彭琳 韓文軍 陸小英

1海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉學(xué)部，上海 200433；2海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院護(hù)理處，上海 200433

【提要】 術(shù)后出血是胰十二指腸切除術(shù)最常見并發(fā)癥之一，盡早識(shí)別并遏制出血進(jìn)展是胰腺外科醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的難點(diǎn)問(wèn)題。本文旨在對(duì)胰十二指腸切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)因素和防范護(hù)理策略進(jìn)行梳理，探究該類手術(shù)后出血的防范管理模式，為形成胰十二指腸切除術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具及實(shí)施程序化防范護(hù)理提供參考依據(jù)。

胰十二指腸切除術(shù)(pancreaticoduodenectomy, PD)是治療胰頭占位性病變、慢性胰腺炎局限胰頭并伴嚴(yán)重疼痛的常見手術(shù)方式。該手術(shù)在切除病變部位的同時(shí)需行胃空腸、胰腸及膽腸3處吻合以完成消化道重建，手術(shù)過(guò)程復(fù)雜、創(chuàng)傷大、耗時(shí)長(zhǎng)，是腹部外科最為復(fù)雜的四級(jí)手術(shù)之一[1]。術(shù)后出血是PD最為常見的并發(fā)癥，一旦發(fā)生出血若不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并有效處置，則可能發(fā)展為休克，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)[2-4]。因此，及早甄別胰十二指腸切除術(shù)后出血(postpancreaticoduodenectomy hemorrhage，PPH)危險(xiǎn)因素，應(yīng)用預(yù)警管理，可降低出血并發(fā)癥同時(shí)改善患者臨床結(jié)局[5]。護(hù)士是PD患者的直接照護(hù)者，需要具備識(shí)別PPH風(fēng)險(xiǎn)并依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)管理程序?yàn)榛颊咛峁┓婪蹲o(hù)理的能力。本文就PPH風(fēng)險(xiǎn)因素及防范策略綜述如下。

一、概念界定

1．術(shù)后出血：手術(shù)后24～48 h內(nèi)傷口可有滲血、滲液，引流管內(nèi)可見血性引流液，如果出血量在24 h內(nèi)不超過(guò)200 ml，且生命體征平穩(wěn)則出血屬于正?，F(xiàn)象。如果術(shù)后引流管內(nèi)引流出的血性液體超過(guò)100 ml/h且持續(xù)數(shù)小時(shí)，就應(yīng)考慮為術(shù)后出血?；颊呖沙霈F(xiàn)煩躁、口渴、面色蒼白、四肢濕冷、脈搏細(xì)速、血壓下降、脈壓差縮小等失血性休克表現(xiàn)，特別是在輸注足夠血液后患者的休克征象和檢測(cè)指標(biāo)沒(méi)有好轉(zhuǎn)，或反而加重，或者一度好轉(zhuǎn)而后又惡化者，都提示為術(shù)后出血[6]。

2．PPH：2017年國(guó)內(nèi)學(xué)者就2007年國(guó)際胰腺外科學(xué)研究小組[7]對(duì)PPH的界定結(jié)合國(guó)情進(jìn)行了更新[4]。PD后發(fā)生出血，通常表現(xiàn)為腹腔引流管或胃腸減壓器內(nèi)出現(xiàn)血性液體，也可表現(xiàn)為便血，伴心率、血壓等生命體征改變、血紅蛋白濃度下降。當(dāng)出血未得到控制，可發(fā)展為低血容量性休克，如進(jìn)一步加重甚至?xí)黾铀劳鲲L(fēng)險(xiǎn)。

3．風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與預(yù)警管理：風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別是指對(duì)潛在和存在的各種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別與歸類，并分析產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)事故原因的過(guò)程。預(yù)警管理是指將識(shí)別到的風(fēng)險(xiǎn)信號(hào)進(jìn)行預(yù)先警示，以采取預(yù)見性干預(yù)措施，減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生[8]。按照風(fēng)險(xiǎn)管理理論，外科護(hù)士如能通過(guò)對(duì)PD患者的篩選評(píng)估，識(shí)別高危人群，則有利于發(fā)現(xiàn)早期出血并采取針對(duì)性干預(yù)措施，以避免出血進(jìn)一步加重導(dǎo)致休克甚至死亡。

二、PPH危險(xiǎn)因素

2017年歐洲麻醉學(xué)會(huì)指出[9]，圍手術(shù)期出血危險(xiǎn)因素包括3個(gè)方面，術(shù)前：血小板計(jì)數(shù)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、部分凝血活酶時(shí)間、血紅蛋白、是否使用抗凝藥、貧血、血友病等出血性疾?。恍g(shù)中：手術(shù)種類、液體量、尿量、出血量、血制品輸注、體溫；術(shù)后：氧分壓、血小板計(jì)數(shù)、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值、部分凝血活酶時(shí)間、血紅蛋白、是否使用抗凝藥。有研究者[10]對(duì)上海市5所三甲醫(yī)院40名專家進(jìn)行兩輪函詢，得出普外科術(shù)后出血危險(xiǎn)因素包括4個(gè)方面：術(shù)前因素包括患者年齡≥60歲、高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙、肝功能異常、貧血、既往相關(guān)手術(shù)史；手術(shù)因素包括時(shí)間≥3 h、級(jí)別≥3、失血量≥500 ml、開放手術(shù)方式、麻醉時(shí)間≥3 h；術(shù)后因素包括高血壓、肝功能異常、凝血功能異常、感染、營(yíng)養(yǎng)不良；其他因素包括術(shù)前或術(shù)后使用抗凝藥、惡性腫瘤、手術(shù)醫(yī)師術(shù)齡≤5年。相關(guān)學(xué)者回顧PD病例，分析PPH危險(xiǎn)因素，其與普外科術(shù)后出血略有差異。

1．患者因素：有學(xué)者發(fā)現(xiàn)65歲及以上患者PPH發(fā)生率增加，是<65歲患者的2.9倍[11]。Carol等[12]發(fā)現(xiàn)PD術(shù)后男性患者更易發(fā)生出血，與羅驍?shù)萚13]研究結(jié)果一致，但這一結(jié)論仍缺乏合理依據(jù)。

術(shù)前患有高血壓、營(yíng)養(yǎng)不良、凝血功能障礙、肝功能異常、貧血會(huì)增加術(shù)后PPH發(fā)生，這與普外科術(shù)后出血危險(xiǎn)因素一致[13]。有學(xué)者認(rèn)為術(shù)前白蛋白水平<30 g/L是營(yíng)養(yǎng)不良造成PPH的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[3]，白蛋白下降導(dǎo)致吻合口愈合不良，易出現(xiàn)腹水和胰瘺等，從而增加出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于因胰頭占位造成膽道阻塞出現(xiàn)梗阻性黃疸的患者，膽紅素極度增高，損傷肝細(xì)胞，導(dǎo)致凝血功能障礙，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。PPH患者膽紅素水平高于正常值10倍，即≥171 μmol/L，其術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)比膽紅素水平<171 μmol/L患者高6.85倍[14]。既往相關(guān)手術(shù)史會(huì)增加普外科術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，理解為原手術(shù)部位二次手術(shù)會(huì)增加術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)，而對(duì)行PD患者，既往只要存在腹部手術(shù)史，都會(huì)造成腹腔黏連，提高PD難度系數(shù)，增加PPH風(fēng)險(xiǎn)[3]。此外胰腺腫瘤長(zhǎng)徑>3 cm、胰管直徑<0.4 cm患者出血風(fēng)險(xiǎn)也會(huì)增加[15-16]。

2．手術(shù)因素：(1)手術(shù)、麻醉時(shí)間和術(shù)中失血量。術(shù)中大量失血時(shí)會(huì)丟失凝血因子，從而影響凝血功能，而手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)又可增加術(shù)中低體溫發(fā)生率，體溫過(guò)低會(huì)使凝血酶原活性降低，血小板聚集功能受損，進(jìn)一步導(dǎo)致凝血機(jī)制紊亂，因此術(shù)中大出血和手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)都是增加術(shù)后出血的因素。PD作為腹部外科四級(jí)手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間5 h[17]，術(shù)后出血并發(fā)癥發(fā)生率高。而手術(shù)、麻醉時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)中失血量越多則發(fā)生術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)越高。(2)手術(shù)方式。對(duì)于行胰腺手術(shù)患者來(lái)說(shuō)，病變一旦侵及周圍相鄰大血管，術(shù)中需進(jìn)行血管重建，手術(shù)時(shí)間就會(huì)延長(zhǎng)，血管重建后又需使用抗凝藥物以防血管吻合處血栓形成，由此術(shù)后出血發(fā)生率增高。Gao等[3]發(fā)現(xiàn)血管重建是PPH的危險(xiǎn)因素。顧鈞等[18]發(fā)現(xiàn)，部分術(shù)者采用胰胃吻合，PPH發(fā)生率增加，這可能與胰胃吻合術(shù)后胃液對(duì)胰腺斷面侵蝕等相關(guān)。(3)液體治療。PD手術(shù)創(chuàng)傷較大、液體丟失多，如術(shù)中輸注液體過(guò)多會(huì)造成組織水腫，增加循環(huán)、呼吸系統(tǒng)負(fù)擔(dān)，增加組織缺氧，提高出血風(fēng)險(xiǎn)[19]。

3．術(shù)后因素：影響PPH的術(shù)后因素包括胰瘺、膽瘺、腸瘺、胃排空延遲，PPH的嚴(yán)重程度與胰瘺的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[3]。PD術(shù)后并發(fā)癥會(huì)相互影響，胰瘺、腸瘺或膽瘺會(huì)增加術(shù)后感染率，感染可進(jìn)一步加速周圍組織血管侵蝕，造成吻合口或結(jié)扎血管殘端出血；胰液、腸液、膽汁可刺激周圍組織血管并腐蝕吻合口，膽汁、腸液可激活胰酶，進(jìn)一步侵蝕周圍血管造成出血。

4．醫(yī)護(hù)人員因素：胰腺外科手術(shù)不僅手術(shù)部位隱匿，術(shù)中還需消化道重建、周圍鄰近門靜脈等大血管重建，手術(shù)復(fù)雜。國(guó)際胰腺外科學(xué)研究小組[7]認(rèn)為，導(dǎo)致早期出血的主要原因不僅與醫(yī)師術(shù)齡較低有關(guān)，還與手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏、PD技術(shù)不熟練有關(guān)。外科護(hù)士對(duì)術(shù)后出血危險(xiǎn)因素評(píng)估與預(yù)見性護(hù)理知識(shí)掌握相對(duì)不足，以致處理不及時(shí)，一定程度上使術(shù)后出血發(fā)生率增加[20]。

三、PPH的護(hù)理防范策略

預(yù)警評(píng)估能提高圍手術(shù)期護(hù)理的前瞻性與主動(dòng)性。出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估涉及患者、手術(shù)、術(shù)后與醫(yī)護(hù)人員4個(gè)方面。目前臨床常用的出血評(píng)估工具有4個(gè)，《普外科術(shù)后出血危險(xiǎn)因素評(píng)估表》[10]適用于所有普外科術(shù)后患者，但未聚焦?？萍膊√攸c(diǎn)；《接受手術(shù)或侵入性手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》[21]可以為術(shù)前或有創(chuàng)操作前出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估提供推薦意見，但并不適用于手術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；《POSSUM評(píng)分系統(tǒng)》[22]已被廣泛應(yīng)用于普外科手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估，包括PD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)[23]；《Clavien-Dindo評(píng)分法》[24]也被運(yùn)用至PD并發(fā)癥分級(jí)評(píng)估中[25]，但該系統(tǒng)只能總體評(píng)價(jià)病情程度，并不能反映各類并發(fā)癥如出血的影響程度。因此目前缺乏針對(duì)PD術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)工具。

術(shù)后出血的程序化防范策略主要包括高?；颊咧攸c(diǎn)監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)支持、改善肝功能與凝血功能、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療、防控低體溫、關(guān)注與識(shí)別消化道瘺、降低胃排空延遲、制定出血后應(yīng)急預(yù)案、構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)等方面。

1．高危患者重點(diǎn)監(jiān)護(hù)：手術(shù)后患者轉(zhuǎn)回病房時(shí)，外科護(hù)士應(yīng)該與麻醉、手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行詳細(xì)交接，了解術(shù)中情況，具體可參考SBAR標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)護(hù)溝通模式，即Situation-現(xiàn)狀，Background-背景，Assessment-評(píng)估，Recommendation-建議。同時(shí)給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)及生命體征。對(duì)于年齡≥65歲、高血壓、既往有腹部手術(shù)史、肝功能差、凝血功能障礙等高?；颊邞?yīng)警惕PPH發(fā)生。PPH的時(shí)間從術(shù)后4 h到35 d不等，中位時(shí)間為6 d[15]，因此需要通過(guò)篩選高?；颊邔?shí)施重點(diǎn)監(jiān)護(hù)，必要時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)病房進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)護(hù)。

2．營(yíng)養(yǎng)支持：建議自術(shù)前就開始早期營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，滿足以下1項(xiàng)內(nèi)容即需營(yíng)養(yǎng)支持[26]：6個(gè)月內(nèi)體重減輕>15%；體重指數(shù)<18.5 kg/m2；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(2002)>5分；血清白蛋白<30 g/L(沒(méi)有肝腎功能障礙的患者)。術(shù)前可進(jìn)食高蛋白、低脂飲食，進(jìn)食困難者可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白或血漿。術(shù)后48 h內(nèi)對(duì)PD患者啟動(dòng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有利于術(shù)后胃腸道黏膜修復(fù)，無(wú)法進(jìn)食者可通過(guò)鼻胃管供給，當(dāng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不能滿足康復(fù)的營(yíng)養(yǎng)需求時(shí)(<60%需求熱量)，建議術(shù)后早期實(shí)施腸外營(yíng)養(yǎng)支持[27]。

3．改善肝功能與凝血功能：關(guān)注患者肝功能尤其膽紅素變化，應(yīng)用血栓彈力圖儀器監(jiān)測(cè)患者凝血功能，必要時(shí)抽血查血常規(guī)，并觀察患者全身黃疸及有無(wú)出血點(diǎn)等[27]。對(duì)于梗阻性黃疸合并發(fā)熱及急性膽管炎等感染表現(xiàn)，應(yīng)先行膽管引流；血清膽紅素>250 μmol/L黃疸患者術(shù)前是否膽管引流存在爭(zhēng)議，有學(xué)者擔(dān)心膽管引流增加感染及膽瘺的發(fā)生，建議多學(xué)科綜合討論后決策[19]。長(zhǎng)期服用阿司匹林的患者擬行PD前2周停藥，以減少術(shù)后出血發(fā)生[27]。術(shù)后可預(yù)防性使用維生素K，必要時(shí)輸注血小板、冷沉淀等有助于改善術(shù)后凝血功能紊亂。

4．目標(biāo)導(dǎo)向液體治療：術(shù)中及術(shù)后監(jiān)測(cè)患者尿量情況，通過(guò)采用監(jiān)測(cè)心血管系統(tǒng)和血管內(nèi)容量匹配度，糾正血容量不足，建立以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，避免術(shù)中、術(shù)后容量負(fù)荷過(guò)重[19]。建議維持血壓下降和心率加快幅度≤正常值20%，中心靜脈壓4～12 mm Hg(1 mmHg=0.133 kPa)，尿量維持在>0.5 ml·kg-1·h-1，血乳酸≤2 mmol/L，中心靜脈血氧飽和度>65%，每搏出量變異度≤13%[28]。

5．防控低體溫：術(shù)中積極預(yù)防低體溫，每30 min監(jiān)測(cè)并記錄體溫，盡可能減少皮膚暴露，采用充氣式加溫儀等設(shè)備維持體溫≥36℃，用于腹腔沖洗的液體宜加溫至37℃。術(shù)后每15～30 min監(jiān)測(cè)體溫，患者體溫≥36℃方可離開麻醉恢復(fù)室，返回病房后每4 h監(jiān)測(cè)1次體溫，如體溫<36℃，應(yīng)立即采用壓力暖風(fēng)毯、輸液加溫設(shè)備等進(jìn)行加溫，復(fù)溫期間每隔30 min監(jiān)測(cè)1次，直至體溫正常[29]。

6．關(guān)注和識(shí)別消化道瘺：鑒于PD術(shù)后較高的并發(fā)癥發(fā)生率，建議術(shù)中應(yīng)常規(guī)放置腹腔引流管，術(shù)后需觀察腹腔引流液色、質(zhì)、量，關(guān)注有無(wú)消化道瘺發(fā)生[27]。強(qiáng)調(diào)引流管護(hù)理的重要性，尤其腹腔雙套管需保持負(fù)壓0.02～0.04 Mpa，如有出血傾向時(shí)降低負(fù)壓吸引，根據(jù)引流液調(diào)整沖洗速度。術(shù)后腹腔引流液正常為淡血性，如為黃色清亮狀則考慮膽瘺，引流液為腸液樣并伴感染癥狀則考慮腸瘺。由于胰液為無(wú)色透明，胰瘺需通過(guò)引流液或血淀粉酶指標(biāo)判斷。腫瘤長(zhǎng)徑>3 cm壓迫局部組織伴水腫、胰管直徑<0.4 cm可致胰液引流不暢，增加胰瘺風(fēng)險(xiǎn)，因此需加強(qiáng)監(jiān)測(cè)淀粉酶。Zelga等[30]認(rèn)為術(shù)后第1天引流液淀粉酶<1 400 U/L，術(shù)后第2天<768 U/L時(shí)可考慮拔除引流管，其對(duì)于術(shù)后胰瘺的陰性預(yù)測(cè)值為97%～99%，因此可視腹腔引流液的性質(zhì)和量及腹部體征、淀粉酶濃度早期評(píng)估拔除引流管。

7．預(yù)防胃排空延遲：為預(yù)防PD術(shù)后胃排空延遲，維持液體出入量平衡，需及早進(jìn)食并實(shí)施早期下床活動(dòng)，有助于術(shù)后腸功能恢復(fù)，減少胰瘺發(fā)生，也有助于降低繼發(fā)性胃排空延遲的發(fā)生率[3]。PD后不常規(guī)留置鼻胃管，但對(duì)胃排空延遲患者仍需放置。

8．制定出血后應(yīng)急預(yù)案：目前關(guān)于PD術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，更多為醫(yī)療領(lǐng)域?qū)κ中g(shù)后胰瘺風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)及預(yù)警識(shí)別后處置[31]，尚無(wú)有關(guān)出血預(yù)警識(shí)別后處置。2017版專家共識(shí)[4]建議胰腺術(shù)后采用Clavien-Dindo分級(jí)系統(tǒng)，評(píng)估并發(fā)癥分級(jí)程度，并根據(jù)分級(jí)結(jié)果進(jìn)行預(yù)警或?qū)嵤┲委煵呗?，因此建議以此分級(jí)系統(tǒng)為基礎(chǔ)，構(gòu)建出血預(yù)警識(shí)別后應(yīng)急預(yù)案，包括PPH評(píng)估、判斷、處置與效果評(píng)價(jià)等，同時(shí)需要對(duì)所有護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)，并評(píng)價(jià)培訓(xùn)成效。

9．構(gòu)建多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì)：手術(shù)團(tuán)隊(duì)的專業(yè)技術(shù)水平直接影響術(shù)后治療效果及早期PPH的發(fā)生[3]，因此建立一個(gè)專門從事胰腺多學(xué)科協(xié)作專業(yè)團(tuán)隊(duì)尤為必要。2018年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)指南建議PD應(yīng)在大型醫(yī)療中心、由有手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的胰腺外科醫(yī)師施行。因此可由經(jīng)驗(yàn)豐富的胰腺外科醫(yī)師牽頭組建包括胰腺外科醫(yī)療與護(hù)理、手術(shù)室、麻醉科、消化內(nèi)科、影像科、病理科、超聲科等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，參加人員均經(jīng)驗(yàn)豐富，有決策能力，分工合作，根據(jù)患者病情制定圍手術(shù)期治療方案。術(shù)中胰腺外科醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士要相對(duì)固定，默契合作。胰腺外科護(hù)士參與患者治療全過(guò)程，術(shù)后仔細(xì)觀察與綜合評(píng)估，預(yù)警識(shí)別PPH高危人群，匯報(bào)外科醫(yī)師作為指導(dǎo)與決策，共同制定并執(zhí)行干預(yù)措施，醫(yī)護(hù)協(xié)同完成PPH預(yù)警管理。

綜上所述，PTH危險(xiǎn)因素與普外科術(shù)后出血略有差異，涉及患者、手術(shù)、術(shù)后與醫(yī)護(hù)人員4個(gè)方面影響因素，護(hù)理人員針對(duì)術(shù)后出血提出了防范策略，但缺少循證依據(jù)，且目前缺乏針對(duì)PD術(shù)后出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估預(yù)測(cè)工具。因此建議基于風(fēng)險(xiǎn)管理理論，在術(shù)后出血危險(xiǎn)因素基礎(chǔ)上，形成PTH風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，識(shí)別高?；颊?，并實(shí)施基于評(píng)估結(jié)果的配套預(yù)警防范措施，從而實(shí)現(xiàn)為患者提供安全、優(yōu)質(zhì)、專業(yè)的預(yù)見性護(hù)理服務(wù)目標(biāo)，以確?；颊咝g(shù)后順利康復(fù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突