王 婧 ，徐璐璐*

（解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心口腔科，北京 100851）

我們?cè)趯?duì)口腔常見(jiàn)急診病因的分析[1]以及軍隊(duì)患者常見(jiàn)口腔疾病[2]的調(diào)查分析中發(fā)現(xiàn)，牙痛是軍隊(duì)患者口腔高發(fā)疾病，也是患者就診的最常見(jiàn)主訴。發(fā)病急，就診愿望迫切。但軍隊(duì)人員實(shí)施嚴(yán)格管理，控制人員流動(dòng)。為了能及時(shí)緩解患者疼痛，科學(xué)有序做好醫(yī)療服務(wù)，現(xiàn)將急性牙痛處理的若干防控建議與處理原則做一綜述，供軍隊(duì)衛(wèi)勤人員參考。

1 臨床表現(xiàn)與病因

1.1 急性牙髓炎疼痛

急性牙髓炎發(fā)病急，疼痛劇烈，多發(fā)生于夜晚，患者因疼痛極易產(chǎn)生焦慮。疼痛會(huì)在溫度刺激下加劇或誘發(fā)，不能定位并放射至同側(cè)上下牙、鄰牙及頭面部。一般情況下，口內(nèi)可見(jiàn)齲壞牙或牙咬合面明顯的缺損。

1.2 急性根尖周炎疼痛

急診根尖周炎多繼發(fā)于急慢性牙髓炎疾病，主要癥狀是持續(xù)性疼痛、咬合痛、范圍局限，患者可以定位患牙。用硬物叩擊時(shí)，叩痛明顯，無(wú)明顯溫度刺激癥狀。

1.3 智齒冠周炎急性發(fā)作

智齒冠周炎急性發(fā)作多見(jiàn)于下頜，呈現(xiàn)典型的下牙后段腫痛，吞咽障礙伴不同程度的張口受限，甚至面部發(fā)散疼痛。個(gè)別患者會(huì)有低熱、畏寒。口內(nèi)多可見(jiàn)部分萌出的牙齒，周圍齦組織紅腫，有明顯的壓痛，嚴(yán)重者可見(jiàn)牙齦周圍黃白色膿性分泌物或伴面部腫脹。

1.4 急性牙周/牙齦膿腫

急性牙周/牙齦膿腫是牙周組織中的局限性化膿性炎癥，可因菌斑性齦炎、壞死潰瘍性齦炎、侵襲性牙周炎、齦乳頭炎、牙齦撕裂傷、異物嵌入刺激等引起，由局部細(xì)菌感染及異物刺激導(dǎo)致，為口腔科常見(jiàn)病癥。若患者合并糖尿病、其他系統(tǒng)疾病或處于青壯年期，炎癥反應(yīng)更為嚴(yán)重，可快速進(jìn)展為牙齦膿腫或牙周膿腫[3]。在膿腫早期，組織張力較大，可引起劇烈的自發(fā)性疼痛，也可出現(xiàn)搏動(dòng)性疼痛，膿腫晚期可形成局限的、波動(dòng)性腫物[4]?？谇恍l(wèi)生一般，口內(nèi)多見(jiàn)牙石、食物殘?jiān)蛩蓜?dòng)牙。

1.5 心源性牙痛

心源性牙痛在臨床中少見(jiàn)，但是危險(xiǎn)性極高，診斷不及時(shí)容易出現(xiàn)嚴(yán)重后果，甚至導(dǎo)致患者死亡。與明顯自發(fā)、陣發(fā)痛，夜間痛的急性牙髓炎患者相比，心源性牙痛為牽涉痛，無(wú)明顯夜間痛，口內(nèi)檢查難以定位患牙[5]。高齡軍隊(duì)離退休干部以急性牙痛作為主訴時(shí)，警惕是否存在心源性牙痛。特別在臨床檢查時(shí)，無(wú)引起疼痛的患牙，服用止痛藥效果不明顯時(shí)，應(yīng)引起醫(yī)生的警惕。有條件診療者，建議常規(guī)心電圖排查[6]。

1.6 三叉神經(jīng)痛牽涉性牙痛

三叉神經(jīng)痛牽扯性牙痛發(fā)作時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性電擊樣劇烈疼痛，歷時(shí)數(shù)秒鐘或數(shù)分鐘，與急性牙髓炎疼疼痛性質(zhì)相似。不同的是，疼痛發(fā)作無(wú)先兆，可以找到扳機(jī)點(diǎn)，夜晚疼痛消失，且溫度刺激不會(huì)加重。多見(jiàn)于老年離退休軍隊(duì)人員，且大部分患者有多年牙痛治療史。

1.7 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病牽涉性牙痛

顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病是指疼痛、彈響、張口受限等顳下頜關(guān)節(jié)臨床問(wèn)題的總稱。因訓(xùn)練、作息等原因軍隊(duì)人員為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病的高發(fā)群體[7-8]。疼痛來(lái)源于咀嚼肌、顳肌、咬肌時(shí)，表現(xiàn)為輕至中度疼痛，多為鈍痛或隱痛，有時(shí)存在敏感的觸痛點(diǎn)(扳機(jī)點(diǎn))，可表現(xiàn)為牙痛。患者多定位不明確，口內(nèi)檢查無(wú)明顯患牙，常伴有張口受限、疼痛等癥狀。

1.8 帶狀皰疹牽涉性牙痛

帶狀皰疹是水痘一帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥，多發(fā)于春秋兩季，青壯年、老年均易感。患者常出現(xiàn)頜面部或牙齒對(duì)應(yīng)組織的感覺(jué)異常、癢痛，甚至持續(xù)性跳痛，無(wú)明顯誘因或扳機(jī)點(diǎn)。若相應(yīng)神經(jīng)損傷的皮膚黏膜出現(xiàn)病變，表現(xiàn)為紅斑、丘疹、群發(fā)簇集性水皰，更利于臨床判斷。

1.9 非典型性急性牙痛

除上述疾病外，還有一些疾病可引起急性牽涉性牙痛，如緊張型頭痛、Eagle綜合征以及翼鉤綜合征等[6]。

1.10 心理應(yīng)激性牙痛

軍人作為一個(gè)特殊的群體，集體意識(shí)強(qiáng)，統(tǒng)一的生活訓(xùn)練環(huán)境，導(dǎo)致軍人很難將自我與戰(zhàn)友、單位等他人相關(guān)條件分離開(kāi)，日常生活面臨比普通人更多的壓力與挑戰(zhàn)，面對(duì)公共事件時(shí)極易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒問(wèn)題，會(huì)出現(xiàn)焦慮性頜面痛、牙痛[6,9]。此類患者通常病因不清，臨床檢查未發(fā)現(xiàn)明確誘因，患者有明顯的抑郁、軀體化和焦慮等心理狀態(tài)，常伴有情緒低落和偏頭痛等。

2 處理方法

2.1 急性牙髓炎疼痛

急性牙髓炎時(shí)，建議口服非甾體類抗炎藥如雙氯芬酸鉀/鈉或洛索洛芬鈉止疼，疼痛緩解后，約診擇期就醫(yī)。對(duì)于藥物無(wú)法緩解的劇烈疼痛，建議立即口腔急診處理。

2.2 急性根尖周炎疼痛

緩解急性根尖周炎疼痛的有效措施是釋放根尖部壓力，如果患牙有缺損，可嘗試使用口腔探針用力穿透髓腔引流。若條件不具備，建議口服雙氯芬酸鉀/鈉或洛索洛芬鈉止疼，口服甲硝唑、阿莫西林類藥物抗菌消炎，約診擇期就醫(yī)。劇烈疼痛無(wú)法緩解的，建議立即口腔急診處理。

2.3 智齒冠周炎急性發(fā)作

智齒冠周炎急性發(fā)作時(shí)，口服甲硝唑、阿莫西林類藥物抗菌消炎，苯扎氯銨溶液1:5稀釋或康復(fù)新液含漱，清淡飲食，避免辛辣刺激食物。醫(yī)療條件具備者可使用生理鹽水、雙氧水交替沖洗患處。疼痛緩解后，約診就醫(yī)。

2.4 急性牙周/牙齦膿腫

急性牙周/牙齦膿腫劇烈疼痛時(shí)，可口服雙氯芬酸鉀/鈉或洛索洛芬鈉止痛，同時(shí)口服甲硝唑抗菌消炎。如已有膿腫形成，影響正常生活，可在膿腫最薄處針刺使膿液引流。醫(yī)療條件具備者可使用生理鹽水、雙氧水交替沖洗，炎癥控制后約診行專科系統(tǒng)治療[10,11]。

2.5 心源性牙痛

確診或疑似的心源性牙痛患者建議急診處理，以免延誤最佳治療時(shí)機(jī)。

2.6 三叉神經(jīng)痛牽涉性牙痛

判斷為疑似三叉神經(jīng)痛的患者，不需特殊處理，疼痛可自限。止痛藥無(wú)效時(shí)，考慮使用卡馬西平，多數(shù)患者于24 h內(nèi)的發(fā)作性疼痛可好轉(zhuǎn)或消失。建議患者止痛后，擇期約診?？婆挪樵\療。

2.7 顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病牽涉性牙痛

判斷為顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病牽涉性牙痛的患者，以減輕肌肉骨骼疼痛，減少炎癥為主，疼痛明顯時(shí)可口服消炎、止痛類藥物緩解疼痛，并配合將干或濕的熱毛巾敷在患處約20分鐘，促使炎癥消退及顳下頜關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[12]。患者避免咀嚼硬物，避免大張口運(yùn)動(dòng)。顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病牽涉性牙痛患者無(wú)需急診處理，癥狀緩解后擇期約診?？浦委煛?/p>

2.8 帶狀皰疹牽涉性牙痛

帶狀皰疹牽涉性牙痛患者以止痛為主要目的，可口服止痛藥，如出現(xiàn)皮膚黏膜皰疹，可口服阿昔洛韋、B族維生素。建議清淡飲食，注意休息，擇期約診專科治療。

2.9 非典型性牙痛

急性牙痛患者痛苦大，迫切要求解決疼痛，醫(yī)生首先應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史，同時(shí)要通過(guò)交流關(guān)注患者的精神狀態(tài)，對(duì)疼痛來(lái)源做出大致的判斷。急性期過(guò)后，建議患者約診?？七M(jìn)一步檢查，以明確診斷，避免貽誤病情。除此之外，時(shí)刻警惕同時(shí)存在其他疾病的可能性。

2.10 心理應(yīng)激性牙痛

軍人過(guò)度的焦慮在平時(shí)會(huì)嚴(yán)重影響官兵身心健康和部隊(duì)安全穩(wěn)定，戰(zhàn)時(shí)則會(huì)損害軍人軍事作業(yè)效能和部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。建議軍隊(duì)衛(wèi)生人員加強(qiáng)營(yíng)區(qū)的消毒與監(jiān)管，可通過(guò)制作宣傳卡片、廣播、微信推送等形式告知正確的生理衛(wèi)生知識(shí)與口腔保健措施，加強(qiáng)相關(guān)口腔疾病的宣傳，疏導(dǎo)牙痛相關(guān)的焦慮情緒[13,14]。

3 結(jié) 論

口腔急診抗生素使用率38.18%[15]。抗菌藥可以緩解急性炎癥，但從根本上無(wú)法終止口腔疾病發(fā)展。軍隊(duì)患者罹患急性牙痛時(shí)，應(yīng)按急性牙痛處理的若干防控建議與處理原則，科學(xué)有序做好醫(yī)療服務(wù)，及時(shí)緩解患者疼痛，擇期進(jìn)行進(jìn)行相應(yīng)處理措施。