文/中日醫(yī)院心臟科主任醫(yī)師 柯元南 圖片提供/站酷海洛

阿司匹林是一種百年老藥。從一百多年前開始，阿司匹林就一直作為解熱鎮(zhèn)痛藥用于臨床，其作用機(jī)制是通過抑制前列腺素以及其他能使痛覺對機(jī)械性刺激或化學(xué)性刺激敏感的物質(zhì)合成，來起到鎮(zhèn)痛作用；同時它通過抑制下丘腦前列腺素合成和釋放，使下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞感受神經(jīng)元恢復(fù)正常反應(yīng)，因而它還有解熱作用。但隨著科技的發(fā)展，比阿司匹林更有效、副作用更小的其他非甾體抗炎藥不斷被研發(fā)出來，阿司匹林在解熱鎮(zhèn)痛方面的應(yīng)用逐漸被取代。

阿司匹林為什么能預(yù)防冠心病?

近幾十年來發(fā)現(xiàn)，小劑量阿司匹林(75 ～100 毫克/天)即可明顯抑制血栓素A2 介導(dǎo)的血小板聚集，而血小板聚集在各種類型的冠心病(如急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛)的病理生理過程中起主要作用。冠狀動脈內(nèi)的粥樣斑塊由于某些原因發(fā)生破裂、潰瘍或出血，就會激活血中的血小板，使血小板在動脈粥樣硬化斑塊上黏附和聚集，啟動凝血過程，最后形成血栓，堵塞冠脈血流，最終引發(fā)心肌梗死。阿司匹林可以通過抑制血小板聚集預(yù)防血栓形成，從而預(yù)防心肌梗死。阿司匹林在減少冠心病患者發(fā)生心血管事件(心肌梗死)上卓有成效，因而盡管它有一定的副作用(主要是出血風(fēng)險和胃部刺激，有些患者甚至發(fā)生胃潰瘍)，國內(nèi)外冠心病和心肌梗死指南都毫無爭議地推薦，將它作為冠心病患者減少心肌梗死事件的預(yù)防藥物之一，這就是冠心病或心肌梗死的二級預(yù)防。

阿司匹林能進(jìn)行一級預(yù)防嗎？

既然阿司匹林在冠心病二級預(yù)防中非常有效，那么對那些雖然已經(jīng)有冠心病的危險因素(如高血壓、糖尿病、肥胖等)，但是還沒有發(fā)生冠心病的患者，能否也用阿司匹林來預(yù)防心肌梗死事件呢？也就是說，阿司匹林能否用于冠心病的一級預(yù)防？這方面由于缺少大規(guī)模隨機(jī)雙盲臨床研究，大家意見不一。有一段時期有些人甚至認(rèn)為，40 歲以上的人應(yīng)當(dāng)普遍應(yīng)用阿司匹林來進(jìn)行冠心病的一級預(yù)防。這顯然是不對的。阿司匹林作為一種藥物，和其他藥物一樣，都有療效和不良反應(yīng)兩面。所以，能否用阿司匹林進(jìn)行冠心病的一級預(yù)防，應(yīng)當(dāng)在療效和不良反應(yīng)兩方面進(jìn)行利弊權(quán)衡后再決定。

為了解決阿司匹林在冠心病預(yù)防方面的困惑，《中華心血管病雜志》組織相關(guān)專家，復(fù)習(xí)了國內(nèi)外眾多文獻(xiàn)，發(fā)表了《2019 阿司匹林在心血管疾病一級預(yù)防中的應(yīng)用中國專家共識》，明確了可用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防的精準(zhǔn)適用人群，以及3 類不適宜人群?！豆沧R》指出，阿司匹林在動脈粥樣硬化性心血管病(英文縮寫：ASCVD)一級預(yù)防中仍有重要價值，但是使用時應(yīng)該十分謹(jǐn)慎，只有在獲益明顯超過風(fēng)險時，阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防才有意義。這就需要進(jìn)行仔細(xì)評估，找出獲益-風(fēng)險比相對合理的個體。

哪些人群需要服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防？

《共識》提出，符合以下條件的動脈粥樣硬化性心血管病高危人群可以考慮服用小劑量(75 ～100毫克/天)阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防。

1 40 ～70 歲。

2 缺血風(fēng)險增高：初始風(fēng)險評估時ASCVD 的10年預(yù)期風(fēng)險≥10%，且經(jīng)積極治療干預(yù)后仍然有≥3 個主要危險因素控制不佳或難于改變(如早發(fā)心血管病家族史)。同時還應(yīng)該評估出血風(fēng)險，并考慮患者的意愿。

動脈粥樣硬化性心血管病的危險因素有哪些?

ASCVD 危險因素主要包括以下幾項。

●高血壓。

●糖尿病。

●血脂異常：總膽固醇≥6.2毫摩爾/升，或LDL-C ≥4.1 毫摩爾/升，或HDL-C＜1.0 毫摩爾/升。

●吸煙。

●早發(fā)心血管病家族史(一級親屬發(fā)病年齡＜50 歲)。

●肥胖，體重指數(shù)(BMI)≥28公斤/米2［體重(公斤)／身高(米)2］。

●冠狀動脈鈣化評分≥100 或非阻塞性冠狀動脈狹窄(＜50%)。

《共識》對符合上述情況患者使用阿司匹林的推薦級別是IIb級，證據(jù)級別是A 級。也就是說，符合上述情況的人群，可以考慮使用阿司匹林進(jìn)行心腦血管病的一級預(yù)防，但是不積極推薦。A 級證據(jù)級別表示，已經(jīng)有許多循證證據(jù)資料支持。

哪些人群不建議服用阿司匹林進(jìn)行一級預(yù)防？

《共識》建議以下3 類人群不宜服用阿司匹林進(jìn)行ASCVD 一級預(yù)防。

1 年齡＞70 歲或＜40 歲的人群：目前證據(jù)尚不足以做出推薦，需個體化評估。

2 高出血風(fēng)險人群：包括正在使用其他抗血小板、抗凝、糖皮質(zhì)激素、非甾體抗炎等增加出血風(fēng)險的藥物，有胃腸道出血、消化道潰瘍或其他部位出血病史；血小板減少，凝血功能障礙，嚴(yán)重肝病，慢性腎病4 ～5 期，未根除的幽門螺桿菌感染，未控制的高血壓等。

3 經(jīng)評估出血風(fēng)險大于血栓風(fēng)險的患者。

該《共識》對規(guī)范阿司匹林在心腦血管病一級預(yù)防中的應(yīng)用、減少出血并發(fā)癥等方面，有積極意義。濫用阿司匹林的現(xiàn)象應(yīng)該告一段落了。