陳磊 楊婧 胡麗慶 錢國清

孤立性肺結(jié)節(jié)（solitary pulmonary nodule，SPN）是一種影像學(xué)特征表現(xiàn)，病因有良惡之分，惡性SPN以肺腺癌多見，應(yīng)盡快確診并進行手術(shù)治療[1]；良性病變預(yù)后好，一般無需手術(shù)治療。良惡性SPN的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查結(jié)果具有一定重疊性，臨床難以確診，可能延誤惡性SPN患者的早期治療，也可能導(dǎo)致良性SPN患者的過度治療[2]。肺隱球菌病（pulmonary cryptococcosis，PC）是一種肺部真菌病，其影像學(xué)表現(xiàn)多樣，最常見為孤立結(jié)節(jié)、多發(fā)結(jié)節(jié)、團塊及肺炎實變型[3]，其中孤立結(jié)節(jié)型多見免疫正常患者，最易和早期肺癌相混淆[4]，易造成誤診、漏診?，F(xiàn)回顧性分析在本院被誤診為肺癌并接受手術(shù)治療的22例孤立結(jié)節(jié)型PC患者與39例周圍型肺癌患者的CT影像特征，以期提高對PC的早期影像識別，減少誤診誤治。

1 對象和方法

1.1 對象 收集2017年2月至2020年1月在本院被誤診為肺癌的22例孤立結(jié)節(jié)型PC患者（PC組）與39例周圍型肺癌（肺癌組）的CT影像特征資料。納入標準：CT上均表現(xiàn)為＜3 cm的肺內(nèi)孤立結(jié)節(jié)，可見分葉、毛刺、血管集束征或胸膜凹陷征等，均經(jīng)手術(shù)病理檢查確診。PC 組男 10 例，女 12 例；年齡 40～77（55.2±9.9）歲；體檢發(fā)現(xiàn)18例，因咳嗽、咳痰就診4例；長期吸煙2例；既往病史：高血壓1例，糖尿病2例，陳舊性肺結(jié)核2例，胸腺瘤術(shù)后1例，無基礎(chǔ)疾病16例。隱球菌莢膜多糖抗原檢測：術(shù)前1～14 d陰性5例，未檢測17例；結(jié)節(jié)大?。?.30±0.51）cm。肺癌組男16例，女23例；年齡44～84（61.9±9.7）歲；體檢發(fā)現(xiàn) 32 例，因咳嗽、咳痰就診7例；長期吸煙6例；既往病史：慢性支氣管炎3例，高血壓1例，糖尿病2例，痛風(fēng)1例，陳舊性肺結(jié)核2例，無基礎(chǔ)疾病30例；肺癌結(jié)節(jié)大小（1.54±0.65）cm。

1.2 方法 所有患者均使用SOMATOM CT掃描儀（德國西門子公司）行胸部CT檢查。CT靶掃描；設(shè)置肺窗（寬度1 200 Hu，水平-600 Hu）和縱隔窗（寬度400 Hu，水平40 Hu）。由兩位未知病理診斷結(jié)果的醫(yī)師（分別為呼吸科副主任醫(yī)師和胸外科主任醫(yī)師）對影像資料中的病變特征進行判讀，如分葉征、毛刺征、病變邊緣光整、支氣管充氣征、空泡征、空洞征、胸膜凹陷征、實性病變、混實性病變、暈征、血管束集征等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件。計量資料以±s表示；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗法或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者病灶分布部位比較 肺癌組病灶多位于右肺（69.23%）、上葉（76.92%）及遠離胸膜（53.85%），PC組多位于于右肺（54.55%）、上葉（68.18%）及胸膜下（54.55%）；兩組病灶分布部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P ＞0.05），見表 1。

2.2 兩組患者CT影像特征比較 PC組患者病變邊緣光整、實性病變、暈征的發(fā)生率均高于肺癌組，混實性病變、血管集束征的發(fā)生率均低于肺癌組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但兩組患者分葉征、毛刺征、支氣管充氣征、空泡征、空洞征、胸膜凹陷征的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。典型病例CT檢查結(jié)果見圖1。

3 討論

近年來，隨著對隱球菌的認知及臨床診治水平的提高，PC發(fā)病率呈上升趨勢，我國PC患者中，免疫功能正常者占50%～77%[5]。PC影像學(xué)表現(xiàn)復(fù)雜多樣，其中分葉征、毛刺征、空泡征等征象的孤立性PC，易被誤診為肺癌、轉(zhuǎn)移瘤或陳舊性肺結(jié)核，臨床診斷困難。

新型隱球菌易通過呼吸道吸入，CT影像特征以結(jié)節(jié)最為常見。盧蕾等[6]研究發(fā)現(xiàn)在非AIDS患者中PC以肺腫塊/結(jié)節(jié)型多見（57%），且以單發(fā)最多見（62%），PC易累及下葉、隨機分布于中上葉以及好發(fā)于胸膜下的多發(fā)結(jié)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，PC組以右肺（12例，54.55%）、上葉（15例，68.18%）和胸膜下（12例，54.55%）多見。然而，周圍型肺癌是一種生長于三級支氣管以下，呼吸性細支氣管以上的肺癌；于晶等[7]研究發(fā)現(xiàn)周圍型肺癌易在中上肺外帶長。本研究顯示，周圍型肺癌組以右肺（27例，69.23%）、上葉（30例，76.92%）、遠胸膜（21例，53.85%）多見，兩組病灶分布部位比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。因此，誤診為肺癌的孤立結(jié)節(jié)型PC與周圍型肺癌難以從發(fā)病部位上鑒別。

SPN根據(jù)密度可分為實性結(jié)節(jié)、混實性結(jié)節(jié)、磨玻璃結(jié)節(jié)[8]。本研究顯示，誤診為肺癌的孤立結(jié)節(jié)型PC組實性病變發(fā)生率高于肺癌組，而混實性病變發(fā)生率則低于肺癌組，這可能與新型隱球菌被巨噬細胞吞噬后形成炎性肉芽腫和纖維組織，而纖維組織具有收縮力，由于不均勻的收縮力，因此病變在CT影像上呈實性橢圓形或葉狀實性結(jié)節(jié)表現(xiàn)[9]。項楊威等[10]研究發(fā)現(xiàn)實性結(jié)節(jié)中良性的比例要明顯高于混實性結(jié)節(jié)。該研究結(jié)果為本研究提供了有力的證據(jù)。本研究還發(fā)現(xiàn)PC組邊緣光整病變誤診為肺癌的病例數(shù)明顯多于肺癌組，這與Dong等[11]的研究結(jié)果一致，進一步證明肺癌組以不規(guī)則形為主要表現(xiàn)。

表1 兩組患者病灶分布部位比較[例（%）]

表2 兩組患者CT影像特征比較[例（%）]

圖1 典型病例CT檢查所見（a：男，73歲。肺腺癌患者，左肺上葉尖后段可見一遠離胸膜的實性不規(guī)則結(jié)節(jié)，最大直徑0.8 cm，牽拉周圍血管；b：男，64歲。有吸煙史，術(shù)前CT報告炎癥可能，肺窗見肺氣腫，右肺上葉后段胸膜下可見直徑約1.5 cm，短毛刺實性結(jié)節(jié)，術(shù)后病理診斷為肺腺癌；c：男，51歲。肺隱球菌病患者，右肺上葉尖段胸膜下可見一最大直徑約1.2 cm病灶，呈邊緣光整的多角形，暈征改變，手術(shù)病理診斷為隱球菌性肉芽腫；d：男，65歲。肺隱球菌病患者，右肺上葉尖段緊貼胸膜處見直徑約2.2 cm病灶，可見空泡征、分葉征、暈征及混實性征象）

暈征是一種非特異性影像學(xué)征象，暈征病變病理特征表現(xiàn)為腫瘤或真菌感染后伴出血、血小板聚集、巨噬細胞及富含蛋白質(zhì)的炎性滲出液等形成[12-13]。本研究顯示PC組暈征發(fā)生率（59.09%）明顯高于肺癌（2.56%）。因此，筆者認為暈征可應(yīng)用于PC和肺癌的鑒別。另外，Harders等[14]研究發(fā)現(xiàn)惡性SPN血管集束征的發(fā)生率為54%，良性SPN血管集束征的發(fā)生率為31%，與本研究結(jié)果一致，也可作為兩種疾病的重要鑒別征象。

綜上所述，孤立結(jié)節(jié)型PC僅憑胸部CT檢查所見易誤診為肺癌或結(jié)核病，但病灶邊緣光滑、實性病變、混實性病變、血管束集征、暈征等影像學(xué)特征對鑒別診斷有一定的參考意義。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)加強術(shù)前CT病灶影像特征的判讀，以減少誤診誤治的發(fā)生。