陳申旭，王一倩，馬曉芃，曹姚佳妮

1.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院針灸科，上海200040; 2.復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院消化內(nèi)科，上海200040；3.上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所，上海200030；4.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海201203

潰瘍性結(jié)腸炎（ulcerative colitis，UC）是一種慢性非特異性炎癥性腸病（inflammatory bowel disease，IBD），以結(jié)腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘攸c，病程遷延反復(fù)，周期性交替緩解發(fā)作。病變限于結(jié)腸黏膜，從直腸累及至部分，甚至全結(jié)腸[1-2]。UC的病因不明，臨床進(jìn)展無法預(yù)估。最為常見的癥狀是直腸出血及腹瀉（表現(xiàn)為黏液膿血便），亦可出現(xiàn)尿急、里急后重、腹痛等，不僅影響患者的生活質(zhì)量和日?；顒樱€會影響患者的心理健康狀況[1，3-4]。

在世界范圍及發(fā)達(dá)國家，UC 更為常見。在英國，其發(fā)病率每年約10 萬人，流行率約為每10 萬人中約240 人[5]。在美國，UC的總體發(fā)病率估計在每10 萬人中約有191～413例[6-8]。北歐患病率較高，每年每10 萬人中約有9～20 例。UC 在亞洲呈增長趨勢，我國地域廣博，發(fā)病率隨區(qū)域分布而不等，每10 萬人中約為0.42～2.22 例（中位數(shù)為1.30），香港地區(qū)約為每10 萬人中5.12 例[9]，臺灣地區(qū)約為1.35例。UC 可發(fā)生在任何年齡，主要呈現(xiàn)雙峰型發(fā)病高峰，第一高峰出現(xiàn)在15～30 歲之間，第二較明顯的高峰在50～70歲之間。

隨著全球人口老齡化的日益加深，老年發(fā)病的潰瘍性結(jié)腸炎患者呈上升趨勢，被學(xué)者認(rèn)為是越來越普遍的新的IBD 亞型[10-11]。由此對于老年UC的研究引起重視，由于老年患者群體體質(zhì)及病發(fā)特點均不同于青壯年，中西醫(yī)結(jié)合的治療方式更傾向于適應(yīng)老年患者，國外醫(yī)學(xué)界在治療中也更多引入了補充替代醫(yī)學(xué)療法，本述評就中醫(yī)西結(jié)合治療老年UC 進(jìn)行總結(jié)。

1 老年UC的臨床表現(xiàn)

世界范圍內(nèi)，老年UC 臨床資料統(tǒng)計逐步完善。韓國UC初次診斷年齡在65.9 歲左右，在所有UC患者中占7.4%，其中男性占58.4%，多數(shù)有吸煙史，廣泛性結(jié)腸炎者較青壯年UC 少，但10年累積結(jié)腸切除率及UC 相關(guān)和全因死亡率較高[12]。歐洲研究資料則顯示，UC的臨床發(fā)展過程比年輕患者要溫和一些，進(jìn)展比較穩(wěn)定[13]。

我國UC 患者的年齡分布表明，老年人患病人數(shù)較多，包含UC 及青年UC 遷延發(fā)展而來。據(jù)統(tǒng)計，63.9%的患者初次診斷為UC 時年齡＞40 歲[9]，60～91 歲的UC 患者占19.6%[14]。我國老年UC 特征為晚期疾病診斷，病情更嚴(yán)重但臨床表現(xiàn)相對較輕，以便秘、腹脹較多見；節(jié)段性病變更多，腸外表現(xiàn)少，病變范圍較局限，主要以直乙結(jié)腸型、左半結(jié)腸型為主；不良反應(yīng)發(fā)生率、并發(fā)癥及癌變發(fā)生率明顯高于非老年患者，約70%的患者患有中度或重度疾病進(jìn)程，其中全腸炎占16.1%，結(jié)腸炎占8.9%[9，15-19]。

2 老年UC的診斷與評估

UC的診斷基于臨床癥狀以及由內(nèi)鏡檢查和組織學(xué)檢查的客觀結(jié)果確定。癥狀的發(fā)作可以是突然地或漸進(jìn)地，貧血，血小板增多癥或低白蛋白血癥的存在可能表明炎癥性腸病，但大多數(shù)UC 患者不會有這些異常，老年患者可能傾向于這些表現(xiàn)[14]，內(nèi)鏡活檢用于確認(rèn)診斷。對于UC，則定義其患者為初次診斷UC 時年齡≥60 歲[11]。

中文文獻(xiàn)中所涉及的診斷及療效評估標(biāo)準(zhǔn)各不相同。有4 篇[15，17-19]采用了2007年濟南全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)會議制定的“對我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范的共識意見”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，有3 篇[20-21，23]則以此作為療效評價標(biāo)準(zhǔn)。有2篇[20-21]采用了“世界胃腸病組織推薦的IBD 全球?qū)嵺`指南”作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。有1 篇采用“炎癥性腸病診斷與治療的共識意見（2012·廣州）”[1]作為診斷標(biāo)準(zhǔn)。另1 篇選用了“2000年全國炎癥性腸病學(xué)術(shù)研討會（成都）標(biāo)準(zhǔn)”，但此次會議僅是對前期討論的我國炎癥性腸病診斷治療規(guī)范提出了修改及建議。

對于結(jié)局指標(biāo)的評估標(biāo)準(zhǔn)多數(shù)臨床試驗研究中沒有提及，僅1 篇[15]明確指出臨床評分采用Truelove and Witts 評分標(biāo)準(zhǔn)。所有觀察的臨床結(jié)局有：癥狀變化[20-23]，內(nèi)鏡下表現(xiàn)[21，23]，實驗室檢查結(jié)果[包括血清腫瘤壞死因子（TNF） - 、白細(xì)胞介素（IL） -1、IL-6、IL-8、IL-2、IL-4、IL-10、纖維蛋白原（Fib）、血小板體積（MPV）、PT、Plt、][20-22,24]，復(fù)發(fā)率[20]、不良反應(yīng)發(fā)生率[22]。

3 老年UC的治療

世界范圍內(nèi)尚無僅針對老年UC的治療指南或共識，目前治療仍按照UC 治療原則，并對于產(chǎn)生的臨床反應(yīng)進(jìn)行治療調(diào)整。UC的治療目標(biāo)包括治療癥狀、誘導(dǎo)臨床緩解、維持無類固醇免疫，預(yù)防手術(shù)，黏膜愈合，改善生活質(zhì)量和避免殘疾。美沙拉嗪是輕度至中度活動性UC的一線治療用藥，也是維持UC 緩解的基礎(chǔ)。就老年患者臨床特征來看亦是一線用藥，然而，需要根據(jù)包括疾病嚴(yán)重程度，誘導(dǎo)緩解的治療以及過往治療等多個因素確定個體患者最適合的維護(hù)治療。輕度至中度遠(yuǎn)端或左側(cè)結(jié)腸炎的治療包括口服或局部使用美沙拉嗪，類固醇灌腸劑用于活動性疾病，柳氮磺吡啶、奧沙拉嗪、巴拉西亭、美沙拉嗪用于維持緩解[25]。

由于UC 是一種持續(xù)的慢性病，多數(shù)患者對常規(guī)藥物的反應(yīng)不足，和/或擔(dān)心其不良反應(yīng)，繼而尋求臨床用藥的替代品[26]，老年患者還可能考慮經(jīng)濟因素，于是替代補充醫(yī)學(xué)在UC 治療中顯現(xiàn)重要角色，在聯(lián)合治療實踐中，其包括草藥和植物藥物、行為心理療法、針灸，甚至細(xì)菌治療（糞便移植，益生菌和益生素）。姜黃素的附加治療可緩解活動性輕度及中度UC 患者，聯(lián)合口服美沙拉嗪，可以觀察到臨床癥狀及內(nèi)鏡下緩解[27-28]。穿心蓮提取物聯(lián)合穩(wěn)定劑量美沙拉嗪對輕度至中度UC 患者緩解效果更明顯[29]。

國內(nèi)中西結(jié)合治療UC的臨床報道眾多，但以老年群體為研究對象的報道相對較少，目前可檢索到的報道以中成藥聯(lián)合常規(guī)西藥治療為主?？祻?fù)新液聯(lián)合美沙拉嗪對老年UC 患者血清炎癥因子、凝血功能有積極影響，明顯改善老年患者臨床癥狀及內(nèi)鏡下改變，且復(fù)發(fā)率、不良反應(yīng)率均較低[20-22]。而美沙拉嗪口服聯(lián)合錫類散灌腸治療老年UC，療效亦頗為顯著[23]。參苓白術(shù)散聯(lián)合柳氮磺吡啶能有效通過改善老年UC 伴膿血便患者的免疫功能，從而提高其臨床療效[24]。

以傳統(tǒng)中藥湯劑（自擬方）在常規(guī)藥物柳氮磺胺吡啶治療的基礎(chǔ)上，對平均年齡＞60 周歲的患者附加辨證施治，總有效率顯著提高[31]，盡管該研究未提供診斷及評估標(biāo)準(zhǔn)，證據(jù)質(zhì)量尚顯不足，但研究者提出中西醫(yī)結(jié)合治療方法可以有效地緩減常規(guī)西藥治療引起的不良反應(yīng)，幫助患者身體的后期康復(fù)，可以成為一個較有針對性的研究方向。

薈萃分析顯示，在UC 治療中，針灸介入較中西藥結(jié)合療法提供了更好的證據(jù)[30]，但盡管針灸治療UC 研究眾多[31]，針對老年患者且采用結(jié)合西藥治療的研究尚未報道。

4 老年UC患者的生存質(zhì)量及預(yù)后

我國老年IBD 患者的健康相關(guān)生存質(zhì)量水平顯著低于健康人群，生理健康、心理健康以及社會功能方面都受到一定程度的影響，UC 患者與克羅恩病患者的生存質(zhì)量沒有顯著的差異，抑郁、焦慮、病情、病期是影響老年IBD 患者生存質(zhì)量的重要相關(guān)因素[33-35]。

盡管老年UC 人群逐年增長，目前仍未引起足夠重視。常規(guī)藥物治療仍是臨床首選，研究者也在探索尋求更好的替代療法，但尚未出現(xiàn)有力證據(jù)證實傳統(tǒng)中醫(yī)藥療法是否可完全替代西藥治療或緩解維持，這些療法也尚未納入正式的指導(dǎo)方針，由此看來，中西醫(yī)結(jié)合的治療方法可能是必要的，對此開展隨機臨床試驗及長期隨訪也十分必要。

5 結(jié)論

近5年國內(nèi)對于老年UC 研究并不多見，大型或全國范圍的流行性學(xué)及臨床特征統(tǒng)計不足。除了傳統(tǒng)中藥及針灸對照西藥療法外，中西醫(yī)結(jié)合治療方面臨床試驗以中成藥聯(lián)合西藥為主，針對調(diào)節(jié)炎性因子及凝血功能。針灸聯(lián)合西藥治療未見。診斷與評估標(biāo)準(zhǔn)各不相同，結(jié)局指標(biāo)證據(jù)不足。國外更多使用草藥提取物聯(lián)合用藥治療UC，但未見中西醫(yī)結(jié)合治療老年UC的臨床報道。歐美地區(qū)及日韓等亞洲地區(qū)較全面地統(tǒng)計了各個地域范圍內(nèi)老年UC 患者的臨床資料，在人口學(xué)、流行病學(xué)、數(shù)據(jù)更新方面更為完善。