耿 研，宋志博，張曉慧，鄧雪蓉，王 昱，張卓莉

(北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，北京 100034)

銀屑病關(guān)節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)是一種慢性、進展性、自身免疫性關(guān)節(jié)炎性疾病，主要表現(xiàn)為外周關(guān)節(jié)炎、肌腱附著點炎、脊柱炎、銀屑病皮疹等[1]。疾病會導(dǎo)致慢性關(guān)節(jié)腫痛、關(guān)節(jié)破壞、功能障礙甚至畸形，嚴(yán)重影響正常工作和生活質(zhì)量[2]。PsA不僅影響身體健康，還會誘發(fā)精神障礙。長期遭受關(guān)節(jié)疼痛的折磨，面對關(guān)節(jié)殘疾的恐懼，忍受暴露皮疹的自卑，這些都不可避免地給PsA患者帶來巨大的精神壓力，甚至引發(fā)抑郁與焦慮，進一步威脅健康并加重社會負(fù)擔(dān)。既往國外研究中，PsA患者抑郁患病率高達(dá)9%～37%[3]，焦慮患病率為15%～30%[4]。

近年來，隨著對關(guān)節(jié)炎達(dá)標(biāo)治療要求的提高，風(fēng)濕免疫科醫(yī)生往往把主要精力放在評價疾病活動度和藥物調(diào)整上，而沒有足夠時間去詢問患者精神癥狀，加之很多患者也不愿談?wù)撟约阂钟艉徒箲]癥狀，因此，PsA患者伴發(fā)的精神障礙常常被忽視。有研究發(fā)現(xiàn)，高疾病活動度和關(guān)節(jié)疼痛程度與PsA發(fā)生抑郁和焦慮相關(guān)[5]，但關(guān)于相關(guān)因素的研究結(jié)果仍不一致。另外，與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis，RA)相比，PsA 不但會導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎癥，還會引發(fā)皮膚病變，關(guān)節(jié)功能和外觀缺陷的雙重影響可能會加重精神障礙[6]。在我國，PsA抑郁和焦慮患病情況及相關(guān)因素知之甚少，關(guān)于PsA與RA患者焦慮和抑郁患病率的比較也鮮有報道。本研究通過抑郁與焦慮問卷評分，評估PsA患者抑郁及焦慮的患病率，比較PsA和RA患者抑郁及焦慮的患病率差異，并對相關(guān)影響因素進行分析。

1 資料與方法

1.1 病例來源

連續(xù)入組2018年5月至2019年9月就診于北京大學(xué)第一醫(yī)院風(fēng)濕免疫科的PsA及RA患者。PsA患者符合銀屑病關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)(Classification Criteria for Psoriatic Arthritis，CASPAR)[7]，RA患者符合1987年美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)[8]或2010年ACR/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(European League Against Rheumatism，EULAR)分類標(biāo)準(zhǔn)[9]。

1.2 精神障礙評估

應(yīng)用抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)和焦慮自評量表(self-rating anxiety scale，SAS)評估抑郁和焦慮，量表用于評估近一周患者情況。SAS和SDS分別包括20道題目，每個題目賦值為1～4分，所有題目得分相加，再乘以1.25為最終的標(biāo)準(zhǔn)分。SDS標(biāo)準(zhǔn)分≥50定義為抑郁，50～59為輕度抑郁，60～69為中度抑郁，70以上為重度抑郁。SAS標(biāo)準(zhǔn)分≥50定義為焦慮，50～59為輕度焦慮，60～69為中度焦慮，70以上為重度焦慮[10]。

1.3 臨床評估及實驗室檢查

收集上述患者人口學(xué)信息，包括年齡、性別、銀屑病病程、關(guān)節(jié)炎病程、身高、體質(zhì)量、體重指數(shù)(body mass index，BMI)、腰圍；臨床查體及評分，包括壓痛關(guān)節(jié)數(shù)、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)、疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)、患者總體評分(patient global assessment，PGA)、醫(yī)生總體評分(evaluator global assessment，EGA)和健康評估問卷(health assessment questionnaire disability index，HAQ-DI)[11]；銀屑病皮損面積及嚴(yán)重程度指數(shù)(psoriasis area and severity index，PASI)評分[12]。實驗室檢查包括紅細(xì)胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)和C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)。應(yīng)用基于28關(guān)節(jié)的疾病活動度評分(disease activity score based on 28-joint count，DAS28，又稱DAS28-CRP)以及簡化疾病活動度指標(biāo)(simplified disease activity index，SDAI)評價PsA和RA疾病活動度[13-14]。應(yīng)用PsA疾病活動指數(shù)(disease activity index for PsA，DAPSA)評估PsA疾病活動性[15]。

收集吸煙情況，分為不吸煙(從未吸煙)、曾經(jīng)吸煙(入組前曾經(jīng)吸煙、入組時已戒煙)、現(xiàn)在吸煙(平均1年吸煙10包以上，入組時仍在吸煙)[16]；記錄PsA合并代謝綜合征[17]、合并甲病和眼炎情況，以及銀屑病和/或PsA家族史情況。記錄入組時用藥情況，包括傳統(tǒng)合成改善病情抗風(fēng)濕藥(conventional synthetic disease-modifying anti-rheumatic drugs，csDMARDs)、生物制劑、非甾體抗炎藥等。

1.4 肌肉骨骼超聲檢查

肌肉骨骼超聲由一位有豐富超聲檢查經(jīng)驗，但是不知曉病情的風(fēng)濕免疫科醫(yī)生完成，對所有PsA患者以下30個關(guān)節(jié)進行掃查，包括雙腕、雙手第1～5掌指關(guān)節(jié)、雙手第1～5近端指間關(guān)節(jié)、雙手第1～5遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)部位進行縱向面和橫斷面掃描。此外，對以下8對附著點部位進行附著點炎檢查，包括雙側(cè)肱骨內(nèi)上髁(屈肌總腱附著點)、肱骨外上髁(伸肌總腱附著點)、鷹嘴粗隆(肱三頭肌腱附著點)、髕骨上緣(股四頭肌腱附著點)、髕骨下緣(髕腱上端附著點)、脛骨粗隆(髕腱下端附著點)、跟骨上緣(跟腱附著點)、跟骨下緣(跖筋膜附著點)。本研究采用GE E9超聲設(shè)備，探頭型號為ML6-15，頻率為 6～15 MHz。

滑膜增生、滑膜炎、腱鞘炎、骨侵蝕、附著點炎等肌肉骨骼超聲病變定義均依照風(fēng)濕病預(yù)后評估組織(Outcome Measures in Rheumatology，OMERACT)國際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)[18]。應(yīng)用灰階(grey scale，GS)來評價滑膜增生，采用Sukudlarek 2001年半定量分級標(biāo)準(zhǔn)將滑膜增生分為0～3級；應(yīng)用能量多普勒(power Doppler，PD)來評價滑膜炎，采用Sukudlarek 2001年半定量分級標(biāo)準(zhǔn)將滑膜炎分為0～3級[19]。應(yīng)用半定量分級標(biāo)準(zhǔn)將腱鞘炎分為GS 0～3級和PD 0～3級[20]。GS滑膜增生總分為所有關(guān)節(jié)GS評分總和,PD滑膜炎總分為所有關(guān)節(jié)PD評分總和,PD腱鞘炎總分為所有腱鞘炎PD評分總和，GS腱鞘炎總分為所有關(guān)節(jié)腱鞘炎GS評分總和。超聲附著點篩查陽性定義為雙手腕30關(guān)節(jié)及8對附著點檢查中至少一處急性附著點炎(兩個垂直切面上見到肌腱/韌帶附著點處的異常低回聲和/或增厚，可伴有多普勒信號)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 PsA患者抑郁及焦慮的共存情況

共納入114例PsA患者，女性55例(48.2%)，年齡(47.6±13.5)歲，銀屑病病程14.0(7.0，24.3)年，DAS28-CRP為3.7±1.5，DAPSA評分為18.3±14.0，屬于中等疾病活動度。入組時14例(12.3%)患者未應(yīng)用過csDMARD藥物，80例(70.2%)患者應(yīng)用csDMARDs單藥治療，20例(17.5%)應(yīng)用csDMARDs聯(lián)合治療?；加幸钟艉?或焦慮情感障礙患者為37例(32.5%)，其中36例(31.6%)患有抑郁，輕度抑郁31例，中度抑郁5例；15例(13.2%)存在焦慮，輕度焦慮14例，中度焦慮1例(表1)。

2.2 PsA與RA發(fā)生抑郁和焦慮的患病率比較

與201例RA患者相比較，PsA患者抑郁患病率更高(31.6%vs. 18.9%，P=0.011)， 焦慮患病率也較RA升高(13.2%vs. 8.5%，P=0.185)，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與RA患者比較，PsA組女性比例低、病程長、ESR低、HAQ評分低、PSAI評分高、合并代謝綜合征多,吸煙及用藥情況也存在差異(表1)。應(yīng)用Logistic回歸對混雜因素進行校正分析發(fā)現(xiàn)，PsA比RA發(fā)生抑郁的風(fēng)險更高(校正OR=2.7，95%CI：1.1～6.4，表2)。

表1 PsA、RA患者臨床特點及抑郁和焦慮患病情況比較Table 1 Comparisons of clinical features and psychological disorders between PsA and RA patients

表2 預(yù)測抑郁患病風(fēng)險模型(PsA與RA風(fēng)險比，Logistic回歸)Table 2 The factors for associated with depression (PsA vs. RA odds ratio, Logistic regression)

2.3 抑郁與非抑郁PsA患者臨床表現(xiàn)和超聲特點比較

將114例PsA患者分為抑郁組(36例)和非抑郁組(78例)。與非抑郁組患者相比，抑郁組患者的年齡更小[(41.6±14.5)歲vs. (50.4±12.1)歲，P=0.001]，銀屑病病程更短[10.0(5.3，15.8)年vs. 15.5(7.8，29.3)年，P=0.048]，疼痛VAS評分更高[4.0(3.0，6.0)vs. 3.0(2.0，5.0)，P=0.015],PSAI評分更高[4.4(1.2，29.4)vs. 2.6(0.7，7.7)，P=0.018],超聲發(fā)現(xiàn)附著點炎的比例更高(63.9%vs. 42.3%，P=0.032)。其他人口學(xué)特征、疾病活動度指標(biāo)、伴發(fā)合并癥及超聲特點方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表3)。

表3 抑郁與非抑郁PsA患者臨床表現(xiàn)和超聲特點比較Table 3 Comparisons of clinical and ultrasonographic features between PsA patients with depression and without depression

2.4 焦慮與非焦慮PsA患者臨床表現(xiàn)和超聲特點比較

將114例PsA患者分為焦慮組(15例)和非焦慮組(99例)。焦慮組患者的PSAI評分高于非焦慮組[7.6(0.6，39.0)vs. 3.0(0.8，8.4)，P=0.047]，其他人口學(xué)特征、疾病活動度指標(biāo)、伴發(fā)合并癥及超聲特點方面，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表4)。

表4 焦慮與非焦慮PsA患者臨床表現(xiàn)和超聲特點比較Table 4 Comparisons of clinical and ultrasonographic features between PsA patients with anxiety and without anxiety

2.5 PsA患者發(fā)生抑郁和焦慮的相關(guān)因素

將性別、年齡、銀屑病病程、疼痛VAS評分、PASI評分、超聲附著點炎陽性納入PsA患者發(fā)生抑郁的多因素Logistic回歸模型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，年齡(OR=0.95，P=0.008)、銀屑病病程(OR=0.94，P=0.018)、疼痛VAS評分(OR=1.47，P=0.011)、PASI評分(OR=1.07，P=0.007)、超聲附著點炎陽性(OR=4.13，P=0.009)是PsA抑郁的相關(guān)因素。將性別、年齡、PASI評分納入PsA焦慮的多因素Logistic回歸模型，結(jié)果顯示，PASI評分(OR=1.07，P=0.001)是PsA患者發(fā)生焦慮的相關(guān)因素(表5)。

3 討論

PsA是累及關(guān)節(jié)、皮膚、眼等多系統(tǒng)的自身免疫性疾病，患者在承受軀體疾患痛苦的同時，往往合并抑郁或焦慮。精神障礙會嚴(yán)重影響個人的工作和生活，嚴(yán)重的抑郁患者還有自殺傾向，給家庭和社會帶來巨大的健康問題和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。另一方面，焦慮和抑郁與PsA的不良預(yù)后相關(guān)，會導(dǎo)致疾病不易緩解[21]、致殘率升高和身體功能下降[22]。因此，有必要了解我國PsA合并抑郁和焦慮的患病情況及相關(guān)因素。

本研究中PsA患者抑郁患病率為31.6%，焦慮患病率13.2%，這一結(jié)果明顯高于全人群抑郁和焦慮患病率的9%和7%[23]。Zhao等[24]對24篇相關(guān)研究進行系統(tǒng)綜述及薈萃分析，結(jié)果顯示PsA患者中20%(95%CI： 8%～35%)為輕度以上抑郁，33%(95%CI：17%～53%)為輕度以上焦慮。Zusman等[25]篩選了一致性較好的18篇文獻(xiàn)進行薈萃分析發(fā)現(xiàn)，PsA中抑郁的綜合患病率為17%(95%CI：13%～21%)，焦慮的綜合患病率為19%(95%CI：11%～29%)。與既往國外文獻(xiàn)報道相似，本研究結(jié)果也顯示，抑郁與焦慮在中國PsA患者中普遍存在。具體患病率的差異可能與入組人群的人種、疾病活動情況、病程、焦慮和抑郁量表選擇不同相關(guān)。

在分析抑郁和焦慮的相關(guān)因素時，本研究結(jié)果提示年齡小、銀屑病病程短的PsA更容易出現(xiàn)抑郁。既往研究中，Bacconnier等[26]對病程半年、1年及3年RA患者進行精神異?；疾÷时容^，發(fā)現(xiàn)隨著病程延長，患病率分別為47%、33%和26%，呈逐漸下降趨勢。Overman等[27]對不同病程RA患者抑郁和焦慮的研究也得出類似結(jié)論。與RA相似，在疾病早期PsA新發(fā)的皮疹等癥狀作為重要的刺激因素，會讓患者產(chǎn)生明顯的軀體不適和巨大的心理壓力，同時年齡較小的患者生活閱歷少，抗壓能力弱，心境不穩(wěn)定，亦會產(chǎn)生悲觀和壓抑的情緒。PsA合并抑郁和焦慮中比較公認(rèn)的相關(guān)因素包括銀屑病皮疹與關(guān)節(jié)炎程度[28]。本研究結(jié)果驗證了這一結(jié)論，即銀屑病皮疹重的PsA更容易患抑郁和焦慮，VAS疼痛評分高的PsA更傾向于出現(xiàn)抑郁。單純銀屑病患者抑郁綜合患病率為12%(95%CI： 8%～18%)，是正常人群的1.57倍[29]，皮疹引起的瘙癢和外觀缺陷會導(dǎo)致患者產(chǎn)生自卑和低落的情緒，甚至與社會隔離，導(dǎo)致焦慮和抑郁。而對于PsA的患者，銀屑病皮疹和關(guān)節(jié)炎雙重影響會加重精神障礙。多項研究證實PsA發(fā)生抑郁和焦慮與關(guān)節(jié)炎的疼痛程度相關(guān)，另外，PsA合并抑郁的比例高于單純銀屑病患者[30]，也從側(cè)面反映了關(guān)節(jié)炎在PsA合并抑郁中發(fā)揮的重要作用。

超聲是探查PsA滑膜炎、腱鞘炎、附著點炎等病變有效便捷的影像工具[31],目前尚未見關(guān)于PsA超聲病變與精神障礙關(guān)系的研究。本研究表明，有超聲附著點炎的PsA更傾向于發(fā)生抑郁。風(fēng)濕免疫科醫(yī)生對PsA進行臨床體檢時，更加關(guān)注腫脹與壓痛關(guān)節(jié)，對附著點的檢查往往不全面。既往文獻(xiàn)提示，超聲比臨床查體更加敏感，能夠發(fā)現(xiàn)更多PsA中附著點炎的病變[32]。相比滑膜炎，附著點炎作為PsA特征性的病變，在疾病炎癥中發(fā)揮的作用不容小覷。另有研究顯示，炎性細(xì)胞因子可以通過大腦影響神經(jīng)遞質(zhì)的分泌，誘發(fā)精神障礙[33]。因此，附著點炎產(chǎn)生的疼痛、功能障礙和神經(jīng)遞質(zhì)的綜合作用，可能是抑郁發(fā)生的來源。

此外，本研究還比較了PsA與RA患者抑郁和焦慮患病率，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PsA比RA發(fā)生抑郁的風(fēng)險更高(OR=2.7)。一項英國的病例對照研究顯示，RA抑郁癥患病風(fēng)險比(hazard ratio,HR)為1.38，輕度銀屑病的HR為 1.30，重度銀屑病的HR為1.71，RA與輕度銀屑病的抑郁患病風(fēng)險相當(dāng)[34]。Sinnathurai等[35]研究發(fā)現(xiàn)PsA患者較RA患者合并抑郁的風(fēng)險更高(OR=2.1)，與本研究結(jié)果接近。與RA相比，PsA除了會導(dǎo)致關(guān)節(jié)炎，還會引發(fā)嚴(yán)重皮膚病變，嚴(yán)重影響外形美觀和社會交往，降低生活質(zhì)量[6]，這可能是PsA比RA更容易發(fā)生抑郁的原因。

本研究存在一定局限性，比如研究為橫斷面時間點患病率的分析，但我們收集的人口學(xué)及臨床資料較全面；另外，本研究還發(fā)現(xiàn)了超聲特點與抑郁和焦慮的關(guān)系，比較了PsA與RA患有焦慮和抑郁的風(fēng)險。今后將開展前瞻性隊列研究，進一步分析PsA患者抑郁和焦慮隨病程、病情活動情況及藥物治療的變化。

PsA患者合并抑郁與焦慮比較常見，其中抑郁患病風(fēng)險明顯高于RA患者。年齡小、銀屑病病程短、皮疹重、疼痛重、存在超聲下附著點炎的PsA患者更容易出現(xiàn)抑郁，銀屑病皮疹重更傾向于發(fā)生焦慮。因此，要重視PsA患者的身心共患病，加強抑郁和焦慮的早期識別，必要時采取積極有效的心理干預(yù)措施，以提高患者的生活質(zhì)量和改善預(yù)后。