夏旭輝，尹瓊，劉曼華，唐敏

心肌重構(gòu)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）及交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活可導(dǎo)致慢性心力衰竭（CHF）患者心臟正常節(jié)律發(fā)生改變，而CHF患者24 h動(dòng)態(tài)心電圖（ECG）的心臟節(jié)律變化是否具有特征性目前仍無明確定論。CHF是多種心臟疾病進(jìn)展至終末階段的一種臨床綜合征，患者以呼吸困難、水腫及乏力為主要臨床表現(xiàn)；其中CHF癥狀、體征穩(wěn)定＞4周又稱穩(wěn)定性心力衰竭［1］。流行病學(xué)研究顯示，世界范圍內(nèi)成年CHF發(fā)病率可達(dá)0.8%～2.0%，其中70歲以上人群發(fā)病率接近10.0%［2-3］。已有研究顯示，長時(shí)程ECG可連續(xù)記錄24 h ECG節(jié)律變化的特征，能夠準(zhǔn)確反映心臟正常節(jié)律、心律失常及外界刺激下心電改變情況［4］。CHF患者因神經(jīng)內(nèi)分泌處于失衡狀態(tài)，更易出汗，使用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電系統(tǒng)監(jiān)測患者心律失常特征時(shí)，部分患者常因多處皮膚直接接觸電極片出現(xiàn)過敏、瘙癢等不適而難以耐受，導(dǎo)致其依從性明顯降低；而單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程ECG則可避免以上問題，檢查過程中僅需1對電極貼片，粘貼相對簡單、方便，患者檢查依從性明顯提高。研究發(fā)現(xiàn)，心電散點(diǎn)圖大數(shù)據(jù)分析可整體、動(dòng)態(tài)、快捷地診斷心臟節(jié)律異常［5］。本研究采用單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程ECG分析CHF患者心臟節(jié)律特點(diǎn)，旨在為臨床治療提供更多參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性選取湖北省天門市第一人民醫(yī)院2016年1月—2018年10月收治的行單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程（24 h）ECG檢查的CHF患者82例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合慢性收縮性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，即在慢性心臟疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)呼吸困難、活動(dòng)受限及下肢水腫等癥狀、體征，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）＜40%；（2）檢查時(shí)急性癥狀已得到控制，可完成長時(shí)程（24 h）ECG檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他影響ECG檢查結(jié)果的精神系統(tǒng)疾病者；臨床資料不全者。本研究經(jīng)湖北省天門市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 分組 根據(jù)心律失常發(fā)生頻率將患者分為罕發(fā)組（心律失常占心搏總數(shù)的比例＜0.1%，26例）、偶發(fā)組（心律失常占心搏總數(shù)的比例為0.1%～1.0%，34例）及頻發(fā)組（心律失常占心搏總數(shù)的比例＞1.0%，22例）。

1.3 單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程ECG檢查方法 檢查儀器采用康泰TLC5000 4000型單導(dǎo)聯(lián)貼片式動(dòng)態(tài)心電記錄儀，規(guī)格為80 mm×43 mm×14 mm。檢查時(shí)將電極片貼附于患者胸骨柄上端。采樣參數(shù)設(shè)置為：頻率≤3 200 Hz，輸入阻抗≥10 MΩ，動(dòng)態(tài)輸入范圍為6 mV，耐極化電壓±300 mV。心電信號分析采用自帶V2.0分析軟件，行散點(diǎn)圖動(dòng)態(tài)畫圖和逆向ECG分析，同時(shí)結(jié)合常規(guī)模塊和直方圖逆向技術(shù)行波形校正。采用散點(diǎn)圖大數(shù)據(jù)圖形特征分析、診斷心律失常，其中室性并行心律散點(diǎn)圖特征為直角、鈍角或“Y”形；房性并行心律為銳角或三輪風(fēng)車；由2名中級及以上職稱ECG醫(yī)師共同給出診斷結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo) （1）比較三組一般資料，包括性別、年齡、心率、合并癥（冠心病、高血壓）、腦鈉肽（BNP）、超聲心動(dòng)圖指標(biāo)〔左心室直徑（LVD）、左心房直徑（LAD）、室間隔厚度（IVS）、LVEF〕；（2）觀察三組心律失常發(fā)生情況及心臟節(jié)律特點(diǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。雙側(cè)檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組一般資料比較 三組性別、年齡、心率、冠心病發(fā)生率、高血壓發(fā)生率、BNP、LVD、LAD、IVS、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05，見表1）。

表1 罕發(fā)組、偶發(fā)組、頻發(fā)組一般資料比較Table 1 Comparison of general data of rare group，incidental group and frequent group

2.2 三組心律失常發(fā)生情況及心臟節(jié)律特點(diǎn) 罕發(fā)組均出現(xiàn)房性心律失常（房性期前收縮發(fā)生次數(shù)為29～80次、中位發(fā)生次數(shù)為70次），其中成對房性期前收縮18例、短陣房性心動(dòng)過速10例；出現(xiàn)室性期前收縮22例，其中發(fā)生次數(shù)≤5次18例、＞5次4例；出現(xiàn)二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯1例。罕發(fā)組單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖整體呈主導(dǎo)節(jié)律周圍稀疏散點(diǎn)分布；房性期前收縮散點(diǎn)圖主要呈三分布圖形，由于受竇性節(jié)律變化的影響，房性期前收縮前點(diǎn)和后點(diǎn)分別位于棒狀圖的四周；室性期前收縮散點(diǎn)圖呈四分布，室性期前收縮聯(lián)律間期不受竇律間期變化的影響，室性期前收縮斜率與X線垂直（見圖1）。

偶發(fā)組均出現(xiàn)房性心律失常（房性期前收縮發(fā)生次數(shù)為121～344次，中位發(fā)生次數(shù)為162次），其中陣發(fā)性房性心動(dòng)過速20例、房性并行心律16例、房性期前收縮未下傳8例；出現(xiàn)室性期前收縮20例，其中多源性室性期前收縮10例、室性并行心律8例、單源性室性期前收縮2例。偶發(fā)組單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖整體呈主導(dǎo)節(jié)律外有較多散點(diǎn)分布，分布較廣者更稀疏，分布較窄者更密集；房性期前收縮散點(diǎn)圖多數(shù)呈四分布，房性期前收縮數(shù)量較罕發(fā)組增加，在四周散點(diǎn)分布上離散度相應(yīng)增加；室性期前收縮散點(diǎn)垂直分布區(qū)域較罕發(fā)組更密集（見圖2）。

頻發(fā)組出現(xiàn)房性心律失常18例（房性期前收縮發(fā)生次數(shù)為317～10 641次，中位發(fā)生次數(shù)為2 591次），其中陣發(fā)性房性心動(dòng)過速16例、房性并行心律12例、房性期前收縮未下傳10例；出現(xiàn)室性期前收縮10例，其中單源性室性期前收縮4例、多源性室性期前收縮4例、室性并行心律2例。頻發(fā)組單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖整體呈多分布或團(tuán)塊狀分布；房性期前收縮數(shù)量大，加速區(qū)與減速區(qū)在近端形成片狀分布，提示心房存在多個(gè)異位起搏點(diǎn)；室性期前收縮各非穩(wěn)態(tài)吸引子之間界限不清，每個(gè)吸引子分布面積較大，表明存在多源性室性期前收縮（見圖3）。

3 討論

CHF患者24 h動(dòng)態(tài)ECG的心臟節(jié)律變化是否具有特征目前仍無明確定論。使用常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電系統(tǒng)監(jiān)測CHF患者心律失常特征時(shí)，部分患者常難以耐受，依從性較差。單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖是以相鄰的RR間期分別作為橫、縱坐標(biāo)作點(diǎn)形成的散點(diǎn)圖，可反映節(jié)律間的聯(lián)系或分布規(guī)律，且繪制24 h動(dòng)態(tài)ECG的Lorenz-RR散點(diǎn)圖可提高心律的整體觀，直觀性更強(qiáng)［7-8］。本研究采用單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程ECG探索CHF患者心臟節(jié)律特點(diǎn)。

本研究結(jié)果顯示，罕發(fā)組、偶發(fā)組、頻發(fā)組LVEF比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示心力衰竭程度與心功能并無確切關(guān)系。本研究結(jié)果亦顯示，罕發(fā)組均出現(xiàn)房性心律失常，出現(xiàn)室性期前收縮22例，出現(xiàn)二度Ⅱ型竇房傳導(dǎo)阻滯1例；偶發(fā)組均出現(xiàn)房性心律失常，出現(xiàn)室性期前收縮20例；頻發(fā)組出現(xiàn)房性心律失常18例，出現(xiàn)室性期前收縮10例；提示所有患者出現(xiàn)不同程度和不同類型的心律失常，且不同心律失常類型患者單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖呈現(xiàn)不同的特征，說明單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖能夠更直觀地顯示心律失常的類型和心率變異程度，以上信息可為臨床醫(yī)師治療CHF提供決策［9］。

圖1 罕發(fā)組單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖Figure 1 Lorenz RR scatter plot of single lead long-term ECG in rare cases

圖2 偶發(fā)組單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖Figure 2 Lorenz RR scatter plot of single lead long-term ECG in incidental group

圖3 頻發(fā)組單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖Figure 3 Lorenz-RR scatter plot of single lead long-term ECG in frequent group

有研究表明，心率變化和心律失常發(fā)生情況是臨床醫(yī)師評價(jià)CHF患者病情嚴(yán)重程度的客觀指標(biāo)［10］。筆者通過本研究發(fā)現(xiàn)單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程ECG在分析CHF患者心臟節(jié)律特點(diǎn)方面較普通24 h動(dòng)態(tài)ECG更具有優(yōu)勢。普通24 h動(dòng)態(tài)ECG盡管能夠觀察具體心搏數(shù)、心律失常發(fā)生頻率及時(shí)間，但表示方式相對抽象。而本研究所用Lorenz-RR散點(diǎn)圖選擇相鄰RR間期分別作為橫、縱坐標(biāo)以形成散點(diǎn)集，能夠有效反映心臟節(jié)律間相關(guān)性或分布規(guī)律；同時(shí)通過長時(shí)程（24 h）觀察、繪制心搏間期圖像有助于查看全部心搏，從而更準(zhǔn)確地觀察患者發(fā)生心力衰竭時(shí)的心臟節(jié)律變化，全面了解患者的心臟電節(jié)律特征性改變，有效地指導(dǎo)患者的臨床后續(xù)治療［11］。

綜上所述，單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程心電Lorenz-RR散點(diǎn)圖能夠反映CHF患者心臟節(jié)律特點(diǎn)，從而指導(dǎo)臨床對CHF患者心臟節(jié)律的控制與治療；同時(shí)單導(dǎo)聯(lián)長時(shí)程ECG檢查操作簡便，通過與大數(shù)據(jù)散點(diǎn)圖分析結(jié)合能更直觀地反映CHF患者的心臟節(jié)律特點(diǎn)，方便臨床調(diào)整后續(xù)治療方案。但本研究納入患者年齡偏大（平均年齡＞66歲），且為單中心研究，所得結(jié)論可能存在偏倚，故仍有待后續(xù)研究進(jìn)一步驗(yàn)證本研究結(jié)論。

作者貢獻(xiàn)：夏旭輝進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)整理、結(jié)果分析與解釋、論文撰寫；尹瓊進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；劉曼華、唐敏進(jìn)行病例收集、數(shù)據(jù)采集、英文修訂。

本文無利益沖突。