郭嘉漪 郭加友

[摘要] 目的 T1～T2N1M0期三陰型乳腺癌改良根治術(shù)后輔助性放療的臨床效果。 方法 方便選取2014年1月—2018年12月該院68例T1～T2N1M0期三陰型乳腺癌患者為研究對象，全部患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，術(shù)后常規(guī)化療，依據(jù)是否行術(shù)后放療分為實(shí)驗(yàn)組（術(shù)后行輔助放療，34例）和對照組（術(shù)后未行輔助放療，34例），比較觀察兩組復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移情況，評價(jià)療效，統(tǒng)計(jì)并發(fā)癥。結(jié)果 隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組腫瘤局部復(fù)發(fā)率（20.59%）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（14.71%）、5年生存率（88.24%）均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.836、5.916、4.66，P<0.05）實(shí)驗(yàn)組患者無病生存時(shí)間為（25.7±3.2）個(gè)月，優(yōu)于對照組（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組患者放射性皮炎發(fā)生率29.41%，經(jīng)積極治療未影響放療進(jìn)程。 結(jié)論T1～T2N1M0期三陰型乳腺癌改良根治術(shù)后行輔助性放療效果確切，可有效減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，延長無病生存時(shí)間，值得使用推廣，但患者放射性皮炎發(fā)生率較高，治療期間需加強(qiáng)對癥處理。

[關(guān)鍵詞] 三陰型乳腺癌;改良根治術(shù)術(shù)后輔助性放療;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;預(yù)后

[中圖分類號] R737? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-0742（2020）10（b）-0070-03

[Abstract] Objective The clinical effect of adjuvant radiotherapy after modified radical mastectomy for T1-T2N1M0 stage triple negative breast cancer. Methods From January 2014 to December 2018， 68 patients with T1-T2N1M0 triple-negative breast cancer in the hospital were studied. All patients underwent modified radical mastectomy and conventional postoperative chemotherapy， depending on whether postoperative radiotherapy was performed. Divided into the experimental group （adjuvant radiotherapy after operation， 34 cases） and the control group （no adjuvant radiotherapy after operation， 34 cases）， to compare and observe the recurrence and metastasis of the two groups， evaluate the efficacy， and count complications. Results During follow-up， the local tumor recurrence rate （20.59%）， distant metastasis rate （14.71%） and 5-year survival rate （88.24%） of the experimental group were better than those of the control group. The difference was statistically significant （χ2=4.836， 5.916， 4.66， P<0.05）. The disease-free survival time of the experimental group was （25.7±3.2） months， which was better than that of the control group （P<0.05）; the incidence of radiation dermatitis in the experimental group was 29.41%， active treatment did not affect the progress of radiotherapy. Conclusion Adjuvant radiotherapy after modified radical mastectomy for T1-T2N1M0 triple-negative breast cancer has a definite effect. It can effectively reduce tumor recurrence and metastasis and prolong disease-free survival. It is worthy of promotion. However， the incidence of radiation dermatitis in patients is higher during treatment， and it needs to strengthen symptomatic treatment.

[Key words] Triple negative breast cancer; Adjuvant radiotherapy after modified radical mastectomy; Lymph node metastasis; Prognosis

乳腺癌是女性常見惡性腫瘤，多見于40～60歲絕經(jīng)期前后婦女，發(fā)病與雌激素分泌、遺傳等因素有關(guān)，是導(dǎo)致女性死亡的主要腫瘤原因之一[1]。世界衛(wèi)生組織癌癥研究中心（IARC）統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌全球年新發(fā)病例近30萬，其中99.0%為女性，在女性惡性腫瘤中居第1位，嚴(yán)重威脅女性生命健康[2]。三陰型乳腺癌在臨床并不十分常見，僅占全部乳腺癌的15%左右，其病變具有特殊生物學(xué)行為及臨床特征，多見于絕經(jīng)前年輕女性，預(yù)后較其他病理類型乳腺癌相對要差[3]，如何改善此類患者預(yù)后成為研究重點(diǎn)，特別是對于T1～T2N1M0期的三陰型乳腺癌，根治術(shù)后行放療能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行有效治療，還是矯枉過正，徒增患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，仍存在諸多爭議。該文方便擇取2014年1月—2018年12月該院收治的68例患者為例，分析探討T1～T2N1M0期三陰型乳腺癌改良根治術(shù)后輔助放療的必要性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

方便擇取該院腫瘤科收治的68例乳腺癌患者為研究對象，全部患者均為女性，依據(jù)是否行術(shù)后放療分為兩組。實(shí)驗(yàn)組（34例）：年齡34～66歲，平均年齡（51.7±9.6）歲;導(dǎo)管癌27例，小葉癌4例，其他3例;T1N1M0期14例，T2N1M0期20例;腫瘤直徑1.4～2.9 cm，平均年齡（1.7±0.5）cm;陽性淋巴結(jié)數(shù)1～3個(gè)，平均（1.6±0.2）個(gè)。對照組（34例）：年齡36～65歲，平均年齡（52.1±9.5）歲;導(dǎo)管癌28例，小葉癌3例，其他3例;T1N1M0期15例，T2N1M0期19例;腫瘤直徑1.3～3.0 cm，平均（1.7±0.6）cm;陽性淋巴結(jié)數(shù)1～3個(gè)，平均（1.6±0.2）個(gè)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：組織學(xué)確診乳腺癌，免疫組化ER、PR、Her-2陰性，病理診斷三陰型乳腺癌;TNM分期T1～T2N1M0;單側(cè)病變，行改良根治手術(shù);未接受術(shù)后輔助放療，或按療程規(guī)范完成術(shù)后輔助放療;配合隨訪，病歷資料齊全，簽署知情同意書;倫理委員會批準(zhǔn)同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病理分期不詳;術(shù)前接受化療、靶向等新輔助治療;手術(shù)未行腋窩清掃;術(shù)后輔助放療療程不足;既往惡性腫瘤病史;隨訪時(shí)間不足1年，中途失訪或退出，難于評價(jià)療效。

1.3? 方法

對照組：患者行乳腺癌改良根治手術(shù)，術(shù)后依據(jù)診療指南規(guī)范輔助化療，采用常規(guī)CAF方案（環(huán)磷酰胺+阿霉素+5-氟尿嘧啶），未予以輔助放療。

實(shí)驗(yàn)組：該組手術(shù)方案及術(shù)后輔助化療同對照組一致，在此基礎(chǔ)上，于化療結(jié)束后加用術(shù)后輔助性放療，行三維適形調(diào)強(qiáng)放療（IMRT）。靶區(qū)勾畫：根據(jù)患者術(shù)前影像學(xué)資料，勾畫大體腫瘤體積（GTV），包括原發(fā)病灶、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移灶等影像學(xué)可見腫瘤;勾畫臨床靶區(qū)（CTV），包括GTV、亞臨床灶及可能浸潤的范圍;勾畫計(jì)劃靶區(qū)（PTV）， CTV外擴(kuò)0.5～1 cm，包括由于擺位、移動引起的誤差。劑量分隔與設(shè)計(jì)：選用6MV-X線，處方劑量50 Gy，2 Gy/（次·d），5次/周，療程5周。劑量限制要求：患側(cè)肺平均受量≤15 Gy，照射體積<30%;心臟平均受量<8 Gy，照射體積<15%。

1.4? 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

兩組均隨訪1年以上，統(tǒng)計(jì)腫瘤局部復(fù)發(fā)率（手術(shù)當(dāng)日至首次出現(xiàn)部分淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，LRR）、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（手術(shù)當(dāng)日至首次出現(xiàn)局部區(qū)域以外的部位復(fù)發(fā)，DM）、3年生存率（生存達(dá)3年以上患者比例）、5年生存率（生存達(dá)5年以上患者比例）、無病生存時(shí)間（手術(shù)當(dāng)日至局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移時(shí)間，DFS）、總生存時(shí)間（手術(shù)當(dāng)日至患者死亡或隨訪截止時(shí)間，OS），統(tǒng)計(jì)實(shí)驗(yàn)組放療相關(guān)并發(fā)癥。

1.5? 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，進(jìn)行 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，進(jìn)行χ2檢驗(yàn)， P <0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組隨訪15～68個(gè)月，平均隨訪（42.2±10.6）個(gè)月，對照組隨訪時(shí)間13～65個(gè)月，平均 隨訪（42.5±10.3）個(gè)月，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.852，P>0.05）。隨訪期間，實(shí)驗(yàn)組LRR、DM低于對照組，5年生存率高于對照組，見表1。實(shí)驗(yàn)組治療后DFS長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），OS與對照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。實(shí)驗(yàn)組放療期間，10例并發(fā)放射性皮炎，發(fā)生率29.41%，經(jīng)對癥處理后癥狀逐漸改善并消退，未影響放療進(jìn)程。

3? 討論

放療是利用放射線對腫瘤進(jìn)行局部治療的技術(shù)方法。傳統(tǒng)放療利用腫瘤組織相對于正常組織增殖快、周期短，對放射線的敏感治療疾病，療效與腫瘤及周圍組織對放射劑量的耐受性有關(guān)。新型立體定位放射治療則是使用窄束電離射線束，一次超大劑量精準(zhǔn)聚焦于腫瘤靶點(diǎn)，產(chǎn)生局部破壞，利用靶組織與周圍組織輻射劑量差或梯度達(dá)到治療[6]。放療適用于消化道、呼吸系統(tǒng)、泌尿生殖系統(tǒng)、乳腺、神經(jīng)系統(tǒng)、皮膚軟組織等惡性腫瘤，臨床應(yīng)用廣泛，有統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，超過60%的惡性腫瘤患者需要接受放射治療，其中約40%可以獲得有效緩解，是惡性腫瘤治療重要手段，在腫瘤治療中的作用和地位日益突出。特別是近年三維適形調(diào)強(qiáng)放療的使用，可以根據(jù)靶區(qū)和要害器官的具體解剖關(guān)系調(diào)節(jié)放射線強(qiáng)度，靶區(qū)劑量分布更均勻集中，周圍組織受輻射劑量減少，在保證療效的同時(shí)，大大降低了放療副反應(yīng)，收效更為理想[5]。

I～I(xiàn)I期乳腺癌根治術(shù)后，對于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，通常需要進(jìn)行輔助性放化療，此法可以有效殺滅手術(shù)殘留的癌細(xì)胞，避免造成乳腺癌復(fù)發(fā)或引起其他疾病，是改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后的重要手段。

對于T3期及N2期以上乳腺癌患者，術(shù)后行輔助放療已經(jīng)成為臨床共識，但對于T1～T2N1M0期乳腺癌改良根治術(shù)后是否必須接受放療，是現(xiàn)階段關(guān)于乳腺癌輔助放療指征最具爭議的話題。美國國立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）指南指出[6]，腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4枚及以上的乳腺癌，要求乳房全切后，輔助化療基礎(chǔ)上加用局部放療，轉(zhuǎn)移1～3枚者，強(qiáng)烈推薦對胸壁、鎖骨上下區(qū)、入內(nèi)淋巴結(jié)等高危部位進(jìn)行放療，但不強(qiáng)制。該次臨床研究結(jié)果證實(shí)，T1～T2N1M0期三陰型乳腺癌患者改良根治術(shù)后行輔助放療，腫瘤局部復(fù)發(fā)率（14.71%）與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率（14.71%）均低于對照組常規(guī)根治術(shù)后放療者（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[7]新輔助放療后T1～T2N1M0期三陰型乳腺癌患者腫瘤局部復(fù)發(fā)率（22.5%）與遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移率（13.0%）相當(dāng)。另患者無病生存時(shí)間（25.7±3.2）個(gè)月，明顯長于對照組（P<0.05），與文獻(xiàn)報(bào)道[8]患者新輔助放療無病生存時(shí)間（26.8±4.1）個(gè)月的結(jié)論相近，肯定了術(shù)后輔助放療改善T1～T2N1M0

綜上所述，期三陰型乳腺癌改良根治術(shù)后行輔助性放療效果確切，可有效減少腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移，延長無病生存時(shí)間，值得使用推廣。但患者放射性皮炎發(fā)生率較高，治療期間需加強(qiáng)對癥處理，避免影響治療進(jìn)程，以規(guī)范完成輔助放療，更好的促進(jìn)患者預(yù)后改善。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? 曾向偉，高東升，張?zhí)鞈c， 等.三陰型乳腺癌改良根治術(shù)后T1～T2N1M0行輔助性放療的療效分析[J].吉林醫(yī)學(xué)，2019，40（5）：1010-1011.

[2]? 孫廣毅，王淑蓮，唐玉， 等.第8版美國癌癥聯(lián)合委員會分期系統(tǒng)可以更加準(zhǔn)確地評估T1～2N1M0乳腺癌改良根治術(shù)后患者的預(yù)后[J].中華腫瘤雜志，2019，41（8）：615-623.

[3]? Kil W，Pham T，Hossain S.Use of Continuous Positive Airway Pressure （CPAP） for Left Breast/Chest Wall Cancer Radiotherapy with Internal Mammary （IM）， Supraclavicular （S/C） and Axillary （AX） Nodes[J].Medical Physics，2018，45（6）：E317.

[4]? 羅菊銳，陳星星，楊昭志， 等.早期乳腺癌保乳術(shù)后大分割放療Ⅱ期臨床研究-中期安全性及有效性分析[J].中國癌癥雜志，2018，28（10）：769-775.

[5]? 單蓉，朱婷，張敏， 等.根治術(shù)后行鎖骨上區(qū)放射治療在pT1-2N1M0乳腺癌患者中的應(yīng)用價(jià)值[J].中南大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2019，44（6）：664-671.

[6]? Harriet E Gee，Lauren Moses，Lauren Moses， et al.Contouring consensus guidelines in breast cancer radiotherapy： Comparison and systematic review of patterns of failure[J].Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology，2019，63（1）：102-115.

[7]? 董久興，趙佳，鄒慶華， 等.T1～2N0M0期乳腺癌改良根治術(shù)后胸壁復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析[J].腫瘤學(xué)雜志，2017，23（7）：643-645.

[8]? 唐夢秋，吳世凱，孫冰， 等.T1-2N1M0期乳腺癌新輔助化療后療效分析及放療選擇的探討[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2016，25（5）：472-476.

（收稿日期：2020-07-15）