林 濤

瀏陽市人民醫(yī)院神經外科(湖南 長沙 410300)

顱內動脈瘤是臨床上導致患者蛛網(wǎng)膜下腔出血的主要原因，從病理結構上看，顱內動脈瘤是在顱內動脈管壁上出現(xiàn)異常膨出而形成的瘤體。臨床實踐調查顯示[1]腦血管意外事件中，顱內動脈瘤的發(fā)病率僅次于腦血栓及高血壓性腦出血，致死率和致殘率較高。調查表明[2]顱內動脈瘤好發(fā)于40～60歲的中年人群。近年來隨著醫(yī)療技術的發(fā)展和顯微技術的成熟，其在神經外科顱內動脈瘤中得到應用并取得了確切效果。本研究分析比較血管內介入療法和顯微神經外科手術治療顱內動脈瘤的臨床療效，以便為實踐工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選擇2018年2月-2020年4月瀏陽市人民醫(yī)院神經外科診治的顱內動脈瘤患者196例，均經血管造影等影像學診斷為顱內動脈瘤[3]，且均符合顯微神經外科手術及血管內介入療法的應用指征，排除合并凝血功能異常者、合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭者等，隨機分為血管組(予以血管內介入療法，98例)和顯微組(予以顯微神經外科手術治療，98例)。其中血管組男52例，女46例，年齡28～65歲，平均(43.59±15.24)歲，動脈瘤分型：大腦中動脈瘤34例，交通型動脈瘤46例，大腦基底動脈瘤18例；顯微組男50例，女48例，年齡29～67歲，平均(44.29±16.76)歲，動脈瘤分型：大腦中動脈瘤37例，交通型動脈瘤48例，大腦基底動脈瘤13例。所有入選者均對研究內容完全知情且自愿參與，符合倫理學原則。兩組患者在性別、年齡、動脈瘤分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法兩組入院后均予以鎮(zhèn)痛、抗癲癇，降低顱內壓等治療。

1.2.1 血管組 予以血管內介入療法，患者取仰臥位，全麻處理后經右側股動脈穿刺進入，再經穿刺點置入5F導管鞘；隨后將高壓槍連接管、加壓輸液袋依次連接，并持續(xù)予以生理鹽水灌注，將微導管送入動脈瘤內；在血管內窺鏡視野下觀察微導管位置，選擇合適部位釋放解脫微彈簧，直至動脈瘤閉塞；觀察顯示造影效果滿意后撤出導管，并常規(guī)留置導管鞘；如無其他意外情況，手術后6～8 h拔除導管鞘并充分制動24 h止血。

1.2.2 顯微組 予以顯微神經外科手術治療，仰臥體位下，全麻處理后，根據(jù)確認的標準點常規(guī)行手術入路；在顯微鏡視野下解剖側裂池，逐層打開視交叉池幫助緩速釋放腦脊液，降低顱內壓；待動脈瘤完全顯露后，根據(jù)動脈瘤尺寸選擇合適的動脈瘤夾夾閉瘤頸；充分止血后，在被分離的動脈瘤上覆蓋含罌粟堿棉片，覆蓋約5～8 min；若瘤頸較為寬大的患者則需換用有電凝效果的鑷夾將瘤頸電凝后再行夾閉，并常規(guī)逐層關閉顱腔。術后對所有病患均予以抗感染藥物處理，做好各項生命體征監(jiān)測。

1.3觀察指標統(tǒng)計并記錄兩組的手術時間、術中出血量、術后住院時間等手術相關指征，術中出血量的測量采用紗布稱重法進行。參照文獻[4]評估臨床療效，患者身體機能康復良好，可進行正常生活工作為顯效；患者意識恢復良好，但仍需在旁人協(xié)助下方可完成正常生活或工作為有效；處于無意識狀態(tài)，對外界缺乏認知反應，但有明顯的覺醒與睡眠周期、自主呼吸及心跳功能正常，腦干功能存在喪失自我生存為無效，總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。同時觀察兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、電解質紊亂、顱內感染等。

2 結果

2.1兩組療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較顯微組總有效率高于血管組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=7.94，P<0.05)；顯微組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于血管組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=8.50，P<0.05)，見表1。

表1 兩組臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率比較[n=98,n(%)]

2.2兩組手術相關指征比較血管組手術時間、住院時間明顯短于顯微組(P<0.05)，術中出血量明顯少于顯微組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組手術相關指標比較

3 討論

顱內動脈瘤的臨床發(fā)病機制尚未明確，其發(fā)病部位大多集中于腦底動脈環(huán)前半部，一旦患病，容易導致腦血管痙攣、自發(fā)性腦出血等[5]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，多數(shù)顱內靜脈瘤可得到滿意救治，一般認為血管內介入療法、顯微神經外科手術治療是顱內動脈瘤的常用療法。其中通過顯微神經外科手術療法的手術視野良好，能夠較為準確、直接地清除因動脈瘤破裂所導致的血腫，復發(fā)率較低。但有學者研究認為[6]，開顱手術的創(chuàng)傷大，患者術后恢復速度較慢，腦組織隨意暴露增大了各類并發(fā)癥的發(fā)生風險，給患者的術后生存質量帶來嚴重影響。血管內介入療法的創(chuàng)傷相對更小、安全性高，對于治療后的康復有積極作用。但也有報道認為[7]，血管內介入療法在治療巨大動脈瘤時難度較大，且血腫所帶來的占位效應也無法通過血管介入治療解除；同時由于血管內介入療法的手術難度更高，治療費用也相對增加，加上手術特征的限制使其無法徹底清除病灶，增大術后復發(fā)風險。本次研究結果表明，顯微組總有效率94.90%高于血管組86.73%，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；顯微組手術時間、住院時間長于血管組(P<0.05)，術中出血量多于血管組(P<0.05)，與袁紅剛[8]的臨床研究結果基本一致。

筆者認為在顱內動脈瘤的療法選擇上，應注意：①對于年齡較大、合并手術高危因素的患者，選擇血管內介入療法的治療安全性明顯高于顯微神經外科手術療法[9]，降低病患的手術風險。②從動脈瘤大小看，當動脈瘤直徑>10 mm時，建議選用顯微神經外科手術療法，避免血管內介入療法無法徹底清除而導致二次治療帶來的傷害，改善預后。③結合患者身體情況看，當患者Hunt-Hess分級低于Ⅲ級，且身體情況并未表現(xiàn)出重要臟器功能異?；蚴中g禁忌證，建議顯微神經外科手術治療[10]，反之采用血管內介入療法。④若通過術前影像學觀察發(fā)現(xiàn)患者的瘤體周圍有明顯粘連，存在蛛網(wǎng)膜下腔多次出血史，則建議選用血管介入療法，以避免開顱手術所帶來的風險，為患者的術后康復和預后創(chuàng)造良好條件。

綜上所述，臨床上在對顱內動脈瘤予以治療時，可結合實際情況考慮血管內介入療法和顯微神經外科手術治療，二者均有各自的優(yōu)缺點，需結合患者實際情況選擇合適方法，以幫助進一步優(yōu)化療效、改善患者預后。