受慢性咳嗽影響，久治不愈，多對患兒生理健康影響，不利于患兒健康生長，生理發(fā)育與心理健康皆受到不良影響，不僅造成患兒生活質(zhì)量降低，也給患兒家庭帶來較大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。 因此對于小兒慢性咳嗽的臨床治療需要不斷深入研究， 以提高臨床治療療效，改善病情為目的。 臨床在對小兒慢性咳嗽的診斷中，由于一般癥狀不明顯，所以可能造成誤診，呼吸科診斷患兒病情，由于病因不明確，常需要聯(lián)合多個學(xué)科診斷，否則也可能造成誤診或漏診，因此，為提高診斷準(zhǔn)確性、及時性與操作簡便性，近些年來，支氣管鏡術(shù)在小兒慢性咳嗽中得到廣泛應(yīng)用，且效果理想。 電子支氣管鏡由于鏡身較為柔軟、纖細(xì)，因此檢查過程中應(yīng)用較為簡便， 且電子支氣管鏡在氣道檢查中對小兒氣道區(qū)域也能夠清晰成像，有利于氣道病變的評估。

該研究中，58 例小兒慢性咳嗽患兒均最終確診，排在前3 位的病因分別為支氣管異物、 上氣道咳嗽綜合征、感染后咳嗽，分別占31.03%、20.69%和15.52%，說明在基層醫(yī)院電子支氣管鏡檢查術(shù)用于小兒慢性咳嗽中能獲得較高檢出率，能提高確診率，能為臨床診療提供依據(jù)。 對比沈丹琪等[1]研究，其研究中指出，兒童慢性咳嗽在支氣管鏡檢查后，病因表現(xiàn)為支氣管異物、感染后咳嗽、咳嗽變異性哮喘、上氣道咳嗽綜合征、氣道畸形等，其中，排在前3 位的病因分別為：支氣管異物，占比26.5%；感染后咳嗽，占比17.7%；咳嗽變異性哮喘，占比16.8%。與該次研究中排在前3 位的病因有共同點，支氣管異物、感染后咳嗽皆為主要病因，且病因占比差異性不大。 說明兒童慢性咳嗽的病因多為支氣管異物、感染后咳嗽或上氣道咳嗽綜合征等， 以支氣管鏡進(jìn)行診療能夠較明確的發(fā)現(xiàn)病因，顯示氣道異常情況，同時給予對癥治療，更有利于患兒病情的治療與改善。

電子支氣管鏡檢查術(shù)是一種微創(chuàng)診療方法， 由于具有柔軟纖細(xì)、可彎曲等特點，能清晰顯示氣道異常發(fā)育及氣道運(yùn)動情況， 亦可彌補(bǔ)硬性支氣管鏡對于取出深部支氣管異物的不足， 且診療時患兒以局部麻醉為主，避免了全身麻醉的風(fēng)險。臨床研究表明[10]，支氣管鏡診療安全性較高，常見不良反應(yīng)以低氧為主，少數(shù)患兒可伴有心律失常、氣胸及休克等。 因此，患兒診療過程中應(yīng)加強(qiáng)其生命體征， 對于可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)做好預(yù)防措施。 例如，術(shù)前做好患兒健康教育，禁食、禁飲4 h 以上，避免檢查過程中嘔吐物誤吸。 檢查過程中對患兒注射阿托品類藥物，以減少其呼吸道分泌物產(chǎn)生。 為防止由于麻醉藥引起的過敏反應(yīng)， 在檢查前給予患兒極小劑量麻醉觀察有無過敏反應(yīng)， 而檢查過程中若出現(xiàn)過敏反應(yīng)，需及時處理，如保持患兒平臥、吸氧，過敏反應(yīng)較嚴(yán)重的患兒給予皮下注射腎上腺素。 出現(xiàn)呼吸抑制的患兒應(yīng)及時采取吸氧處理或人工輔助通氣處理。 檢查后患兒不良反應(yīng)預(yù)防措施中，應(yīng)囑咐患兒術(shù)后2 h 內(nèi)勿進(jìn)食，避免嗆咳引發(fā)休息感染。 一般來說，電子支氣管鏡鏡診療措施下，不良反應(yīng)發(fā)生情況較少出現(xiàn)。該研究中，58 例均完成電子支氣管鏡術(shù)診療，2 例患兒診療過程中氣道阻塞發(fā)生一過性低氧， 占比3.45%；3例氣道黏膜少量出血，占比5.17%。 對于部分確診患兒電子支氣管鏡術(shù)下進(jìn)行治療，35 例獲得良好效果，患兒均能痊愈，18 例支氣管異物，3 例氣道畸形及1 例支氣管內(nèi)膜結(jié)核，因該院條件有限，均經(jīng)及時確診轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療，1 例閉塞性支氣管炎患兒效果不佳進(jìn)行轉(zhuǎn)院。說明支氣管鏡術(shù)用于小兒慢性咳嗽中能獲得較高確診率及良好的預(yù)后，對于患兒的不良影響較小，這也說明了小兒慢性咳嗽中采用電子支氣管鏡進(jìn)行臨床診斷，能夠得到較好的診斷效果。 用于患兒臨床治療不同階段的檢查中， 不僅能夠?qū)純翰∏楦纳魄闆r提供有效依據(jù)，還能夠減少對患兒的影響，極大提高診療效率。

綜上所述， 電子支氣管鏡術(shù)用于小兒慢性咳嗽中能獲得較高確診率， 電子支氣管鏡下給予相應(yīng)措施治療能獲得良好的治療效果，安全性較高，但目前由于條件限制，在基層醫(yī)院未廣泛開展。 該項目在國外率先開展，近年來全國兒科支氣管鏡有了快速發(fā)展。 該院在該地區(qū)兒科領(lǐng)域率先開展該項目，確實可行，值得在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。