馬盛偉，劉 輝，王東月

1 臨床資料

患者，女，31歲，因“頭頸部疼痛1周，加重3 d”為主訴，于2018年11月15日至中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第967醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科一病區(qū)就診?；颊哂?周前(2018-11-08)始出現(xiàn)雙側(cè)顳部脹痛，伴頸部僵硬不適感，當(dāng)時(shí)癥狀較輕，未在意。3天前(2018-11-12)頭痛癥狀加重，活動(dòng)后明顯，伴發(fā)熱，最高體溫達(dá)37.8 ℃，偶伴惡心，未嘔吐，于當(dāng)?shù)匦l(wèi)生所應(yīng)用頭孢曲松、更昔洛韋、地塞米松及甘露醇等治療，感頭痛癥狀稍有改善。入我院當(dāng)日急診查頭顱CT示：左側(cè)上頜竇少許炎癥改變，余顱腦CT平掃未見異常?；颊甙l(fā)病以來精神欠佳，食欲正常，睡眠正常，二便正常。2008年曾因頭痛、發(fā)熱、嘔吐就診于外院，行腰椎穿刺檢查，結(jié)果提示“病毒性腦膜炎”(未提供具體資料)，經(jīng)抗感染及降顱壓等治療(具體不詳)后好轉(zhuǎn)。近10年來共出現(xiàn)過6次頭痛及頭頸部僵硬癥狀，每一次發(fā)作均表現(xiàn)為由輕到重的持續(xù)性頭痛伴發(fā)熱，開始為脹痛，逐漸演變?yōu)樘?，間歇期最短為半年，最長(zhǎng)為3年，每次均就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，期間未復(fù)查腰穿。體格檢查:體溫37.7 ℃，脈搏70次/min，呼吸18次/min，血壓100/60 mmHg。心肺腹查體未見明顯異常。神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查：顱神經(jīng)檢查(-)，眼底視乳頭無水腫。四肢肌力V級(jí)，肌張力正常，肌體積正常。深、淺感覺及復(fù)合感覺檢查未見異常。四肢腱反射(++),雙側(cè)病理征(-)，腦膜刺激征：頸略強(qiáng)，Kernig征(-)，Brudzinski征(-)。實(shí)驗(yàn)室檢查：纖維蛋白原檢測(cè)1.85 g/L，尿鱗狀上皮細(xì)胞53個(gè)/μL,尿黏液絲80個(gè)/μL，乙肝表面抗體185.48 IU/mL，余無明顯異常。血清病毒系列抗體檢查示：巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽性、風(fēng)疹病毒抗體IgG陽性。輔助檢查：胸部螺旋CT示：雙肺及縱膈CT平掃未見異常。頭顱螺旋CT示：左側(cè)上頜竇少許炎癥改變，余顱腦CT平掃未見異常。顱腦MRI示：顱腦MRI平掃未見異常。顱腦MR增強(qiáng)掃描示：頭顱MR增強(qiáng)未見明顯異常。胸椎MRI示:胸8椎體異常信號(hào)影，考慮血管瘤，請(qǐng)結(jié)合臨床。頭顱MRV檢查示：左側(cè)橫竇局部狹窄，右側(cè)橫竇局部充盈缺損、多考慮蛛網(wǎng)膜顆粒壓跡。余心臟、頸部血管、腹部、泌尿系及婦科彩超未見異常。入院診斷：頭痛待查，病毒性腦膜炎可能性大。

患者入院后給予甘油果糖注射液降顱壓、泛昔洛韋分散片抗病毒及丹珍頭痛膠囊、麝香海馬追風(fēng)膏等對(duì)癥治療。入院第2天(2018-11-16)局麻下行腰椎穿刺術(shù)檢查：初測(cè)腦脊液壓力為250 mmH2O，腦脊液終末壓為105 mmH2O。腦脊液生化示：乳酸2.54 mmol/L、蛋白0.73 g/L，氯117 mmol/L。腦脊液常規(guī)示：白細(xì)胞20×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。腦脊液免疫球蛋白：免疫球蛋白G 96 mg/L。腦脊液抗酸染色陰性。腦脊液病理學(xué)檢查見多量淋巴細(xì)胞?；颊咦匀朐旱?天起頭痛癥狀逐漸緩解。入院第7天(2018-11-22)局麻下再次行腰椎穿刺術(shù)檢查：初測(cè)腦脊液壓力150 mmH2O，腦脊液終末壓為100 mmH2O。復(fù)查腦脊液常規(guī)示：白細(xì)胞數(shù)230×106/L，以淋巴細(xì)胞為主。 入院后第8天(2018-11-23)患者頭痛、惡心癥狀完全緩解，體溫亦恢復(fù)正常，體格檢查無明顯陽性體征。于入院第9天(2018-11-24)出院。出院診斷：(1)Mollaret腦膜炎；(2)顱內(nèi)壓增高；(3)大腦靜脈狹窄(左側(cè)橫竇狹窄)。出院4個(gè)月后隨訪，患者未再發(fā)頭頸部疼痛，未遺留神經(jīng)系統(tǒng)任何陽性癥狀及體征。出院9個(gè)月后隨訪，患者于2019-08-03淋雨后再次出現(xiàn)腦膜炎癥狀，自服泛昔洛韋1周后癥狀完全緩解。

2 討 論

Mollaret腦膜炎(Mollaret meningitis，MM)又稱良性復(fù)發(fā)性無菌性腦膜炎(benign recurrent aseptic meningitis)。法國學(xué)者M(jìn)ollaret于1944年首次報(bào)道，Mollaret腦膜炎為良性的、急性發(fā)作性的無菌性腦膜炎，為神經(jīng)系統(tǒng)較為少見的良性復(fù)發(fā)性疾病。本病臨床少見、易誤診。

本病可發(fā)生于任何年齡，青少年發(fā)病居多，無性別差異。本例患者21歲起病，符合該病的流行病學(xué)特點(diǎn)。本病的病因及發(fā)病機(jī)制尚未安全明確。綜合國內(nèi)外對(duì)本病的病因報(bào)道來看，本病可能與人類單純皰疹病毒(HSV-1、HSV-2)、EB病毒感染有關(guān)，與HSV-2感染有關(guān)的報(bào)道更多。也有關(guān)于顱內(nèi)表皮樣囊腫、藥物誘發(fā)、腫瘤細(xì)胞脫落等方面病因的報(bào)道。本病的發(fā)病機(jī)制可能與免疫機(jī)制、基因突變和炎癥機(jī)制有關(guān)。本例患者血清病毒系列抗體檢查示：巨細(xì)胞病毒IgG抗體陽性、風(fēng)疹病毒抗體IgG陽性。說明該患者既往有病毒感染病史，但是否為引起Mollaret腦膜炎的病因有待于臨床進(jìn)一步觀察。

以反復(fù)發(fā)作性頭痛、發(fā)熱、惡心及腦膜刺激征為主要臨床表現(xiàn)。發(fā)作間期長(zhǎng)短不一，間歇期恢復(fù)正常。通常起病急，臨床癥狀在1～2 d達(dá)到高峰，可持續(xù)3～7 d，有自限性，不遺留任何后遺癥。本例患者表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的頭痛、發(fā)熱，頸略強(qiáng)，間歇期最短為半年，最長(zhǎng)為3年，符合Mollaret腦膜炎的臨床表現(xiàn)。但其只有頸略強(qiáng)，而Kernig征(-)、Brudzinski征(-)，考慮可能因患者本次病程較久、癥狀較輕、入院前已于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院接受治療有關(guān)。

腦脊液檢查：腦脊液壓力增高，蛋白正?；蛟龈?，氯化物正常或降低，糖正?；蚪档?，細(xì)胞數(shù)增加，24 h內(nèi)以中性粒細(xì)胞為主，24 h后以淋巴細(xì)胞為主。本例患者腰椎穿刺檢查示腦脊液壓力升高，腦脊液生化及常規(guī)檢查示腦脊液蛋白升高、氯化物降低、淋巴細(xì)胞數(shù)增多。部分學(xué)者認(rèn)為，腦脊液中查到大而規(guī)則、胞漿與細(xì)胞核分界不清、易碎的單核細(xì)胞即Mollaret細(xì)胞(又叫鬼影細(xì)胞)可作為本病診斷的可靠依據(jù)。一般認(rèn)為Mollaret細(xì)胞多于發(fā)病后的數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)，24 h后消失[1-3]，因此盡早行腰椎穿刺檢查對(duì)本病的早期診斷具有重要意義。但于發(fā)病24 h內(nèi)行腰椎穿刺檢查未能查到Mollaret細(xì)胞并不能排除本病。本例患者腦脊液檢查未能查到典型的Mollaret細(xì)胞，考慮與患者就診較晚、行腰椎穿刺檢查時(shí)已不是發(fā)病的24 h以內(nèi)有關(guān)。

本病診斷主要依據(jù)1962年Bruyn[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)反復(fù)發(fā)熱伴腦膜刺激征；(2)間歇性發(fā)作，間歇期無任何癥狀和體征；(3)發(fā)作期腦脊液細(xì)胞數(shù)增加，包括內(nèi)皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞；(4)病程具有自限性無后遺癥；(5)應(yīng)用現(xiàn)代檢查技術(shù)不能發(fā)現(xiàn)任何致病微生物。1979年Galdi[5]對(duì)Bruyn提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)做了進(jìn)一步補(bǔ)充：(1)本病可以不發(fā)熱；(2)約50%患者除了有腦膜刺激征外，有其他短暫的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；(3)間歇期可以從幾月到幾年；(4)腦脊液中γ球蛋白可以升高。本文患者符合以上診斷標(biāo)準(zhǔn)。本病應(yīng)注意與其他類型的腦膜炎相鑒別，如化膿性腦膜炎、結(jié)核性腦膜炎、細(xì)菌性腦膜炎、病毒性腦膜炎等。國內(nèi)有多篇Mollaret腦膜炎被誤診為其他腦膜炎的報(bào)告?；颊叻磸?fù)出現(xiàn)腦膜炎表現(xiàn)、癥狀于數(shù)天內(nèi)緩解、無后遺癥等表現(xiàn)時(shí)應(yīng)考慮本病的可能。本例患者也曾被診斷為其他類型的腦膜炎。應(yīng)嚴(yán)格掌握該病的特點(diǎn)，以免發(fā)生誤診。目前本病的治療尚無明確的治療方案，以抗病毒、抗感染、抗組胺、激素、脫水降顱壓及對(duì)癥治療為主。本例患者經(jīng)抗病毒、降顱壓及對(duì)癥治療10天后癥狀完全緩解。本病具有自限性，預(yù)后良好[6]，不遺留神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。

本例患者腦膜炎病程長(zhǎng)達(dá)10年，既往診斷過“病毒性腦膜炎”，結(jié)合既往病史及臨床表現(xiàn)考慮其并不符合普通的“病毒性腦膜炎”。實(shí)驗(yàn)室檢查提示患者既往有過病毒感染，提示Mollaret腦膜炎的發(fā)生可能與病毒感染有關(guān)。筆者認(rèn)為該病主要特點(diǎn)在于反復(fù)發(fā)作，因此預(yù)防其反復(fù)發(fā)作、尋找引起本病反復(fù)發(fā)作的誘因至關(guān)重要。另外，該病的診斷標(biāo)準(zhǔn)制定時(shí)間較久，已有多篇臨床診斷為Mollaret腦膜炎的相關(guān)報(bào)道，但無發(fā)熱及腦膜刺激征[3,6-7]表現(xiàn)。因此，該診斷標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步探討。