吳建斌 黃潔蕾 趙岐 何詩萍

近視的手術(shù)矯治方法目前主要有兩種：角膜激光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)(implantable collamer lens,ICL)。角膜屈光手術(shù)安全有效已得到了廣泛認(rèn)可。但對一些高度近視，激光切削后剩余角膜基質(zhì)厚度小于250 μm的患者；還有一些盡管度數(shù)不高，但角膜薄(<460 μm)或形態(tài)處于臨界狀態(tài)的患者，ICL晶狀體植入術(shù)是他們近視矯治的首選。本研究對最新型號的ICL晶狀體(ICL V4C晶狀體)植入術(shù)治療中高度近視的臨床療效進(jìn)行觀察，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

資料與方法

一、研究對象

選取2017年3月至2018年12月在中山愛爾眼科醫(yī)院行ICL/TICL V4C植入術(shù)矯治屈光不正的中高度近視患者41例(79只眼)為觀察對象，其中男性13例(25只眼)，女性28例(54只眼)，平均手術(shù)年齡(29.1±5.19)歲(21～43歲)，其中植入ICL50只眼，TICL29只眼。術(shù)前平均角膜直徑(11.41±0.34)mm(10.80～12.10 mm)，術(shù)前平均前房深度(3.14±0.26)mm(2.80～3.80 mm)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡：21～45歲：(2)近視屈光度數(shù)>-3.00 D，近兩年近視屈光度數(shù)穩(wěn)定，年增長量≤0.50 D：(3)前房深度≥2.8 mm，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)≥2000個/ mm2，眼壓<21 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，房角開放，玻璃體無增生性病變，黃斑及周邊視網(wǎng)膜無活動性病變； (5)排除合并白內(nèi)障、青光眼、葡萄膜炎、圓錐角膜等眼部疾病；(6)排除合并糖尿病、心臟病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等影響手術(shù)恢復(fù)的全身疾病患者。

二、手術(shù)方法

所有手術(shù)由具備ICL手術(shù)資質(zhì)的醫(yī)生施行。術(shù)前3 d常規(guī)滴用左氧氟沙星滴眼液4次/d。手術(shù)當(dāng)天對植入散光型ICL晶狀體的患者，術(shù)前在裂隙燈下根據(jù)散光旋轉(zhuǎn)圖進(jìn)行散光軸的定位標(biāo)記。手術(shù)過程：愛爾卡因滴眼液表麻3次，常規(guī)消毒鋪巾，制作顳側(cè)角鞏膜緣3.0 mm切口，植入ICL晶狀體，注入黏彈劑(愛唯)維持前房，調(diào)整ICL晶狀體位置，平衡鹽液行前房沖洗置換前房黏彈劑，水密切口。術(shù)后2、4、6 h監(jiān)測術(shù)眼眼壓情況。對于眼壓高于30 mmHg者，行前房放液處理；眼壓在22～30 mmHg者，密切觀察或滴馬來酸噻嗎洛爾滴眼液1次，直至眼壓恢復(fù)正常。術(shù)后常規(guī)滴用妥布霉素地塞米松滴眼液4次/d，持續(xù)1周，左氧氟沙星滴眼液4次/d，持續(xù)2周，玻璃酸鈉滴眼液4次/d，持續(xù)2周，妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次，持續(xù)1周。第2周起滴用普拉洛芬滴眼液4次/d，持續(xù)3周。

三、檢查項目

術(shù)前患者均測量裸眼視力(un-corrected visual acuity,UCVA)及最佳矯正視力(best corrected visual acuity,BCVA)、綜合驗光(小瞳驗光、散瞳驗光及復(fù)光)、眼壓、角膜地形圖、UBM、OCT、角膜內(nèi)皮。術(shù)后1 d、3 d、1周、1個月、3個月、6個月、1年進(jìn)行隨訪觀察。復(fù)查項目包括裸眼視力及最佳矯正視力、綜合驗光(小瞳驗光)、眼壓、OCT測拱高、角膜內(nèi)皮。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 15.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗，術(shù)前術(shù)后兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、視力

術(shù)前平均UCVA為0.08±0.07(0.02～0.4)，術(shù)前平均BCVA為0.9±0.17(0.12～1.2)。術(shù)后1年平均UCVA為0.97±0.23(0.3～1.5)。術(shù)后UCVA較術(shù)前BCVA明顯提高(P<0.001)。術(shù)后UCVA較術(shù)前BCVA提高2行的6只眼(15.4%)，提高1行28只眼(35.4%)，無提高39只眼(49.4%)，較術(shù)前下降1行4只眼(5%)，較術(shù)前下降2行1只眼(1.3%)。其中UCVA術(shù)后視力低于術(shù)前最佳矯正視力的5只眼均為術(shù)前近視和散光度數(shù)超過ICL矯正范圍。

二、屈光度

術(shù)前平均球鏡度(-9.87±0.43)D(-4.75～ -20.5 D)，柱鏡度(-1.21±0.10)D(0～ -4.00 D)。術(shù)后1年平均球鏡度(-0.11±0.79)D(-2.75～ +1.00 D)，柱鏡度(0.75±0.65)D(-0.50-+3.50 D)。術(shù)后平均球鏡度、柱鏡度較術(shù)前明顯減少(P均<0.001)。

三、眼壓

術(shù)前平均眼壓(14.02±2.80)mmHg，術(shù)后1年平均眼壓(14.11±3.30)mmHg。術(shù)前與術(shù)后相比，眼壓無統(tǒng)計學(xué)差異(P=0.801)。

四、角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)

術(shù)前平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(2961.65±30.48)個/mm2，術(shù)后1年平均角膜內(nèi)皮細(xì)胞計數(shù)(2884.52±36.33)個/mm2，手術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞較術(shù)前減少(P<0.001)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為2.6%。

五、拱高

術(shù)后1年平均拱高(537.48±23.94)μm(53～1398 μm)。其中拱高范圍為250～750 μm者共65只眼(82.3%)。

六、手術(shù)并發(fā)癥

79只眼中1只眼術(shù)中植入ICL晶狀體時損傷角膜內(nèi)皮，術(shù)后觀察1年余未發(fā)生角膜內(nèi)皮失代償、角膜大皰等并發(fā)癥。1只眼術(shù)中發(fā)生ICL晶狀體襻斷裂，取出后重新更換ICL晶狀體。1只眼因拱高低(53 μm)而進(jìn)行晶狀體置換。所有患者術(shù)后未發(fā)生眼內(nèi)炎、青光眼、白內(nèi)障、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥。

討 論

ICL植入術(shù)作為屈光矯正手術(shù)的一種，不切削角膜組織、不改變角膜曲率和生物力學(xué)，而且可逆,其有效性和安全性得到充分的證實，在全球廣泛應(yīng)用。目前在市面上應(yīng)用最廣的后房型人工晶狀體包括ICL V4型人工晶狀體和ICL V4C型人工晶狀體。ICL V4型人工晶狀體已被證明在矯正高度近視具有良好的手術(shù)效果，但因中央無孔，為保持房水循環(huán)，術(shù)前需用激光在虹膜周邊打孔，增加了患者的痛苦，易引起虹膜出血及前房炎癥等并發(fā)癥[1，2]。ICL V4C型人工晶狀體在ICL V4型人工晶狀體上發(fā)展而來，中央帶有一0.36 mm小孔，通過小孔可以完成房水循環(huán)，避免術(shù)后高眼壓，因此無需行虹膜周切，2014年10月9日ICL V4型人工晶狀體通過中國SFDA認(rèn)證，并在國內(nèi)臨床上廣泛應(yīng)用。

ICL精準(zhǔn)的屈光矯正有賴于準(zhǔn)確的術(shù)前驗光及規(guī)范的術(shù)中操作。因為是眼內(nèi)矯正屈光不正，相比角膜手術(shù)，其手術(shù)切口小，保持了角膜的完整性，術(shù)后不引入高階像差，有效光區(qū)大，因而其術(shù)后視覺質(zhì)量佳，大部分患者術(shù)后裸眼視力達(dá)到甚至超過了術(shù)前最佳矯正視力。何呂福等[3]、李澤斌等[4]、Miao H等[5]關(guān)于ICL V4C矯正高度近視的臨床研究中，所有患者行ICL V4C植入術(shù)后視力均等于或者優(yōu)于術(shù)前最佳矯正視力。在本研究中，除了術(shù)前5只眼ICL屈光度超過ICL V4C最高矯正度數(shù)外，其余患者術(shù)后裸眼視力均不低于術(shù)前最佳矯正視力，ICL V4C矯正中高度近視可獲得良好的視力預(yù)后。ICL V4C總共有4個大小尺寸(12.1、12.6、13.2和13.7 mm)，術(shù)前通過檢查尋求合適的ICL尺寸以獲得術(shù)后理想的拱高是降低手術(shù)并發(fā)癥的的關(guān)鍵因素之一。但是就目前的臨床研究來說，無法定義什么情況下的拱高就是“極端”的、一定會發(fā)生并發(fā)癥的拱高[6]。在Gonvers等[7]的研究中提到，拱高低于90 μm是發(fā)生前囊下白內(nèi)障的危險因素，這項研究包括ICL V3和ICL V4。在一項對1898例(3420只眼)植入V4,V4b或V4c晶狀體患者的回顧性研究中[8]，21只眼(0.61%)發(fā)生了前囊下白內(nèi)障，這些患者的平均拱高是(103±69)μm (40～270 μm)，其中15只眼 (70%)拱高低于100 μm, 6只眼 (30%) 拱高在100～270 μm之間。在本研究中，所有患者拱高范圍為53～1398 μm，其中對拱高為53 μm的1例ICL晶狀體進(jìn)行了更換，所有患者在1年的觀察期中未發(fā)生并發(fā)性白內(nèi)障及青光眼。

角膜健康狀況是ICL手術(shù)的一個重要的術(shù)后隨訪指標(biāo)。Alfonso等[9]的一項5年隨訪研究中顯示，ICL術(shù)后平均角膜內(nèi)皮從術(shù)前的(2698±467)個/mm2下降到(2495±357)個/mm2，平均內(nèi)皮細(xì)胞丟失7.5%。Moya等[10]的一項12年的隨訪研究中提到，預(yù)估第1年ICL手術(shù)引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量下降6.46%，之后每年平均下降1.20%。在本研究中，1年隨訪角膜內(nèi)皮細(xì)胞丟失率為2.6%，稍低于以往的研究，提示ICL V4C對角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)量的影響要低于前幾代的ICL晶狀體。

本研究表明，V4C ICL晶狀體屈光矯正精準(zhǔn)，預(yù)測性良好，視覺質(zhì)量高，效果穩(wěn)定，能有效改善患者術(shù)后視力和生活質(zhì)量，患者滿意度高。并且中央孔的設(shè)計減少了眼壓升高和白內(nèi)障的風(fēng)險，手術(shù)更為便捷，對手術(shù)醫(yī)生和患者已成為有吸引力的屈光手術(shù)選擇，在中低度近視中應(yīng)用也日益增多。而度數(shù)尺寸的準(zhǔn)確選擇、術(shù)中規(guī)范操作，減少醫(yī)源性損傷等是手術(shù)成功的關(guān)鍵。