曹艷杰，段景琪，魏 璇，劉麗芳，靳 英

軍隊(duì)保健工作是一項(xiàng)特殊的醫(yī)療服務(wù)工作，保健醫(yī)師需要諳熟健康管理學(xué)、保健醫(yī)學(xué)、預(yù)防醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)、全科醫(yī)學(xué)、營養(yǎng)學(xué)、心理學(xué)等多學(xué)科的理論知識(shí)和技能[1]。目前國內(nèi)的保健醫(yī)學(xué)尚未形成獨(dú)立、完整的學(xué)科體系，從業(yè)人員多由全科醫(yī)師、老年病科醫(yī)師或其他專科醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后擔(dān)任。我院全軍老年醫(yī)學(xué)研究所，從事軍隊(duì)高級(jí)干部醫(yī)療保健服務(wù)工作數(shù)十年來，積累了豐富的工作經(jīng)驗(yàn)，并參考有關(guān)全科醫(yī)師的培訓(xùn)方法和模式[2]，培養(yǎng)了保健專業(yè)的各級(jí)醫(yī)師?，F(xiàn)將我們多年來臨床帶教各級(jí)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)及教學(xué)培訓(xùn)規(guī)劃總結(jié)如下，可供保健、全科及老年病科等相關(guān)學(xué)科探討和借鑒。

1 培養(yǎng)規(guī)劃及內(nèi)容

1.1?？苹?qū)I(yè)組輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，夯實(shí)全科理論及技能基礎(chǔ) 新入職我科的醫(yī)師大多為地方或軍隊(duì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)的本科生或碩士研究生，具有一定的醫(yī)學(xué)理論基礎(chǔ)或某專業(yè)的初步理論及臨床技能，在此基礎(chǔ)上接受保健專業(yè)的培訓(xùn)。首先，實(shí)行類似于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)或全科醫(yī)師培訓(xùn)的模式[2]，在我院各相關(guān)科室或我科各個(gè)專業(yè)病區(qū)進(jìn)行為期約4年的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，各科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)時(shí)間3～6月。進(jìn)一步深化學(xué)習(xí)各科常見疾病的臨床診治，為做一名全科醫(yī)師打下基礎(chǔ)。其中重點(diǎn)學(xué)習(xí)和掌握：①常見內(nèi)科疾病的臨床診治并能獨(dú)立處理各類常見疾??；②初步診斷和處理內(nèi)科常見危急重癥；③目前內(nèi)科學(xué)中各類常見疾病的最新診治理念、方法和相關(guān)指南。外科及?？戚嗈D(zhuǎn)學(xué)習(xí)需掌握常見病的臨床表現(xiàn)、診斷方法、治療措施、手術(shù)適應(yīng)證等。

各科室輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)之后需經(jīng)過嚴(yán)格考核，內(nèi)容包括平時(shí)考評(píng)和?？平Y(jié)業(yè)考核，成績各占50%。操作考核主要是各科基本技能的操作，如心電圖分析診斷、模擬環(huán)境中模擬心跳驟?；颊叩臍夤懿骞堋⑿姆螐?fù)蘇術(shù)以及胸腔穿刺、腹腔穿刺、骨髓穿刺術(shù)等。其中，心肺復(fù)蘇術(shù)是技能培訓(xùn)中必須強(qiáng)化訓(xùn)練并掌握的重要技能[3]，為必考項(xiàng)目。理論筆試為簡答題和問答題，內(nèi)容為各科基礎(chǔ)理論知識(shí)，包括常見疾病的診治原則、藥物的臨床應(yīng)用、學(xué)科動(dòng)態(tài)以及將理論與實(shí)踐結(jié)合的綜合能力等。最終考核成績由考核小組對(duì)所有考核項(xiàng)目進(jìn)行綜合評(píng)估得出。

各個(gè)專科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)結(jié)束之后回到我科，根據(jù)“全科醫(yī)生專長化”的理念[4]，結(jié)合個(gè)人意向及工作需要確定專業(yè)偏重方向，分到我科的各個(gè)病區(qū)，如心血管科、消化科、呼吸科、神經(jīng)內(nèi)科等；或推薦上一級(jí)醫(yī)院的老年醫(yī)學(xué)科、干部病房等再進(jìn)修1～2年；或是考取全科醫(yī)學(xué)等相關(guān)專業(yè)的碩士、博士研究生，進(jìn)一步進(jìn)行臨床及科研的培訓(xùn)。

1.2醫(yī)療保健專業(yè)培訓(xùn) 完成全科輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)及進(jìn)修或研究生培訓(xùn)之后，回到科室作為主治醫(yī)師需承擔(dān)本科室主要的臨床工作，并在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下，開始熟悉和進(jìn)一步學(xué)習(xí)專業(yè)的醫(yī)療保健工作。

醫(yī)療保健工作的特點(diǎn)是在全面了解各類疾病的基礎(chǔ)之上，重點(diǎn)關(guān)注以個(gè)人作為整體的醫(yī)療及健康管理的綜合保健服務(wù)內(nèi)容。其重點(diǎn)是常見慢性病的預(yù)防和健康管理，既要有循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，又要有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的豐富積累，同時(shí)還強(qiáng)調(diào)非藥物治療在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的地位、作用以及疾病的預(yù)防、處置及預(yù)后。

我科目前主要承擔(dān)軍隊(duì)師職以上高級(jí)干部的醫(yī)療及保健工作，分有循環(huán)、呼吸、消化、神經(jīng)內(nèi)科4個(gè)專業(yè)病區(qū)以及綜合診療病區(qū)。入院治療的大多為60歲以上老年患者且合并多種慢性疾病。而綜合診療病區(qū)幾乎都是90歲以上超高齡患者，合并的常見慢性疾病有20余種，如冠心病、高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢阻肺、各種慢性炎癥、各種腫瘤等，且大多伴有不同程度的心、肺、腎等多器官功能減退，以及不同程度的認(rèn)知障礙。長期使用的藥物種類繁多，如降壓藥、調(diào)脂藥、改善心腎功能藥物、口服降糖藥、抗血小板藥、解痙平喘藥、各類鎮(zhèn)靜安眠藥、維生素、利尿劑等。因此，疾病的診治有一定的特殊性和復(fù)雜性，需充分熟悉既往多種慢性疾病史；因用藥繁雜，各種藥物之間的相互協(xié)同或拮抗作用需考慮到；因高齡老人肝、腎功能對(duì)血藥濃度的影響較大，在使用抗生素等藥物時(shí)需要根據(jù)肌酐清除率精確計(jì)算藥物使用劑量；不能進(jìn)食的患者給予鼻飼飲食或靜脈營養(yǎng)時(shí)，須精確計(jì)算每日必需攝入的熱量、蛋白質(zhì)、脂肪、維生素、電解質(zhì)等。在?？婆嘤?xùn)、全科醫(yī)學(xué)、老年醫(yī)學(xué)等相關(guān)內(nèi)容學(xué)習(xí)培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，在我科臨床工作中，長期反復(fù)實(shí)踐，不斷積累工作經(jīng)驗(yàn)，熟悉保健對(duì)象的既往病史，精準(zhǔn)診治每次就診入院的主要疾病，樹立整體的臨床醫(yī)療保健思維模式。如：將保健對(duì)象個(gè)體作為一個(gè)整體，兼顧各種疾病的診治、藥物或其他治療措施之間的相互影響，需側(cè)重的主要疾病的治療等，以及將各種疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后作為一個(gè)整體的過程給予關(guān)注等，逐漸歷練成為一名合格的專業(yè)保健醫(yī)師。這個(gè)過程離不開科室歷屆老一輩保健專家在實(shí)際工作中的悉心帶教和指導(dǎo)。

1.3完善健康檔案 每年春秋兩季進(jìn)行保健對(duì)象健康查體，并完善健康管理檔案，也是醫(yī)療保健工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容。查體工作由高級(jí)職稱醫(yī)師擔(dān)任，進(jìn)行全面體格檢查和各項(xiàng)輔助檢查。體檢之后，各級(jí)醫(yī)師依照自身權(quán)限，登錄院內(nèi)專項(xiàng)健康管理系統(tǒng)網(wǎng)站，根據(jù)各項(xiàng)檢查結(jié)果，認(rèn)真填寫保健對(duì)象的體檢報(bào)告，并與近1～2年的體檢報(bào)告進(jìn)行詳盡的對(duì)比，仔細(xì)判別體檢報(bào)告中各項(xiàng)數(shù)值的變化及其臨床意義、觀察隨訪注意事項(xiàng)等。完成之后進(jìn)行網(wǎng)上提交，再由上級(jí)醫(yī)師審閱、修改，必要時(shí)組織全院各科室會(huì)診討論，確定結(jié)論，最終完成健康檔案。通過建立完善的體檢檔案管理體系，能夠盡量做到早期發(fā)現(xiàn)疾病，并認(rèn)真作出健康評(píng)估，制定疾病的早期干預(yù)方案，減少或延緩疾病的發(fā)生、發(fā)展。

1.4融入人文教育 保健對(duì)象大多為老年人，有些身患多種疾病，保健醫(yī)師除了需要具備較為全面的醫(yī)療技能之外，還需要掌握社會(huì)學(xué)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)史等醫(yī)學(xué)人文方面的知識(shí)。在日常工作中注重潛移默化地培養(yǎng)醫(yī)師形成良好的醫(yī)患溝通能力，充分了解患者的心理狀態(tài)，給予充分的理解、關(guān)愛和尊重。要求各級(jí)醫(yī)師耐心細(xì)致地詢問病情，疏導(dǎo)患者情緒，體現(xiàn)對(duì)患者的人文關(guān)愛。同時(shí)，定期安排人文教育的專題講座，聘請(qǐng)相關(guān)專家授課，講解有關(guān)醫(yī)學(xué)史、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)、心理學(xué)、社會(huì)學(xué)等內(nèi)容。對(duì)于老年慢性病患者，從某種意義上講，醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷可能比疾病本身的醫(yī)學(xué)治療更為重要。

2 培訓(xùn)方法及途徑

2.1實(shí)施三級(jí)檢診，落實(shí)教學(xué)查房制度 按照住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)三級(jí)職稱系列進(jìn)行日常查房，上級(jí)醫(yī)師發(fā)揮傳幫帶的作用，并嚴(yán)控醫(yī)療質(zhì)量；三級(jí)檢診要求住院醫(yī)師每天1～2次查房、主治醫(yī)師1～2天一次、主任(副主任)醫(yī)師每周至少一次查房。嚴(yán)格落實(shí)教學(xué)查房制度，每2周一次教學(xué)查房，并嚴(yán)格規(guī)范教學(xué)查房流程，由醫(yī)院內(nèi)科教研室擔(dān)任督導(dǎo)，科室主任親自主持，提高教學(xué)查房的質(zhì)量。通過三級(jí)檢診及教學(xué)查房制度，督促各級(jí)醫(yī)師全面了解患者的病情，熟悉各種治療方案，加深年輕醫(yī)師對(duì)各學(xué)科理論知識(shí)的理解以及三基能力的訓(xùn)練，梳理疾病的診斷、鑒別診斷思路，培養(yǎng)臨床思維，并融會(huì)貫通成為綜合的全科醫(yī)學(xué)知識(shí)，應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，解決具體而復(fù)雜的臨床實(shí)際問題。在三級(jí)檢診及教學(xué)查房中，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)學(xué)及保健醫(yī)療的理念，不斷積累全科醫(yī)學(xué)、保健醫(yī)學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，逐漸培養(yǎng)保健或全科思維模式，并提高醫(yī)療和臨床科研能力。同時(shí)，針對(duì)典型病例或疾病的相關(guān)知識(shí)予以提問、復(fù)習(xí)，并簡要介紹目前國內(nèi)外研究現(xiàn)狀及進(jìn)展，布置課后需進(jìn)一步探索的問題，查閱國內(nèi)外文獻(xiàn)。其間穿插提問、復(fù)習(xí)常用專業(yè)英語詞匯、語句，以提高學(xué)習(xí)專業(yè)英語的興趣和水平。

2.2參加科室及院內(nèi)、外專題講座 各病區(qū)每1～2周舉行一次講座，輪流由本科室醫(yī)師就某一專題，如某一疾病診治的最新進(jìn)展和指南、各科常用藥物臨床應(yīng)用的總結(jié)、臨床工作中發(fā)現(xiàn)的問題等，查閱相關(guān)國內(nèi)外文獻(xiàn)進(jìn)行梳理、歸納，制作幻燈講解，并解答疑問。積極參加院外各個(gè)專業(yè)學(xué)組或?qū)W會(huì)舉辦的專題論壇、學(xué)術(shù)研討會(huì)等，了解相關(guān)領(lǐng)域內(nèi)前沿發(fā)展動(dòng)態(tài)。

2.3網(wǎng)絡(luò)教學(xué) 利用我院“教學(xué)型+研究型”醫(yī)院的特點(diǎn)，通過新增的各種網(wǎng)絡(luò)教學(xué)方式[5]，定期在遠(yuǎn)程教育、網(wǎng)絡(luò)自主學(xué)習(xí)平臺(tái)、虛擬仿真實(shí)驗(yàn)和培訓(xùn)平臺(tái)中，開展疑難病例討論、醫(yī)學(xué)測試、初步培訓(xùn)各種基本臨床技能，如氣管插管、心肺復(fù)蘇、電除顫、胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等。借助豐富的網(wǎng)絡(luò)教學(xué)資源，更好地補(bǔ)充和輔助傳統(tǒng)教學(xué)，是教學(xué)信息化發(fā)展的趨勢。另一方面，網(wǎng)絡(luò)教學(xué)具有開放性、選擇性、可重復(fù)性、不受時(shí)空影響等特點(diǎn)[6]，能夠擴(kuò)展學(xué)習(xí)空間，提高學(xué)習(xí)效率。

2.4理論及技能考核 每兩年組織一次院內(nèi)專家對(duì)各級(jí)醫(yī)師進(jìn)行嚴(yán)格的任職考核，考核內(nèi)容包括專業(yè)理論、技能及專業(yè)外語。要求準(zhǔn)備述職幻燈，陳述近兩年的臨床工作、科研及教學(xué)成果，并進(jìn)行答辯，作出綜合評(píng)估。通過考核制度，督促各級(jí)醫(yī)師加強(qiáng)保健專業(yè)理論及技能的學(xué)習(xí)，積極開展各項(xiàng)臨床科研和教學(xué)工作。

總之，根據(jù)我們多年來臨床帶教各級(jí)保健軍醫(yī)的經(jīng)驗(yàn)，通過本科、研究生學(xué)歷教育和規(guī)范、全面的職業(yè)培訓(xùn)相結(jié)合的模式，以及醫(yī)療保健臨床工作中的反復(fù)實(shí)踐、積累、不斷學(xué)習(xí)、嚴(yán)格考核等多種途徑和措施，才能歷練出高素質(zhì)的保健專業(yè)醫(yī)師。