孫楊燕

東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院婦產(chǎn)科(江蘇 江陰 214400)

卵巢是女性的重要內(nèi)分泌器官，在育齡期卵巢主要參與生育，在女性絕經(jīng)前卵巢以維持月經(jīng)及調(diào)控內(nèi)分泌代謝作用。傳統(tǒng)子宮切除術(shù)是傳統(tǒng)婦科基本手術(shù)之一，研究顯示60歲以前接受該手術(shù)的比例高達20%～40%，此類術(shù)式需切除患者宮頸及子宮動脈上行支，子宮動脈上行支發(fā)出的卵巢支是卵巢血供的主要營養(yǎng)血管之一[1]。臨床研究發(fā)現(xiàn)[2-3]，部分進行子宮切除術(shù)的患者在術(shù)后4年內(nèi)易存在卵巢血供減少且提前進入衰竭狀態(tài)、更年期提前等情況，嚴(yán)重影響部分年輕患者術(shù)后生存質(zhì)量。為改變子宮切除手術(shù)后患者卵巢血供的減少狀況，既往臨床針對子宮切除手術(shù)進行了改良，并提出了保留子宮動脈上行支子宮切除手術(shù)，但效果不一，本研究主要評價采取保留子宮動脈上行支的子宮切除術(shù)對患者卵巢儲備功能的影響，探討該種手術(shù)對于年輕患者的臨床推廣意義?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料選取2018年3月-2019年11月東南大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬江陰醫(yī)院收治子宮切除術(shù)患者60例，所有患者均符合《婦產(chǎn)科學(xué)(第九版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合病史、體征和超聲檢查后確診，均有手術(shù)指征。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為未絕經(jīng)女性，無生育要求并簽署手術(shù)同意書；②術(shù)前未服用激素或服用但停藥3月以上；③既往無輸卵管切除史及卵巢切除史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等子宮惡性病變者；②卵巢早衰者；③合并有精神疾病，心、肝腎等其他臟器功能異常并影響手術(shù)效果者。60例患者按照數(shù)字隨機方法隨機分為對照組(30例)與觀察組(30例)。對照組年齡37～49歲，平均(43.1±3.2)歲，其中子宮肌瘤25例、子宮腺肌病3例、功能性子宮出血2例；觀察組年齡37～48歲，平均(43.4±3.3)歲，其中子宮肌瘤23例、子宮腺肌病4例、功能性子宮出血3例。兩組患者在年齡、平均年齡、原發(fā)疾病和手術(shù)時間等一般情況比較無明顯差異(P>0.05)，具有可比性?；颊呔炇鹬橥鈺?jīng)醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2手術(shù)方法對照組患者予以常規(guī)子宮切除手術(shù)，手術(shù)方法依據(jù)第4版《婦科手術(shù)學(xué)》中子宮切除手術(shù)操作方法。觀察組患者采取保留子宮動脈上行支子宮切除手術(shù)：切開患者恥骨聯(lián)合上一橫指處的弧形部位皮膚，切口長約7 cm，同時正中橫行方向切開皮下脂肪約2 cm，對脂肪層進行鈍性分離，使腹直肌前鞘暴露，術(shù)中橫行切開患者腹直肌前鞘，切口約2 cm，同時鈍性拉開。對腹直肌行鈍性分離，使腹膜打開。術(shù)中完成盆腔探查后，暴露患者子宮底部，應(yīng)用艾力斯鉗將子宮底部肌層鉗夾并提起子宮，使患者子宮體暴露于其腹腔外，選擇膀胱子宮腹膜的反折中間打開一切口，對膀胱宮頸部到宮頸內(nèi)口下方進行鈍性分離，采用橡皮條扎緊患者子宮峽部，對患者子宮血運進行暫時性阻斷以減少術(shù)中出血。術(shù)中橡皮條需每隔15 min松開1次，應(yīng)用大彎鉗自子宮角起、平行子宮體側(cè)，向患者子宮峽部依次鉗夾子宮側(cè)壁肌層，切開并保留外側(cè)肌層，每鉗下對子宮側(cè)壁縫扎后撤鉗，采用上、下縫線交叉的縫扎方式。縫扎后松開子宮峽部橡皮條，楔形向切除子宮。若發(fā)現(xiàn)患者子宮側(cè)壁創(chuàng)面存在出血需及時電凝止血。采用1號可吸收合成線自患者宮頸內(nèi)口側(cè)角進行連續(xù)縫合至宮頸殘端部，并于子宮底部進行打結(jié)，在縫合后促使形成一個“小子宮”形態(tài)，觀察殘留子宮、雙附件的顏色正常后予以常規(guī)關(guān)腹處理。

1.3觀察指標(biāo)所有患者均持續(xù)隨訪6個月，比較兩組患者治療后卵巢儲備功能、血清性激素、更年期癥狀以及性生活滿意度情況。于手術(shù)前、術(shù)后6個月評估兩組患者卵巢儲備功能，通過彩色多普勒儀評估患者子宮動脈干口徑、血液流速情況，包括最大血流速度(Vmax)以及血流阻力指數(shù)(RI)。記錄兩組患者術(shù)后盆腔情況與陰道黏膜情況，并于術(shù)后6個月復(fù)查時采集患者靜脈血，分別檢測促卵泡激素(FSH)、雌二醇(E2)以及促黃體生成素(LH)水平，記錄患者下腹部疼痛癥狀發(fā)生狀況；采用國際標(biāo)準(zhǔn)Kuppermann評分對比兩組患者術(shù)后6個月的更年期癥狀評分，以評分>35分表示重度更年期、評分20～35分表示中度更年期，評分<20分表示輕度更年期；性生活滿意度采用科室自擬評價表，該表包括10條目，總評分10分，以評分≥8分表示對性生活滿意。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)前、術(shù)后6個月性激素指標(biāo)水平比較術(shù)前兩組FSH、E2以及LH水平比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后6個月觀察組FSH以及LH水平明顯低于對照組(P<0.05)，E2水平明顯高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)前、術(shù)后6個月性激素指標(biāo)水平比較

2.2更年期癥狀、性生活滿意度比較觀察組患者更年期癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度明顯低于對照組(P<0.05)，性生活滿意度明顯高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后6個月兩組患者的更年期癥狀、性生活滿意率比較[n=30,n(%)]

2.3研究組患者手術(shù)前后子宮動脈干口徑及流速比較術(shù)后6個月子宮動脈直徑、RI與Vmax相比術(shù)前無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 手術(shù)前后子宮動脈干口徑及流速比較

3 討論

卵巢具有產(chǎn)生卵子、促進分泌女性激素等多種重要作用。臨床研究表明，卵巢參與體內(nèi)新陳代謝與內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)。卵巢部位血供主要來自卵巢動脈，來自子宮動脈上行支[4]。卵巢的動脈末梢在女性子宮角處與卵巢動脈相吻合，通過營養(yǎng)卵泡與黃體，發(fā)育后可產(chǎn)生激素。子宮是卵巢激素的重要靶器官，同時調(diào)節(jié)卵巢功能。因此，子宮與卵巢在解剖關(guān)系、內(nèi)分泌功能方面具有密切相關(guān)性。臨床發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)子宮切除手術(shù)后，患者卵巢衰退相比于自然絕經(jīng)可提前約2～4年，分析原因可能為術(shù)中切除子宮導(dǎo)致子宮側(cè)的供給卵巢血液減少，進而影響卵巢正常周期變化，促使患者術(shù)后卵巢衰竭的提早發(fā)生[5]。

相比于傳統(tǒng)子宮切除術(shù)，本組采用的保留子宮動脈上行支的子宮切除手術(shù)無須處理患者子宮4對固定韌帶與子宮動脈，可降低傳統(tǒng)子宮切除術(shù)因切除韌帶導(dǎo)致盆底損傷風(fēng)險，從而延緩術(shù)后患者絕經(jīng)期癥狀的發(fā)生。臨床針對女性患者卵巢儲備功能的檢測主要通過生化指標(biāo)檢測、刺激性檢測以及結(jié)合卵巢超聲成像掃描等。女性的生殖內(nèi)分泌系統(tǒng)激素主要通過下丘腦、垂體以及卵巢間的反饋作用所分泌形成，其中，F(xiàn)SH、LH等均由垂體腺促性腺激素細胞分泌，F(xiàn)SH可有效促進卵泡的發(fā)育成熟并促進雌激素分泌，LH可促進黃體生成并刺激雌孕激素分泌，此類指標(biāo)均與女性月經(jīng)周期相關(guān)。本組結(jié)果表明，觀察組患者術(shù)后6個月檢測FSH以及LH指標(biāo)水平相比對照組患者顯著更低；E2水平相比對照組顯著更高；術(shù)后6個月觀察組患者更年期癥狀發(fā)生率及嚴(yán)重程度相比對照組患者顯著更低；術(shù)后6個月觀察組患者性生活滿意度相比對照組患者顯著更高。保留子宮動脈上行支子宮切除手術(shù)實施后患者卵巢功能處于正常狀態(tài)，即保留子宮動脈上行支子宮切除手術(shù)后患者子宮動脈的血流動力學(xué)指標(biāo)變化較小，患者卵巢功能得到保存，有效降低其術(shù)后卵巢早衰風(fēng)險。此外，保留子宮動脈上行支子宮切除手術(shù)后患者宮體中心區(qū)切除形成了肌性子宮小體，可促使患者在術(shù)后仍可感覺盆腔器官的完整性，術(shù)后下丘腦-垂體-卵巢軸的反饋系統(tǒng)得到保存，可減少對患者內(nèi)分泌系統(tǒng)的影響，術(shù)后患者的滿意率更高。

綜上所述，保留子宮動脈上行支子宮切除手術(shù)的實施可保留患者卵巢儲備功能，延緩更年期癥狀發(fā)生并提高患者對手術(shù)的滿意率，該術(shù)式具有臨床推廣實施價值。