王宓 左力

糖尿病腎病(DKD)是糖尿病所致的慢性腎臟損害，臨床上以白蛋白尿和(或)腎小球濾過率(GFR)下降持續(xù)超過3個月為主要特征。隨著糖尿病患病人數(shù)劇增，腎臟這一重要靶器官的損害也隨之增多。近十年間我國學(xué)者發(fā)表了一些關(guān)于DKD的區(qū)域性、小規(guī)模流行病學(xué)研究，結(jié)果顯示在糖尿病人群中DKD患病率約20%～40%[1]，與歐美研究結(jié)果相似。既往研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致我國慢性腎臟病(CKD)的主要原因是慢性腎小球腎炎，DKD位列第二。隨著糖尿病群體數(shù)量的攀升，我國CKD病因譜也在發(fā)生變化。對2010～2015年間我國三級醫(yī)院3 530萬例住院患者的病因分析結(jié)果顯示，目前DKD已超過慢性腎小球腎炎成為我國CKD的主要病因。我國近20年來的透析統(tǒng)計數(shù)據(jù)結(jié)果也顯示終末期腎臟病(ESRD)病因中DKD的構(gòu)成比例正在逐步攀升[2]。DKD患者更易合并其他糖尿病血管并發(fā)癥，且是心血管疾病(CVD)和死亡的極高危人群。DKD患者進(jìn)行腎臟替代治療及各種并發(fā)癥的治療將為患者和國家?guī)沓林氐慕?jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，DKD在CKD防治中極具重要性。

近年來《ADA協(xié)會糖尿病管理指南》(2019年)、《KDOQI糖尿病合并CKD指南2012更新》、《中國2型糖尿病防治指南》(2017年)等糖尿病相關(guān)的國際及國內(nèi)指南相繼更新，但專門針對DKD的專家共識相對較少，在我國僅有《中國成人糖尿病腎臟病臨床診斷的專家共識》(2015年)及《糖尿病腎病防治專家共識》(2014年)，且其發(fā)表距今已有一段時日。鑒于我國DKD防治缺乏規(guī)范化的流程，且近年不斷出現(xiàn)新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，需要將一些新觀點(diǎn)、新技術(shù)、新療法寫入專家共識。因此，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部組織國內(nèi)腎臟內(nèi)科和內(nèi)分泌科等專家制定了《糖尿病腎病診治專家共識》，用以指導(dǎo)臨床實踐，旨在推動我國DKD預(yù)防、早期診斷、及時干預(yù)及延緩疾病發(fā)生發(fā)展，希望最大程度地改善患者預(yù)后并提高生活質(zhì)量。該共識自2017年起開始進(jìn)行籌備和撰寫工作，經(jīng)過全國多家醫(yī)院的腎臟內(nèi)科、內(nèi)分泌科及北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)、統(tǒng)計學(xué)專家等數(shù)次會議討論及反復(fù)修訂，于2019年最終定稿。針對DKD發(fā)生、發(fā)展的危險因素、DKD的臨床診斷和腎穿刺活檢指征、DKD的治療制定了13條共識，并提出一些研究建議?，F(xiàn)對北京大學(xué)醫(yī)學(xué)系DKD專家共識協(xié)作組撰寫的《糖尿病腎病診治專家共識》(以下簡稱本共識)作一解讀。

一、DKD發(fā)生、發(fā)展的危險因素

本共識指出，DKD的發(fā)生是基因、表觀遺傳學(xué)與復(fù)雜的行為和環(huán)境因素組成的社會體系相互作用的結(jié)果，其中高血糖、高血壓、脂代謝紊亂、肥胖及不健康的飲食及生活方式是DKD發(fā)生和進(jìn)展的可糾正的主要重要危險因素，而蛋白尿和(或)腎小球濾過率(GFR)，下降是DKD發(fā)生、發(fā)展的重要預(yù)測因子。

既往我國DKD專家共識并未對DKD發(fā)生發(fā)展的危險因素進(jìn)行評價。本共識制定工作組回顧了近10余年來中外DKD危險因素分析的研究結(jié)果，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致DKD的并非單一危險因素，而是基因、表觀遺傳學(xué)與行為和環(huán)境因素等多因素相互協(xié)同累積作用的結(jié)果[3]。常見的危險因素包括腎臟血流動力學(xué)異常、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)激活、糖尿病病程較長、血糖未達(dá)標(biāo)的高血壓、血脂異常、肥胖、炎癥、氧化應(yīng)激等。其中腎小球高濾過在1型糖尿病(T1DM)中更為常見，而高血壓、肥胖、動脈粥樣硬化等代謝因素在2型糖尿病(T2DM)患者DKD發(fā)生、發(fā)展中的作用更突出?；蚨鄳B(tài)性在DKD發(fā)展中起重要作用，表觀遺傳學(xué)及環(huán)境因素共同對DKD發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生影響。盡管上述各項因素都可能增加發(fā)生DKD的風(fēng)險，但目前這些因素都不能充分預(yù)測DKD的發(fā)生，證據(jù)級別為2B。后續(xù)我們?nèi)孕璺e極尋找DKD的易感因素，并探索建立預(yù)測DKD發(fā)生的多因素預(yù)測模型。

由于DKD的發(fā)生、發(fā)展病理生理機(jī)制是一致的，因此DKD進(jìn)展的危險因素與DKD發(fā)生的危險因素有一定的相似性。血糖水平越高，糖尿病患者的微血管并發(fā)癥發(fā)生和進(jìn)展風(fēng)險越高。血壓控制欠佳及血壓節(jié)律異常和變異度對DKD的預(yù)后有不良影響[4]。血脂異常與腎病進(jìn)展風(fēng)險相關(guān)，總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)或低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平升高預(yù)示更高的尿蛋白水平。上述各項因素可能導(dǎo)致DKD進(jìn)展風(fēng)險增加，但證據(jù)多來自小樣本研究或觀察性研究，干預(yù)后對DKD預(yù)后的影響尚不明確，部分結(jié)論尚不統(tǒng)一，因此目前證據(jù)級別僅為2C。盡管近年的研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)腎小管損傷標(biāo)志物、血尿酸、終末期糖基化產(chǎn)物、炎性標(biāo)志物等與DKD的發(fā)生發(fā)展可能相關(guān)，但在臨床工作中尚缺乏能有效預(yù)測DKD進(jìn)展及對DKD進(jìn)展進(jìn)行危險分層的臨床指標(biāo)。

白蛋白尿和估算的腎小球濾過率(eGFR)下降是目前DKD診斷和預(yù)后評估的重要臨床指標(biāo)。部分微量白蛋白尿人群可出現(xiàn)微量白蛋白尿“緩解”[5]，因此微量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐30～299 mg/g)作為DKD進(jìn)展的預(yù)測因素尚存在爭議。糖尿病患者一旦進(jìn)展為顯性蛋白尿(尿白蛋白/肌酐≥300 mg/g)，進(jìn)展至ESRD風(fēng)險較微量蛋白尿患者明顯升高。近年多項大樣本隊列研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單純eGFR下降在糖尿病人群中并不少見[6]。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)早期腎功能下降(即在白蛋白尿出現(xiàn)之前每年eGFR下降速率>3.3%)和快速腎功能下降(每年eGFR下降>5 ml/min)與DKD發(fā)生、發(fā)展相關(guān)，是發(fā)生ESRD的預(yù)測因子。因多項研究均顯示上述結(jié)果，該結(jié)論已獲共識，證據(jù)級別為1B。

二、臨床診斷和腎穿刺活檢指征

本共識認(rèn)為在排除其他原因?qū)е碌腃KD前提下，T1DM和T2DM患者出現(xiàn)微量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐30～<300 mg/g)或大量白蛋白尿(尿白蛋白/肌酐≥300 mg/g)或eGFR下降[<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1]，若同時合并糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)，可臨床診斷DKD。當(dāng)DKD臨床診斷存疑，包括出現(xiàn)尿沉渣顯示活動性血尿、突發(fā)水腫和(或)大量蛋白尿、短期內(nèi)腎功能迅速下降，尤其不伴視網(wǎng)膜病變時，需腎穿刺活檢排除非DKD的腎臟損傷或DKD同時合并非DKD的腎臟損傷可能。

DKD是排他性臨床診斷，目前絕大多數(shù)DKD還是基于臨床表現(xiàn)而作出的診斷，而蛋白尿和GFR等均非特異性指標(biāo)，因此DKD的診斷首先要排除非糖尿病導(dǎo)致的腎病。腎臟病生存質(zhì)量指導(dǎo)(KDOQI)指南[7]等多個國際國內(nèi)指南和專家共識一致認(rèn)為出現(xiàn)以下情況需考慮非DKD可能：(1)無DR；(2)GFR迅速下降；(3)蛋白尿急劇增多；(4)頑固性高血壓；(5)尿沉渣顯示活動表現(xiàn)，如血尿；(6)其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；(7)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)類藥物開始治療后2～3個月內(nèi)GFR下降超過30%。

蛋白尿是DKD診斷的重要指標(biāo)，但也有局限性，即使出現(xiàn)大量蛋白尿也僅有70%左右糖尿病患者經(jīng)腎穿刺活檢證實為DKD，而僅合并微量蛋白尿的糖尿病患者中病理結(jié)果證實為DKD比例較大量蛋白尿患者更低。因此，當(dāng)糖尿病患者出現(xiàn)蛋白尿，特別是僅為微量蛋白尿時，需聯(lián)合其他指標(biāo)診斷DKD從而提高診斷準(zhǔn)確性。越來越多研究發(fā)現(xiàn)，部分尿白蛋白排泄正常的糖尿病患者eGFR已降至60 ml·min-1·(1.73 m2)-1以下，腎穿刺病理檢查結(jié)果也發(fā)現(xiàn)了典型的糖尿病腎小球病變，提示尿白蛋白陰性者也可能存在DKD，GFR可作為DKD的診斷依據(jù)之一[5]。因此，為了避免遺漏正常白蛋白尿的DKD患者，《糖尿病腎病防治專家共識》(2014版)[8]提出用“DR合并任意一期CKD”替代KDOQI的“DR合并微量蛋白尿”作為DKD的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一?！吨袊扇颂悄虿∧I病臨床診斷的專家共識》(2015年)[9]也指出需聯(lián)合GFR和蛋白尿共同進(jìn)行DKD的早期評估和診斷，與本共識的建議類似。DKD和DR可能并非如我們預(yù)想的有極高的疾病進(jìn)展一致性，但合并DR仍是診斷DKD的重要參考依據(jù)。

目前沒有公認(rèn)的專門評估DKD臨床嚴(yán)重程度的標(biāo)準(zhǔn)。美國糖尿病協(xié)會(ADA)指南推薦DKD分期可參考2002年NKF-KDOQI指南提出的CKD GFR分期。我國《糖尿病腎病防治專家共識》(2014版)推薦采用2012年KDIGO提出的GFR分期系統(tǒng)，KDIGO將G3期細(xì)分為G3a和G3b兩期，在臨床治療及預(yù)后方面給予了新的時間切入點(diǎn)。而《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》(2015年)推薦DKD分期可參考2012年KDIGO發(fā)布的CKD評估與管理臨床實踐指南提出的病因-腎小球濾過率-白蛋白尿分期(CGA分期)[10]。本共識也推薦使用KDIGO指南的CKD分期(即基于病因、eGFR值和尿白蛋白水平的CGA分期)作為DKD的臨床分期標(biāo)準(zhǔn)：(1)按eGFR水平分為G1[>90 ml·min-1·(1.73 m2)-1]、G2[60～89 ml·min-1·(1.73 m2)-1]、G3a[45～59 ml·min-1·(1.73 m2)-1]、G3b[30～44 ml·min-1·(1.73 m2)-1]、G4[15～29 ml·min-1·(1.73 m2)-1]、G5[<15 ml·min-1·(1.73 m2)-1]期;(2)按尿白蛋白/肌酐分為A1(<30 mg/g)、A2(30～299 mg/g)、A3(≥300 mg/g)期。

經(jīng)皮腎穿刺活檢結(jié)果是DKD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，既往研究結(jié)果認(rèn)為，對病程超過10年的T2DM患者，如有典型的DKD臨床表現(xiàn)且無血尿等不典型表現(xiàn)，可臨床診斷為DKD，腎穿刺活檢的必要性不大[11]。但隨著對DKD認(rèn)識的不斷深入，目前普遍認(rèn)為對可能出現(xiàn)或合并非DKD的糖尿病患者，應(yīng)積極行腎穿刺活檢以明確病理診斷。目前該項共識的證據(jù)級別為1B。

2010年腎臟病理學(xué)會(RPS)國際專家組提出了DKD的病理分級標(biāo)準(zhǔn)[12]，在T1DM和T2DM患者中均適用。RPS的DKD分級系統(tǒng)根據(jù)腎臟組織光鏡、免疫熒光和電鏡下組織病理學(xué)的改變將糖尿病腎小球病變分為Ⅰ～Ⅳ型(表1);腎小管間質(zhì)病變根據(jù)間質(zhì)纖維化和腎小管萎縮、間質(zhì)炎癥的程度評分，腎臟血管損傷按小動脈透明變性和腎動脈硬化的程度評分。與我國《糖尿病腎病防治專家共識》(2014年)及《中國成人糖尿病腎病臨床診斷的專家共識》(2015年)一致，本共識推薦使用2010年DKD病理分級標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)判斷腎臟預(yù)后。

三、DKD的治療

本專家共識主要闡述關(guān)于成人非透析依賴DKD患者的治療原則，不包括透析和腎移植患者。

1.DKD的綜合管理：本共識建議，應(yīng)倡導(dǎo)對DKD患者進(jìn)行包括危險因素控制(高血壓、高血糖和脂代謝紊亂)、生活方式調(diào)整和患者宣傳教育的綜合管理模式。

DKD病變涉及全身多個系統(tǒng)，其預(yù)后的影響因素也是多方面的，單純控制血糖等治療并不能使獲益最大化。因此DKD管理應(yīng)是多種危險因素的綜合防治及多學(xué)科協(xié)作管理模式，管理內(nèi)容應(yīng)涵蓋包括生活方式調(diào)整在內(nèi)的高血糖、高血壓、脂代謝紊亂等危險因素的管理及合并癥的防治等。對與DKD進(jìn)展相關(guān)的飲食及生活方式進(jìn)行干預(yù)后，患者尿白蛋白水平顯著下降，但生活方式干預(yù)對DKD患者腎臟硬終點(diǎn)(ESRD、血肌酐倍增、腎病相關(guān)死亡)的獲益仍不明確。盡管如此，鑒于生活方式干預(yù)能夠改善患者的整體狀況，各臨床指南和共識仍均強(qiáng)調(diào)改變生活方式對DKD患者的重要性。本共識認(rèn)為對非透析依賴的DKD患者，飲食管理方面建議每日蛋白質(zhì)攝入量為0.8 g/kg理想體重，并應(yīng)根據(jù)病情及CKD相關(guān)并發(fā)癥和合并癥個體化制定飲食譜(包括蛋白質(zhì)攝入量等)。目前DKD需要綜合管理的證據(jù)較多，已經(jīng)得到大家的一致認(rèn)可，因此證據(jù)級別為1B。但我國DKD人群管理相關(guān)的證據(jù)有限，尚需進(jìn)一步探索適宜于我國DKD人群的最優(yōu)管理模式。

2.DKD的血糖管理：本共識推薦優(yōu)化降糖治療，認(rèn)為非透析DKD患者不宜過分強(qiáng)化降糖，糖化血紅蛋白(HbA1c)水平控制在7%～8%可能是合理的，同時還應(yīng)注意個體化降糖治療。此外，本共識還指出胰高血糖素樣肽1(GLP-1)受體激動劑、二肽基肽酶4(DPP-4)抑制劑、鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2(SGLT2)抑制劑和內(nèi)皮素受體拮抗劑等新型藥物在延緩DKD進(jìn)展方面具有一定的前景。

目前尚無針對DKD患者的最佳血糖控制目標(biāo)的前瞻性隨機(jī)對照試驗(RCT)研究，僅有觀察性分析研究結(jié)果可供參考?；贒CCT、UKPDS等一些早期降糖研究，多個糖尿病指南推薦DKD患者HbAlc水平應(yīng)控制在7%以下，但目前并沒有強(qiáng)化降糖會減少ESRD發(fā)生率的直接證據(jù)，對于糖尿病長病程患者，強(qiáng)化降糖并沒有降低CVD風(fēng)險[13]。在一些研究中發(fā)現(xiàn)積極強(qiáng)化血糖控制可導(dǎo)致嚴(yán)重低血糖發(fā)生率增加，反而增加患者死亡風(fēng)險[14]。《KDOQI糖尿病合并CKD指南2012更新》推薦DKD患者HbAlc水平應(yīng)降至7%左右，對有CVD等合并癥患者可酌情放寬至7%以上[15]；《ADA糖尿病管理指南》(2019)也指出，對于老年人，合并有腎臟疾病等慢性疾病、認(rèn)知障礙或功能較差時，應(yīng)設(shè)定較寬松的血糖目標(biāo)(HbAlc<8.0%～8.5%)[16]。與部分指南有所不同，本共識組認(rèn)為，對DKD患者的HbA1c靶目標(biāo)值可相對寬松，HbA1c 7%～8%對DKD患者可能相對合理。與KDIGO指南等類似，本共識也指出DKD人群的血糖管理需要個體化，應(yīng)考慮年齡、糖尿病病程、CKD分期、低血糖發(fā)生風(fēng)險、預(yù)期壽命及合并癥等多種情況。對于不同合并癥或不同階段的DKD患者，應(yīng)不斷調(diào)整血糖目標(biāo)值和個體化達(dá)標(biāo)策略，部分年輕且腎功能正常的DKD患者可酌情考慮將HbA1c控制在7%以下。目前不同指南或?qū)＜夜沧R對于DKD患者的最佳血糖控制目標(biāo)值尚不統(tǒng)一，因此證據(jù)級別為2B，后續(xù)尚需開展針對DKD患者血糖靶目標(biāo)的高質(zhì)量臨床試驗。此外，與《糖尿病管理指南》(2019)及《2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥用藥原則中國專家共識》(2015年更新版)[17]等國內(nèi)外指南和專家共識一致，本共識也強(qiáng)調(diào)了部分降糖藥物在糖尿病合并腎功能下降患者使用時應(yīng)進(jìn)行劑量調(diào)整。

一些合并CVD風(fēng)險的糖尿病患者的研究或小樣本研究結(jié)果顯示，GLP-1受體激動劑和DPP-4抑制劑可降低糖尿病患者的蛋白尿和(或)降低進(jìn)入ESRD風(fēng)險。在新型降糖藥物中，SGLT2抑制劑受到更多關(guān)注，且被認(rèn)為是DKD治療領(lǐng)域的重要突破。SGLT2抑制劑(達(dá)格列凈、卡格列凈、恩格列凈等)可改善腎小球高灌注及高濾過，具有獨(dú)立于降糖之外的腎臟保護(hù)作用，還可降低患者體重和血壓，改善代謝紊亂。已有隨機(jī)對照研究試驗結(jié)果顯示SGLT2抑制劑降低了DKD患者腎臟相關(guān)復(fù)合終點(diǎn)(ESRD、血肌酐倍增和腎臟相關(guān)死亡)及CVD復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡、心肌梗死和腦卒中)的風(fēng)險[18]。因此，《ADA糖尿病管理指南》(2019)建議，對有DKD的T2DM患者，eGFR≥30 ml·min-1·(1.73 m2)-1，特別是尿白蛋白>300 mg/g患者應(yīng)考慮使用SGLT2抑制劑，以延緩腎病發(fā)病率和降低心血管事件，其證據(jù)等級由C級提高到A級。除了降糖藥物外，內(nèi)皮素受體拮抗劑、非甾體鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRA)、磷酸二酯酶抑制劑、維生素D類似物在基礎(chǔ)試驗和(或)小樣本臨床試驗中也顯示了潛在的腎臟獲益。未來需要更多嚴(yán)格設(shè)計的臨床試驗在DKD人群中評估上述藥物的獲益和風(fēng)險。

3.DKD的血壓管理：本共識建議非透析DKD患者的血壓應(yīng)控制在<140/90 mmHg，對合并蛋白尿的非透析DKD患者，在權(quán)衡獲益與風(fēng)險后可考慮血壓降至<130/80 mmHg。RAAS抑制劑是非透析DKD患者的一線推薦降壓藥物，尤其是同時合并高血壓、尿白蛋白/肌酐≥300 mg/g的糖尿病患者；針對非透析DKD患者，不推薦RAAS多重阻斷。

針對DKD患者目前國內(nèi)外相關(guān)指南推薦的血壓達(dá)標(biāo)值尚不統(tǒng)一，主要集中在<140/90 mmHg和<130/80 mmHg兩個靶目標(biāo)。本共識推薦的靶目標(biāo)值與《KDIGO慢性腎臟病血壓管理指南》(2012年)[19]、《中國腎性高血壓管理指南》(2016年)[20]及《ADA糖尿病管理指南》(2019年)[16]的建議基本一致。本共識組認(rèn)為對非透析DKD患者推薦血壓<130/80 mmHg為目標(biāo)值的證據(jù)并不充分，且可能有一定安全性風(fēng)險，因此在無新證據(jù)出現(xiàn)前，將DKD血壓達(dá)標(biāo)值控制于<140/90 mmHg可能是合理的，但由于證據(jù)水平較低，證據(jù)級別為1C。對合并蛋白尿的DKD患者，在權(quán)衡獲益與風(fēng)險后可考慮降至130/80 mmHg，但應(yīng)避免<120/60～70 mmHg。因?qū)υ摪心繕?biāo)值仍有一定爭議，其證據(jù)級別為2B。DKD患者的降壓治療也需個體化。

針對無高血壓且無DKD的糖尿病/糖尿病單純合并高血壓人群，RAAS抑制劑目前并不作為一線藥物推薦。但對DKD人群[包括白蛋白尿和(或)eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1]，尤其是合并顯性白蛋白尿人群，臨床試驗結(jié)果證實RAAS抑制劑能夠減輕蛋白尿、延緩腎功能進(jìn)展及帶來心血管獲益。本共識組認(rèn)為DKD合并高血壓患者起始降壓首選ACEI或ARB是合理的，特別是合并顯性蛋白尿的患者，且這一結(jié)論有大量隨機(jī)對照試驗結(jié)果支持，已得到共識，ACEI和ARB是目前治療DKD的藥物中臨床證據(jù)最多的，因此證據(jù)級別為最高的1A級。包括本共識在內(nèi)的各指南和共識均不建議DKD患者聯(lián)用ACEI與ARB或ACEI/ARB聯(lián)合腎素抑制劑治療。即使對個別患者個體化的使用聯(lián)合方案，也需慎重評估患者的臨床獲益和風(fēng)險及依從性，并務(wù)必密切監(jiān)測和隨訪血鉀水平和腎功能。

4.其他心血管危險因素的管理：本共識建議非透析依賴DKD患者可酌情使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布治療，糖尿病和DKD患者血尿酸控制水平應(yīng)在正常范圍。

目前認(rèn)為降脂藥物在CKD的使用主要是為了降低CVD的風(fēng)險，關(guān)于血脂干預(yù)對DKD影響的RCT研究較少，他汀類降脂藥物是否具有腎臟保護(hù)作用尚無統(tǒng)一結(jié)論，因此，根據(jù)KDIGO指南，本共識組也建議非透析DKD患者必要時可使用他汀類藥物或他汀類藥物聯(lián)合依折麥布進(jìn)行治療。尚無高質(zhì)量的臨床研究結(jié)果明確DKD人群的降脂靶目標(biāo)，建議參照中國成人血脂異常防治指南[21]，DKD患者的LDL-C目標(biāo)值為<100 mg/d(<2.6 mmol/L)，有動脈粥樣硬化性心臟病的患者也可考慮降至<70 mg/d(<1.8 mmol/L)。部分觀察性研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)血尿酸升高與白蛋白尿及eGFR下降相關(guān)，個別小樣本隨機(jī)對照研究結(jié)果顯示降尿酸治療可能降低尿蛋白或延緩DKD患者腎功能進(jìn)展[22]。因此，本共識組認(rèn)為糖尿病和DKD患者血尿酸控制在正常值參考范圍內(nèi)可能是適宜的。因關(guān)于DKD人群高質(zhì)量的血脂及尿酸研究較少，故證據(jù)級別僅為2C。

5.腎內(nèi)科轉(zhuǎn)診(未分級)：基于ADA和KDIGO指南等多個指南及專家共識，本共識組對糖尿病患者的?？妻D(zhuǎn)診指征進(jìn)行了建議，包括首次出現(xiàn)蛋白尿和(或)腎功能下降或其原因未明、需處理并發(fā)癥或合并癥、eGFR<30 ml·min-1·(1.73 m2)-1、不伴視網(wǎng)膜病變、短期內(nèi)蛋白尿迅速增多或腎病綜合征。但由于缺乏相關(guān)研究，故該建議未分級，僅作為專家意見。

四、研究建議

來自中國DKD人群的流行病學(xué)及臨床試驗證據(jù)非常有限，很多臨床診治建議是基于西方人群的研究結(jié)果。因此，很有必要進(jìn)一步開展中國DKD群體的大樣本隊列研究和高質(zhì)量隨機(jī)對照試驗，以探討我國DKD人群的危險因素、診斷及治療原則、預(yù)后情況等。本共識組專家提出了對改善DKD預(yù)后非常重要但尚未達(dá)成共識的11個方面的問題，可作為今后開展研究的方向。我們認(rèn)為，尤其是DKD患者血糖、血壓、血脂、血尿酸控制的目標(biāo)值等目前存在一定爭議或尚不清楚的問題及篩選DKD高危人群及預(yù)測不良預(yù)后的指標(biāo)、新型藥物的應(yīng)用等目前臨床上的熱點(diǎn)問題均可考慮作為研究的重點(diǎn)。

本共識的制定明確了DKD發(fā)生發(fā)展的危險因素、DKD的臨床診斷和腎穿刺活檢指征、DKD(主要是成人非透析DKD)的治療方案，給出了DKD相關(guān)研究建議，提示DKD的早期診斷、改善生活方式、有效控制血糖、血壓及調(diào)節(jié)血脂等綜合管理在延緩DKD發(fā)展方面非常重要，為臨床規(guī)范化的管理提供了參考。隨著基礎(chǔ)研究和臨床研究的深入，將會為我們提供更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，后續(xù)可考慮進(jìn)一步針對臨床熱點(diǎn)問題進(jìn)行專家共識的更新。循證醫(yī)學(xué)的核心思想是應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究證據(jù)，同時結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗及患者個人的意愿，制定患者的治療措施。因此，臨床醫(yī)生在使用專家共識時，不應(yīng)對共識的內(nèi)容生搬硬套，應(yīng)結(jié)合多方因素綜合考慮。針對糖尿病發(fā)病機(jī)制的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行綜合性和個體化的治療和管理，以更好地延緩DKD進(jìn)展、減少并發(fā)癥、最大程度的改善患者預(yù)后及提高生活質(zhì)量，這些均是我們今后需要不斷努力探索的方向。

評級/證據(jù)水平說明：參考KDIGO等指南，推薦等級分為1級、2級和未分級：1級為對診斷程序或治療有確定療效、可實施和安全；2級為對治療的有效性具有分歧，但主要是有效的證據(jù)；未分級為專家意見。證據(jù)水平分為A、B、C三類：A為證據(jù)來源于多項隨機(jī)對照試驗或系統(tǒng)綜述、薈萃分析；B為證據(jù)來源于單項隨機(jī)對照試驗或大樣本非隨機(jī)研究，或多項觀察性研究，或隨機(jī)對照試驗亞組，或事后分析等支持；C為證據(jù)來源于小樣本研究、回顧性研究或?qū)＜乙庖姟?/p>