策劃/曉 誼 文/中日醫(yī)院疼痛科主任醫(yī)師 樊碧發(fā) 主治醫(yī)師 劉波濤 圖片提供/站酷海洛

慢性肌肉骨骼疼痛(CMP)是臨床上常見(jiàn)的疾病，很多中老年人都罹患該類疾病，飽受折磨，其生活質(zhì)量嚴(yán)重受損。目前，針對(duì)CMP 的基礎(chǔ)治療為藥物治療。為了規(guī)范、促進(jìn)國(guó)內(nèi)CMP 的藥物治療工作，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛科醫(yī)師分會(huì)、國(guó)家臨床重點(diǎn)?？浦腥蔗t(yī)院疼痛專科醫(yī)聯(lián)體和北京市疼痛治療質(zhì)量控制改進(jìn)中心聯(lián)合組織國(guó)內(nèi)專家多次研討，借鑒國(guó)外最新指南、結(jié)合中國(guó)國(guó)情，制訂了《慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(shí)(2018)》(簡(jiǎn)稱為《共識(shí)》)。本文將針對(duì)該《共識(shí)》的若干個(gè)關(guān)鍵詞進(jìn)行解讀，幫助患者朋友們更好地了解如何規(guī)范化地使用藥物來(lái)治療CMP。

慢性肌肉骨骼疼痛的病因與評(píng)估

慢性肌肉骨骼疼痛的定義

CMP 涉及了人體運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的150 多種疾病，主要是指發(fā)生在肌肉、骨骼、關(guān)節(jié)、肌腱或軟組織等部位，超過(guò)3 個(gè)月的疼痛。依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2018年6月發(fā)布的國(guó)際疾病分類(ICD-11)網(wǎng)絡(luò)預(yù)覽版，其包含了原發(fā)性和繼發(fā)性CMP。日常生活中，常見(jiàn)的慢性關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、肢體疼痛、脊柱相關(guān)疼痛、纖維肌痛及肌筋膜炎等都屬于CMP。讀者朋友們不要以為這些司空見(jiàn)慣的疾病危害不大，很多CMP 患者不僅需要忍受著遷延不愈的疼痛，同時(shí)生活質(zhì)量被嚴(yán)重影響，還容易并發(fā)心理障礙和增加其他慢性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。另外，隨著我國(guó)人口老齡化和各種創(chuàng)傷增多的因素，CMP的發(fā)病率逐年增加，CMP 的易患群體也不斷擴(kuò)大。

根據(jù)相關(guān)研究，目前認(rèn)為CMP是最常見(jiàn)的慢性疼痛，它與身體退行性改變息息相關(guān)，是導(dǎo)致老年人晚年生活痛苦和殘疾的重要因素，且通常與抑郁癥相關(guān)。

慢性肌肉骨骼疼痛的分類

對(duì)于CMP，目前尚無(wú)統(tǒng)一的分類標(biāo)準(zhǔn)。該《共識(shí)》中列舉了多種分類方法。對(duì)于患者朋友，我們建議重點(diǎn)了解按照發(fā)病部位分類的方法，具體分類如下。

1.骨骼疼痛其性質(zhì)通常是隱痛、刺痛或鈍痛，而最常見(jiàn)的原因就是骨折。所以，CMP 患者需要明確疼痛是否與骨折或者腫瘤相關(guān)，老年女性患者尤其要警惕骨質(zhì)疏松癥、骨質(zhì)減少，和相關(guān)的脆性骨折、創(chuàng)傷性骨折等。

2.肌肉疼痛其疼痛程度通常沒(méi)有骨骼疼痛劇烈。產(chǎn)生的原因有肌肉損傷、自身免疫反應(yīng)等導(dǎo)致肌肉組織血流減少、肌肉痙攣和激痛點(diǎn)形成等。

3.肌腱和韌帶疼痛通常由損傷引起，包括扭傷等。當(dāng)活動(dòng)或者拉伸損傷部位時(shí)，疼痛通常會(huì)加劇。日常生活中，很多人都經(jīng)歷過(guò)大拇指因?yàn)樘弁床荒苁箘诺那闆r，這就是狹窄性腱鞘炎的表現(xiàn)?；蛘撸行┙?jīng)常洗衣服或者習(xí)慣用前臂挎包的女性會(huì)出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)外側(cè)劇烈疼痛，旋轉(zhuǎn)前臂尤為明顯，這就是肱骨外上髁炎(俗稱“網(wǎng)球肘”)。

4.關(guān)節(jié)疼痛骨關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、銀屑病關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎的患者往往會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬和疼痛，也可能出現(xiàn)腫脹感，并且在活動(dòng)關(guān)節(jié)時(shí)會(huì)加重。很多老年人出現(xiàn)的“老寒腿”就是日常生活中常見(jiàn)的關(guān)節(jié)疼痛。

5.脊柱源性疼痛往往是由脊柱及其附件的退行性改變導(dǎo)致，如腰背痛、頸肩痛、椎管狹窄、椎間盤突出、脊柱畸形等。很多在疼痛科住院的患者，特別是老年患者，會(huì)發(fā)現(xiàn)自己的診斷書上可能寫著“腰椎退行性病變”，這就是脊柱源性疼痛中常見(jiàn)的類型。

6.多部位疼痛如果存在多部位的廣泛性疼痛和炎性表現(xiàn)，那往往是一些結(jié)締組織疾病的癥狀，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。如果考慮是纖維肌痛，那么疼痛多是全身對(duì)稱性、彌漫性疼痛，持續(xù)3 個(gè)月以上，并且伴有睡眠障礙、軀體僵硬感、疲勞、認(rèn)知功能障礙等。很多患者在確診纖維肌痛之前，常常會(huì)被誤診或者漏診。而骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的疼痛往往也涉及多個(gè)部位，特別是絕經(jīng)多年的老年女性，常常會(huì)感覺(jué)靜息狀態(tài)下疼痛不太明顯，一旦變換姿勢(shì)，身體多個(gè)部位出現(xiàn)明顯的疼痛，這時(shí)候就要警惕嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)。

慢性肌肉骨骼疼痛的病因

CMP 的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確。截至目前，科學(xué)家們發(fā)現(xiàn)的可能的機(jī)制有以下幾點(diǎn)。

1.炎性反應(yīng)這個(gè)過(guò)程中，全身促炎癥細(xì)胞活性和介質(zhì)水平升高，并導(dǎo)致外周疼痛感受器的敏化。

2.纖維化局部的炎性反應(yīng)可導(dǎo)致纖維化瘢痕的形成，最終形成進(jìn)一步損傷，又會(huì)導(dǎo)致新的炎性反應(yīng)，最終造成疼痛的惡性循環(huán)。

3.神經(jīng)遞質(zhì)大量釋放和神經(jīng)免疫異常改變這個(gè)過(guò)程會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥介質(zhì)水平的增高，進(jìn)而出現(xiàn)外周疼痛感受器敏化，導(dǎo)致機(jī)體的疼痛閾值下降。

4.外周敏化和中樞敏化簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是外周和中樞的神經(jīng)系統(tǒng)，特別是感覺(jué)神經(jīng)，可能把原來(lái)不會(huì)引起疼痛的刺激信號(hào)識(shí)別為疼痛信號(hào)，進(jìn)而產(chǎn)生疼痛的體驗(yàn)。

慢性肌肉骨骼疼痛的評(píng)估

很多就診過(guò)疼痛科的患者往往會(huì)疑惑，疼痛科醫(yī)生為什么要那么重視疼痛的評(píng)估呢？特別對(duì)于CMP 患者，一旦確診，務(wù)必進(jìn)行疼痛及其相關(guān)情況評(píng)估，這樣才有利于病情判斷和藥物治療方案的確定。門診或者病房常見(jiàn)的疼痛評(píng)估手段如下。

1.評(píng)估疼痛的強(qiáng)度這是最常用的方法，根據(jù)患者的具體情況選用適合的評(píng)估方法，如數(shù)字評(píng)分法(NRS)、視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)、口述分級(jí)評(píng)分法(VRS)、面部表情疼痛量表(FPS)等。

2.評(píng)估疼痛的性質(zhì)評(píng)估是否伴發(fā)神經(jīng)病理性疼痛等因素，包括利茲神經(jīng)病癥狀和體征評(píng)估表、NPQ 神經(jīng)性疼痛問(wèn)卷、DN4問(wèn)卷等。

3.疼痛問(wèn)卷表用于綜合評(píng)估前兩個(gè)部分的評(píng)估量表，包括McGill 疼痛問(wèn)卷、簡(jiǎn)版MPQ 表、簡(jiǎn)明疼痛問(wèn)卷表等。

4.心理評(píng)估評(píng)估患者是否存在心理障礙及其程度，包括GAD-7、PHQ-9 和PHQ-15 等量表。

5.功能評(píng)估SF-36 評(píng)估表和睡眠評(píng)估等一些相關(guān)疾病的評(píng)估表。

6.其他疼痛時(shí)常會(huì)測(cè)定一些生理相關(guān)指標(biāo)，如心率、血壓、皮膚的電活動(dòng)、肌電圖和皮層誘發(fā)電位等。

總之，這些種類繁多的評(píng)估手段，目的都是為了明確病情，以便更好地制訂藥物治療方案，所以患者在就診時(shí)需要積極地配合醫(yī)生完成疼痛的評(píng)估。

慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療

慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療原則

1.臨床上導(dǎo)致CMP 的疾病有很多種，病因治療還是首選，所以在選擇鎮(zhèn)痛藥物治療的同時(shí)還需要積極治療原發(fā)病。

2.鎮(zhèn)痛藥物種類繁多，我們需要根據(jù)病因的不同選擇相對(duì)應(yīng)藥物，要注意區(qū)分傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。對(duì)于前者，NSAIDs(非甾體抗炎藥)的作用會(huì)比較明顯；對(duì)于后者，鈣離子通道阻滯劑的效果會(huì)更理想。

3.CMP 常伴有明顯的情感障礙或功能障礙，這是由生物、心理和社會(huì)等多因素共同導(dǎo)致的疼痛綜合征。所以，對(duì)于CMP 患者，我們要重視心理狀態(tài)的評(píng)估，酌情應(yīng)用抗焦慮、抗抑郁藥物等治療。

4.CMP 是慢性疼痛，不是單純的急性肌肉骨骼疼痛的繼續(xù)，而是一種疾病，需要長(zhǎng)時(shí)間的治療。在這個(gè)過(guò)程中需要進(jìn)行評(píng)估，然后治療，之后繼續(xù)進(jìn)行評(píng)估，這個(gè)過(guò)程是不斷進(jìn)行的，需要反復(fù)調(diào)整藥物的劑量和種類。若療效不佳，則必須進(jìn)一步檢查明確診斷，排除諸如腫瘤、感染等方面的因素，以免漏診誤診。

5.盡量采用不同機(jī)制、不同途徑的藥物聯(lián)合使用，以提高治療效果，減少藥物的不良反應(yīng)。同時(shí)，盡量聯(lián)合應(yīng)用康復(fù)治療、自我管理和社會(huì)心理干預(yù)等綜合措施。當(dāng)保守治療效果不佳時(shí)，就需要及時(shí)應(yīng)用疼痛科的微創(chuàng)介入技術(shù)，包括沖擊波療法、激痛點(diǎn)注射、銀質(zhì)針療法、神經(jīng)射頻、脊髓電刺激等治療，這樣才能不同程度地緩解CMP。這就是多模式綜合治療的策略。

6.目前醫(yī)療條件下，尚無(wú)徹底治愈CMP 的方法。需要強(qiáng)調(diào)的是，藥物治療的目的是通過(guò)控制疼痛來(lái)達(dá)到患者可以耐受的合理水平，恢復(fù)社會(huì)功能，提高生活質(zhì)量。CMP 的治療是一個(gè)長(zhǎng)期、持續(xù)的過(guò)程，患者和家屬要對(duì)此有一個(gè)合理的期望值。

慢性肌肉骨骼疼痛的常用鎮(zhèn)痛藥物選擇

《共識(shí)》對(duì)于CMP 常見(jiàn)的幾種慢性疼痛分別推薦了首選、第二選擇和備選的藥物。

1.慢性腰痛的患者

首選藥物：非甾體抗炎藥、5%利多卡因貼劑、曲馬朵、抗抑郁藥

第二可選藥物：抗驚厥藥物、替扎尼定

備選藥物：低劑量緩釋強(qiáng)阿片類藥物、丁丙諾啡透皮貼劑

2.慢性骨關(guān)節(jié)炎

首選藥物：非甾體藥物外用制劑、非甾體抗炎藥、曲馬朵

第二可選藥物：辣椒素乳膏、丁丙諾啡透皮貼劑、度洛西汀

備選藥物：低劑量緩釋強(qiáng)阿片類藥物

3.骨質(zhì)疏松癥

首選藥物：鈣劑、維生素D

第二可選藥物：首選的藥物聯(lián)合抗骨質(zhì)疏松藥，包括降鈣素類、雙磷酸鹽等。

備選藥物：中醫(yī)藥治療

4.慢性創(chuàng)傷后肢體疼痛

首選藥物：5%利多卡因貼劑、抗驚厥藥、抗抑郁藥、曲馬朵、辣椒素乳膏

第二可選藥物：雙氯芬酸凝膠

備選藥物：低劑量緩釋阿片類藥物

5.慢性神經(jīng)性肢體疼痛

首選藥物：抗驚厥藥物、度洛西汀、辣椒素乳膏、5% 利多卡因貼劑

第二可選藥物：其他類型抗抑郁藥、曲馬朵

備選藥物：低劑量緩釋阿片類藥物

NSAIDs 在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

在以往發(fā)布的文章中，我們?cè)敿?xì)介紹過(guò)NSAIDs 的作用機(jī)理，它是通過(guò)抑制細(xì)胞膜花生四烯酸代謝過(guò)程中環(huán)氧化酶的生物活性，減少前列腺素的合成與聚積，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎及抗風(fēng)濕作用。

NSAIDs是治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、頸肩腰腿痛、痛風(fēng)及各類輕中度疼痛的一線用藥，尤其是急、慢性炎性疼痛等，但是對(duì)某些CMP 療效欠佳。需要注意的是，NSAIDs 使用不當(dāng)可能增加胃腸道潰瘍、出血、心血管不良事件等風(fēng)險(xiǎn)。

《共識(shí)》中建議，如果患者上消化道不良反應(yīng)的危險(xiǎn)性較高，可使用選擇性COX-2 抑制劑，如塞來(lái)昔布等。如使用非選擇性NSAIDs 類藥物，應(yīng)同時(shí)加用H2受體拮抗劑、質(zhì)子泵抑制劑或米索前列醇等胃黏膜保護(hù)劑。

此外，NSAIDs 相關(guān)心血管事件需要高度關(guān)注。心血管風(fēng)險(xiǎn)是所有NSAIDs 的不良反應(yīng)。其他不良反應(yīng)包括：影響血小板功能、影響腎功能，如出現(xiàn)水鈉潴留、腎功能不全、肝功能損傷、精神病及其他心理狀況改變、哮喘或鼻炎發(fā)作、皮膚損壞等。

在具有相關(guān)高危因素的人群中應(yīng)謹(jǐn)慎使用，當(dāng)臨床懷疑不良反應(yīng)與NSAIDs 相關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)調(diào)整治療方案。因此：①用藥前進(jìn)行危險(xiǎn)因素評(píng)估：對(duì)于合并上消化道潰瘍、出血史、缺血性心臟病或腦血管病史(冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用，腦卒中或腦缺血發(fā)作史慎用)、腎功能障礙、出凝血機(jī)制障礙(包括使用抗凝藥)的患者慎用或者禁用；②治療劑量個(gè)體化：盡量使用最低有效劑量，NSAIDs 藥物有天花板效應(yīng)：劑量增加療效不增加，而不良反應(yīng)增加；③避免過(guò)量及同類重復(fù)或疊加使用兩種NSAIDs 藥物；④不建議和激素合用；⑤長(zhǎng)期用藥，根據(jù)病情選擇相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括大便隱血檢查。

在這里，要提醒讀者朋友，不要過(guò)分迷信國(guó)外的鎮(zhèn)痛藥物，有很多所謂的“海淘”鎮(zhèn)痛神藥，其實(shí)就是NSAIDs 類藥物，國(guó)內(nèi)已經(jīng)有了類似的藥物，而且更適合中國(guó)人的身體情況。

對(duì)乙酰氨基酚在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

對(duì)乙酰氨基酚是常用的解熱鎮(zhèn)痛藥物，單用對(duì)輕、中度疼痛有效。與NSAIDs 不同，對(duì)乙酰氨基酚無(wú)外周COX 抑制作用，抗炎作用弱。需要注意的是，在聯(lián)合給藥或復(fù)方制劑使用時(shí)，每日劑量需＜2g。除口服劑型外，對(duì)乙酰氨基酚注射劑也已用于臨床，為臨床使用提供了更多選擇。對(duì)乙酰氨基酚不損傷胃黏膜，對(duì)血小板功能也不產(chǎn)生影響，但過(guò)量使用可引起嚴(yán)重的肝功能損傷和急性腎功能損傷。對(duì)乙酰氨基酚可以與其他非同類的NSAIDs聯(lián)合使用，而其他NSAIDs 之間通常均不能聯(lián)合使用。

肌肉松弛劑在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

肌肉松弛劑包括苯二氮?類藥物（如地西泮）和非苯二氮?類藥物(如乙哌立松、環(huán)苯扎林等)。

乙哌立松是臨床上應(yīng)用較多的肌肉松弛劑，其作用于脊髓運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元和骨骼肌，解除肌痙攣，改善血液局部微循環(huán)，阻斷“疼痛-肌緊張-局部血液循環(huán)障礙-疼痛”的惡性循環(huán)，從而改善CMP，尤其常用于慢性腰背痛。最常見(jiàn)的不良反應(yīng)為惡心、厭食等。服用該藥的時(shí)候，需要避免開(kāi)車或者高空作業(yè)。

曲馬朵在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

曲馬朵為人工合成的中樞性強(qiáng)效鎮(zhèn)痛藥，其鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為嗎啡的十分之一至八分之一，鎮(zhèn)痛效應(yīng)具有劑量依賴性，可以減輕慢性疼痛帶來(lái)的抑郁和焦慮癥狀。

《共識(shí)》中指出，曲馬朵是慢性腰痛、骨關(guān)節(jié)炎等多重機(jī)制的CMP 疾病的二線藥物和慢性疼痛急性發(fā)作的控制藥物?？勺们殚L(zhǎng)期使用，但無(wú)抗炎效果。

和阿片類藥物相比，曲馬朵緩釋片療效類似，但其人體耐藥性和副反應(yīng)等更小，但因曲馬朵的μ 受體激動(dòng)作用，其也同樣存在一定的類阿片藥物副反應(yīng)，如惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡、多汗、成癮等。其不良反應(yīng)大多與劑量相關(guān)，應(yīng)遵循從低劑量開(kāi)始，逐漸加量的原則。初始日劑量為50～100 mg，每日1～2次；最大日劑量400mg，如果年齡大于75 歲，則最大日劑量建議不超過(guò)300mg。

由于曲馬朵能與某些藥物發(fā)生相互作用，所以下列這些藥物要盡量避免和曲馬朵共同使用：昂丹司瓊，血清素藥物(如三環(huán)抗抑郁藥多塞平等)。

阿片類藥物在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

阿片類藥物通過(guò)與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的多種阿片受體結(jié)合，抑制傷害性傳入信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。在目前臨床使用的阿片類藥物中，嗎啡、美沙酮、羥考酮、可待因、芬太尼等屬于μ受體完全激動(dòng)劑；丁丙諾啡是部分激動(dòng)劑；噴他佐辛、布托啡諾和納布啡則是混合激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)不同阿片受體有不同作用。

常見(jiàn)的劑型包括透皮貼劑、緩釋片劑、短效片劑、注射劑、經(jīng)直腸黏膜和鼻腔給藥等多種劑型。《共識(shí)》中明確指出：對(duì)于慢性CMP 患者，作為階梯治療方案，阿片類藥物常常是二線或者三線藥物，僅僅用于常規(guī)NSAIDs 藥物、抗驚厥藥物、抗抑郁藥物療效欠佳時(shí)或者慢性疼痛急性發(fā)作時(shí)選用，且一般選擇緩釋制劑或者透皮制劑，盡量避免使用短效即刻釋放劑型(如鹽酸嗎啡片，5mg/片)以及注射用阿片類藥物(除非急性疼痛)。

阿片類藥物的常見(jiàn)不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、頭暈、便秘、嗜睡、瘙癢、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反應(yīng)大多是暫時(shí)性或可耐受的，可以預(yù)防性給予通便藥物，預(yù)防便秘的發(fā)生。對(duì)未服用過(guò)阿片類藥物的老年患者，應(yīng)在處方前詢問(wèn)患者是否有暈車(船)史，必要時(shí)可預(yù)防性給予甲氧氯普胺等止吐藥，防止惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。對(duì)于CMP 患者，增加阿片藥物劑量時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎，以避免因藥物過(guò)量引起的呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)。

抗抑郁藥在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

抗抑郁藥物按化學(xué)結(jié)構(gòu)和作用機(jī)制，分為三環(huán)類抗抑郁藥(TCAs)、單胺氧化酶抑制藥(MAOIs)、5-羥色胺(5-HT) 再攝取抑制藥(SSRIs)等多種類型。

抗抑郁藥可以增高中樞、脊髓等神經(jīng)系統(tǒng)中5-羥色胺(5-HT)、去甲腎上腺素及多巴胺等的濃度，進(jìn)而抑制興奮性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，鈍化痛覺(jué)通路，增強(qiáng)下行抑制系統(tǒng)作用；對(duì)存在心理障礙的CMP 患者，可通過(guò)緩解患者心理障礙而改善疼痛。所以，當(dāng)讀者朋友因?yàn)镃MP 就診，發(fā)現(xiàn)醫(yī)生開(kāi)具抗抑郁藥物的處方時(shí)，不要想當(dāng)然地認(rèn)為自己患有精神疾病，從而拒絕規(guī)律地服用藥物。其實(shí)，抗抑郁藥物治療慢性疼痛的治療劑量遠(yuǎn)低于其治療精神疾病的劑量。

臨床上常用治療CMP 等慢性非癌痛的代表藥物有阿米替林、度洛西汀等，后者是目前唯一獲美國(guó)FDA批準(zhǔn)治療CMP的抗抑郁藥物。這些藥物一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用才能獲得良好的效果。

抗驚厥藥物在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

慢性肌肉骨骼性疼痛中由于炎癥、缺血、營(yíng)養(yǎng)缺乏、代謝障礙、外傷、卡壓等因素導(dǎo)致神經(jīng)病理性疼痛。對(duì)于神經(jīng)病理性疼痛，抗驚厥藥物是首選的藥物。常用的抗驚厥藥物包括鈣通道調(diào)節(jié)劑(加巴噴丁、普瑞巴林)和鈉通道阻斷劑(卡馬西平和奧卡西平)。

加巴噴丁、普瑞巴林是目前治療慢性骨骼肌肉疼痛（背痛、神經(jīng)痛）的一線藥物。兩者不良反應(yīng)相似，均為嗜睡和頭暈，部分患者可能出現(xiàn)體質(zhì)量增加(注意不是體重增加，體質(zhì)量增加一般會(huì)伴隨局部的水腫，停藥之后會(huì)慢性改善)。兩種藥物均應(yīng)遵循夜間起始、逐漸加量和緩慢減量的原則。

以卡馬西平為代表的鈉通道阻斷劑則常用于三叉神經(jīng)痛等的治療，不常用于CMP。

復(fù)方鎮(zhèn)痛藥在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs 與阿片類藥物在鎮(zhèn)痛方面有相加或協(xié)同作用，制成復(fù)方制劑后，單藥劑量減少、鎮(zhèn)痛作用增強(qiáng)、不良反應(yīng)減少，適用于中度至重度疼痛。臨床上常用的藥物，如氨酚曲馬朵片、氨酚羥考酮片、洛芬待因緩釋片、氨酚雙氫可待因片等。

但事物都是具有兩面性的，我們提醒讀者，對(duì)于復(fù)方鎮(zhèn)痛藥的主要不良反應(yīng)需要高度重視，其包括：對(duì)乙酰氨基酚超量使用、誤用或重復(fù)用藥引起肝毒性，NSAIDs過(guò)量、疊加所致消化道、心腦血管事件等。

由于對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs有劑量封頂作用，所以當(dāng)復(fù)方鎮(zhèn)痛藥中的對(duì)乙酰氨基酚和NSAIDs 的劑量達(dá)到封頂劑量之后，就必須考慮由復(fù)方制劑轉(zhuǎn)化為單純阿片類藥物。

因此，尤其是老年CMP 患者使用含有對(duì)乙酰氨基酚、NSAIDs的復(fù)方制劑應(yīng)謹(jǐn)慎，不能片面地追求鎮(zhèn)痛效果。

外用制劑在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

目前情況下，外用鎮(zhèn)痛藥包括外用局麻藥、外用NSAIDs、外用辣椒堿等。和口服途徑相比，外用制劑直接用于病變部位，經(jīng)皮膚滲透直達(dá)病變組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，具有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少?gòu)亩聿涣挤磻?yīng)少等優(yōu)勢(shì)，所以更適合CMP 的長(zhǎng)期應(yīng)用，尤其適合老年CMP 患者。

1.NSAIDs 類藥物外用制劑

目前已經(jīng)在臨床上得到廣泛應(yīng)用的外用NSAIDs 包括氟比洛芬、雙氯芬酸、酮洛芬、布洛芬、洛索洛芬鈉等。盡管這些外用NSAIDs 作用機(jī)制相似，但劑型有所不同，如凝膠貼膏、乳劑(膏)、溶液劑、貼劑、噴霧劑等，臨床療效也存在一定差異。

氟比洛芬酯是目前已知的丙酸類非甾體抗炎藥中作用最強(qiáng)的一種。氟比洛芬凝膠貼劑具有皮膚相容性好，滲透性好及重復(fù)揭扯性好等優(yōu)點(diǎn)，適用于伴有發(fā)熱的CMP 患者。多個(gè)CMP 相關(guān)疾病指南都明確提出外用NSAIDs 具有明確的鎮(zhèn)痛效果，已經(jīng)得到了大量臨床試驗(yàn)的驗(yàn)證，是國(guó)際上處方數(shù)量最多的外用鎮(zhèn)痛藥，它可以作為肌肉骨骼系統(tǒng)疾病所致輕至中度疼痛的一線治療用藥。

《共識(shí)》中明確指出：

對(duì)于CMP，外用NSAIDs 可提供與口服NSAIDs 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果；

如果僅有局部輕至中度疼痛(急性疼痛或慢性疼痛的急性發(fā)作)，可優(yōu)先選用外用NSAIDs；

中、重度疼痛患者可選擇NSAIDs 外用與口服制劑聯(lián)合使用。作為口服制劑局部增效劑，也可通過(guò)減少口服NSAIDs 劑量從而降低胃腸道等不良反應(yīng)；對(duì)口服NSAIDs 療效不佳的部位可加外用NSAIDs 以增強(qiáng)局部鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到最佳治療效果。

外用NSAIDs 常見(jiàn)的全身不良反應(yīng)主要為用藥部位輕度或一過(guò)性紅斑、瘙癢等。單獨(dú)應(yīng)用外用NSAIDs 鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)，可換用其他途徑的同類藥物，或者聯(lián)合其他作用機(jī)制的藥物。

2.利多卡因外用制劑

利多卡因作為局麻藥，可阻斷周圍神經(jīng)痛覺(jué)感受器的門控鈉通道，可緩解輕度至中度骨關(guān)節(jié)炎、腰痛、神經(jīng)病理性疼痛等。尤其適用于伴有皮膚痛覺(jué)超敏的患者。常用劑型為5%利多卡因凝膠貼膏和復(fù)方利多卡因軟膏，不良反應(yīng)主要為輕微局部皮膚刺激。

3.辣椒素(堿)制劑

包括貼劑和軟膏。辣椒堿主要是通過(guò)影響神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)P 物質(zhì)的釋放、合成和儲(chǔ)藏而起鎮(zhèn)痛和止癢作用。P 物質(zhì)是一種十一肽，可把疼痛和瘙癢由外周神經(jīng)傳入脊髓神經(jīng)和高級(jí)中樞神經(jīng)。局部外用辣椒堿作用于外周神經(jīng)軸突，導(dǎo)致來(lái)自所有神經(jīng)元(外周和中樞)的P 物質(zhì)減少?gòu)亩鴮?shí)現(xiàn)鎮(zhèn)痛的功效。適用于短期緩解肌肉關(guān)節(jié)輕度疼痛。

需要注意的是，辣椒堿軟膏并非適合所有患者，如果患者初次使用就產(chǎn)生了強(qiáng)烈的燒灼感，那么建議暫緩使用，否則可能引起皮膚的持續(xù)性不適。

4.丁丙諾啡貼劑

丁丙諾啡作為μ 阿片類受體部分激動(dòng)劑，其產(chǎn)生呼吸抑制的效果存在“天花板”效應(yīng)，也就是說(shuō)當(dāng)劑量增加到一定程度之后，呼吸抑制的程度不會(huì)再增加，這一點(diǎn)尤其適合老年患者，所以丁丙諾啡貼劑用于老年慢性非癌痛尤其是CMP 治療有明顯優(yōu)勢(shì)。

注射制劑在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

NSAIDs 類藥物、對(duì)乙酰氨基酚、曲馬朵和阿片類藥物等均有注射制劑，可以采取皮下注射、肌肉注射或者靜脈輸注，但《共識(shí)》建議這些藥物一般不適合CMP 的長(zhǎng)期使用，僅僅用于慢性疼痛急性發(fā)作、爆發(fā)痛明顯的患者，或者急性創(chuàng)傷、圍術(shù)期使用。這其實(shí)也從另一個(gè)角度說(shuō)明了一個(gè)對(duì)于慢性疼痛用藥的原則：能口服或者外用的情況，就盡量不選擇靜脈或者注射用藥。所以，我們要提醒讀者朋友，特別是一些老年朋友，不要過(guò)度迷信靜脈輸液，認(rèn)為口服藥物的力道不如靜脈輸液的厲害。對(duì)于慢性疼痛的治療而言，安全性必須始終關(guān)注。

中成藥和改善病情藥物在CMP 治療中的應(yīng)用和注意事項(xiàng)

中西醫(yī)結(jié)合治療是我國(guó)的特色，對(duì)于CMP，《共識(shí)》建議可以采用中成藥，通過(guò)多種途徑減輕疼痛癥狀、延緩骨性關(guān)節(jié)炎等疾病的進(jìn)展，具有一定的抗炎和調(diào)節(jié)免疫的作用，可以促進(jìn)微循環(huán)，具有改善骨關(guān)節(jié)炎癥狀等功能。但存在的問(wèn)題是，目前對(duì)于中成藥的作用機(jī)制和長(zhǎng)期的療效，還需要更多深入的研究。

除了中成藥以外，《共識(shí)》還建議使用改變病情藥物，包括抗骨質(zhì)疏松藥物、雙醋瑞因、硫酸或鹽酸氨基葡萄糖等，需要根據(jù)患者的情況酌情使用。

至此，我們對(duì)于《共識(shí)》進(jìn)行了簡(jiǎn)要的介紹，希望可以幫助讀者朋友們對(duì)于CMP 的藥物治療有一個(gè)全面、清晰的認(rèn)識(shí)，以便更好地進(jìn)行治療，遠(yuǎn)離疼痛，樂(lè)享人生。